El signo del halo invertido refiere a un rea de la opacificacin de vidrio esmerilado rodeada por un reborde completo o casi completo

de consolidacin en la tomografa computarizada (TC) de los pulmones. Este patrn inusual de la opacificacin pulmonar fue descrito inicialmente en pacientes con criptognica organizacin neumona (1, 2), y el trmino "invertidos halo" era acuado por Kim et al. En 2003 (2). Estudios posteriores han demostrado que el signo tambin se asocia con otras enfermedades pulmonares, incluyendo embolia pulmonar (3). Hemos observado el signo del halo invertido en 12 pacientes con embolismo pulmonar agudo e inferir que el signo se corresponde a infarto pulmonar basado en la constelacin de los resultados en los exmenes de TC inicial y subsiguientes. Estos hallazgos pueden ser de inters para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar de miocardio y se describen en el presente documento. Material y Mtodos El signo del halo invertido era una observacin incidental hecha en 12 pacientes con EP agudo durante la presentacin de informes de rutina de TC de trax junio de 2008 a septiembre de 2011. Los exmenes de CT Se recogieron de los 12 pacientes y despus se analizan retrospectivamente. El diagnstico de la embolia pulmonar fue hecha por la angio-TC en 11 casos, y en un paciente el diagnstico se hace de forma casual por una rutina con contraste computarizada del trax. Exploraciones posteriores de siete pacientes y el seguimiento de las radiografas de trax de los dos los pacientes tambin se examinaron retrospectivamente. El ms corto intervalo entre las exploraciones iniciales y ms tarde fue de 13 das, y el ms largo fue de 2 aos y 8 meses. Tres pacientes tenido dos o tres exploraciones de seguimiento que se obtuvieron entre los 13 das y 12 meses despus de la exploracin inicial. La Se obtuvieron radiografas de seguimiento en los dos pacientes a las 2 semanas y 3 meses, respectivamente. Todos los estudios se realizaron en 64-detector CT escneres (LightSpeed VCT, LightSpeed Descubrimiento CT750 HD, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE.UU.). En 11 pacientes, la pulmonares protocolo de embolia fue seguido, los pacientes recibieron una} bolo de 55 ml de contraste no inico (iohexol [Omnipaque 300 mg / ml], GE Healthcare Canad, Mississauga, Ontario, Canad), seguido por un enjuague de solucin salina 35 ml a travs de la venas antecubital a una velocidad de 4,5 ml / s. El retraso de la exploracin fue predeterminado por un bolo de prueba (20 ml) usando el pulmonar tronco como la regin de inters. En el 12 de los pacientes, 90 ml de contraste no inico se administra por va intravenosa a una velocidad de 2 ml / s, y el retraso de la exploracin fue de 65 aos. Los estudios de seguimiento incluidos CT angiografa pulmonar, con contraste Tomografa computarizada del trax y en algunos casos, con contraste Tomografa computarizada del abdomen, en el que los pacientes recibieron 85-100 ml de contraste no inico por va intravenosa a una velocidad de 2 ml / s. El retraso de la exploracin tambin estaba predeterminado por una prueba bolo utilizando el parnquima del hgado como la regin de inters. La angio-TAC pulmonar se obtuvieron con 1,25 mm de colimacin a intervalos de 0,9 mm a travs de la trax; los estudios estndar que se obtuvieron con 5 mm colimacin a intervalos de 4 mm y reconstruida en 1,25? 1,25 mm. Las exploraciones del abdomen se obtuvieron con 1.25? 1,25 mm de colimacin en intervalos de 0,9 mm de la base de los pulmones, por encima del diafragma, a la pelvis.

Los pacientes tenan entre 21 y 80 aos de edad con una media de 49 aos, siete (58%) eran mujeres. Seis pacientes tenan sin antecedentes mdicos significativos. Tres pacientes haban subyacente malignidad: adenocarcinoma metastsico de origen desconocido carcinoma primario invasivo vejiga urinaria clulas de transicin, y el carcinoma pulmonar metastsico. Un paciente, con esquizofrenia paranoide y la anemia de clulas falciformes, fue positivo para los anticuerpos anticardiolipina y tenan antecedentes de embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda (TVP). Un paciente haba desarrollado despus de un shock hipovolmico colecistectoma laparoscpica 30 das antes del Se realiz angio-TAC pulmonar, y otro paciente tena diabetes dependiente de la insulina. Seis pacientes tenan evidencia de TVP en el momento de sus exploraciones iniciales. La presentacin de sntomas se resumen en la Tabla 1. Resultados El signo del halo invertido se observ como una lesin nica en 10 pacientes; en dos pacientes, se encontraron dos lesiones. La incidencia de la seal en todos los pacientes con diagnstico pulmonar embolia durante el perodo de recoleccin no se determin. Todas las lesiones fueron pleural basado, y la mayora (10/14, 71%) que se muestra una forma de 3 dimensiones que se asemeja un elipsoide con su dimetro ms largo paralelo a un pleural superficie. En imgenes de cortes transversales, estas opacidades aparecieron oval o redondo dependiendo del plano de la imagen en relacin con sus dimetros largos (o corta) (Figs. 1, 2a, 3). Dos (2/14, 14%) lesiones tenan una configuracin piramidal con una amplia base pleural y el vrtice dirigido hacia el hilo. Estos aparecieron como triangular o en forma de cua reas de densidad de la planta central de vidrio bordeadas por consolidacin de imgenes de cortes transversales (Fig. 4). El restante dos lesiones involucrados una porcin significativa de la inferiores segmento de la lngula (fig. 2c) y casi la completa segmento anterior del lbulo inferior izquierdo, respectivamente. La promedio mayor dimensin de las opacidades fue de 3,9 cm (2.1 a 6.7 cm), que fue siempre a lo largo de un pleural o fissural superficie. Todas las lesiones subtendido uno o ms perifricos paquetes broncovasculares, y en 21% (3/14), la subtendido bronquios podra ser seguido a corta distancia dentro de la zonas de consolidacin y densidad en vidrio esmerilado formando aire broncogramas. Un trombombolo se identific en las arterias subtendido en 64% (9/14) de las lesiones (Fig. 4b), en los otros casos, los vasos podran no ser fiable evaluado. Las lesiones se localizan principalmente en los lbulos inferiores, que se producen con mayor frecuencia en el lbulo inferior derecho, y fueron asociado con tromboembolia aguda en la segmentaria y las arterias pulmonares subsegmentarios del correspondiente segmento en cada caso (Tabla 1). Excepto en un caso, en quien estuvo involucrado slo el lbulo inferior izquierdo, tromboembolia fueron mltiples, siendo descubierto en ms proximal arterias y en el pulmn opuesto. Todas las lesiones fueron asociada con embolia pulmonar subtotal (es decir, la obstruccin de las arterias segmentarias y subsegmentarias en oposicin a las arterias pulmonares lobares o principal). Las exploraciones sucesivas de siete pacientes (ocho lesiones) y las radiografas de seguimiento de los otros dos (tres lesiones) mostraron una disminucin en todas las 11 lesiones. Cinco de los ocho lesiones

seguidas de CT se haban convertido en base pleural cicatrices lineales entre 2 y 7 meses (Fig. 2e). Un seguimiento la exploracin de un paciente a los 2 aos y 8 meses tambin mostraron la formacin de una cicatriz lineal (Fig. 2b), y en otro paciente, una pequea esfera de actividad de la cicatrizacin estaba presente en 12 meses (Fig. 1d). En el caso restante, la lesin se haba convertido en una opacidad en forma de cua ms pequea en 4 meses sin un seguimiento posterior.

figura 1 Una mujer de 51 aos de edad con adenocarcinoma metastsico, la trombosis venosa profunda primario desconocido e incidentales embolia pulmonar bilateral. (a, b)

Transversal (a) y coronal (b) imgenes demuestran una zona en forma de elipsoide de 5,2-cm de la densidad de vidrio esmerilado rodeado por un borde de consolidacin (puntas de flecha) en el segmento anterior del lbulo inferior derecho, que se apoya en los fisurales (flechas blancas) costales y las superficies pleurales diafragmticos. Una segunda lesin est presente en la segmento lateral adyacente (flecha negro en (a)). Nota mltiples haces de broncovasculares subtendido en el margen medial de las lesiones. (c) Imagen transversal del pulmn inferior derecho de una exploracin abdominal obtenida a los 19 das muestra una ligera disminucin en las lesiones del lbulo inferior derecho y la sustitucin casi completa por suave la densidad del tejido. Hay retraccin y mejora de la pleura visceral engrosada (flecha recta) que linda con un pequeo derrame pleural tabicado (flecha curva). (d) imagen coronal del pulmn derecho de una exploracin de rutina del trax obtenido a los 12 meses muestra una pequea opacidad base pleural residual (punta de flecha) en la segmento anterior del lbulo inferior derecho correspondiente a la lesin anterior se describe en (a) y (b). Tenga en cuenta la retraccin asociada del pulmn adyacente y cisura mayor (flecha simple). (Las flechas dobles indican la cisura menor)

DISCUSIN

figura 2 (a, b) Una mujer de 47 aos de edad con diabetes insulino-dependiente, dificultad respiratoria aguda y embolia pulmonar bilateral. El angiograma pulmonar TC en el plano sagital (a) muestra un rea de 2,9 cm de encapsulado de la densidad de vidrio esmerilado (punta de flecha) en el ngulo costofrnico posterior del lbulo inferior izquierdo, que subtiende un haz broncovascular (flecha curva). Tenga en cuenta el entorno opacificacin en vidrio esmerilado compatible con hemorragia. Imagen transversal (b) del lbulo inferior izquierdo de una angio-TAC realizado a los 2 aos y 8 meses muestra la cicatriz lineal resultante (punta de flecha). (c, d, e) Un hombre de 67 aos de edad con carcinoma metastsico broncognico, pleurtico Dolor torcico izquierdo, y la embolia pulmonar unilateral. Imagen transversal (c) del pulmn izquierdo de un angiograma CT muestra opacificacin en vidrio esmerilado (punta de flecha) de una gran parte de la lngula inferior que est envuelto por una capa delgada de consolidacin y limita con la pared torcica, la cisura mayor (flecha ) y la grasa epipericardial (_). Imagen transversal (d) de la pulmn izquierdo de una exploracin de rutina del trax a los 15 das muestra una reduccin significativa en la opacificacin lingular (punta de flecha). En 7 meses, la cicatriz lineal (puntas de flecha) y el engrosamiento pleural y fissural (flecha curva) que se produjo se muestra en una imagen transversal (e) de una exploracin rutinaria del trax

Kim et al. (2) se observa el signo del halo invertido en seis de 31 pacientes con neumona organizada criptognica y concluyeron que la seal apareci a ser relativamente especfica para neumona organizada criptognica, ya que no encuentran un patrn similar en cualquiera de sus casos de control. Anterior radiolgica-patolgica correlacin (1) revel que la las zonas centrales de la densidad de vidrio esmerilado correspondan a alveolar inflamacin del tabique y restos celulares en los alvolos con poco tejido de granulacin, mientras que las reas perifricas de consolidacin correspondi a neumona organizada en el conductos alveolares y alvolos adyacentes. El signo del halo invertido ms tarde fue descrito en 15 pacientes con paracoccidioidomicosis (4). Surgical biopsias de los pulmones de tres pacientes infectados no mostraron evidencia de neumona organizada, la zona central de la se encontraron lesiones a contener un infiltrado inflamatorio dentro de los septos alveolares, y la periferia consista en una denso infiltrado celular dentro de los alvolos. La inversa signo del halo ya se ha observado en otras infecciones pulmonares (por ejemplo, la aspergilosis invasiva, histoplasmosis, criptococosis, Pneumocystis carinii neumona y tuberculosis), Granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, bronchioloalveolar carcinoma, y la embolia pulmonar. En un informe reciente, siete de 79 pacientes con el signo se encontr que tenan pulmonar embolia, la mayora haba ya sea neumona organizada (18/79) o paracoccidioidomicosis (14/79) (3). En el presente estudio, el signo fue reconocido en 12 pacientes con embolismo pulmonar agudo y probablecorresponda a un rea de infarto. La forma de la lesiones fue tpicamente elipsoide (10/14 o 71%) en lugar de tetradrica (2/14 o 14%). A partir de observaciones patolgicas, infartos pueden adoptar cualquier forma, a menudo es irregular o geogrfico (5-7). En su artculo de 1940 en el infarto pulmonar, Hampton y Castleman correlacionados hallazgos postmortem y los cambios en antemortem y postmortem radiografas y seal que ninguno de los infartos eran piramidal en forma o verdaderamente triangular (5). En un ms reciente patolgica estudio de 23 piezas quirrgicas de infartos pulmonares, slo seis (26%) eran triangular o en forma de cua (7). Por otra parte, un estudio correlativo radiolgica-patolgica de las muestras de pulmn post mortem utilizando CT encontr que perifrico opacidades en forma de cua que no eran especficos para el infarto (8).

Hampton y Castleman observaron que los infartos, en especial los relacionados con los ngulos costofrnicos, produjo opacidades con forma de joroba caracterstica convexidad dirigida hacia el corazn en las radiografas de la pecho (5). En seis de los pacientes, las lesiones estaban enclavadas en los ngulos costofrnicos de los lbulos inferiores y tambin se muestran un margen redondeado hacia el centro de la corona y CT imgenes sagital (Fig. 3, ver tambin las figuras 1b y 2a.). Aire broncogramas se observaron en tres (21%) de la 14 lesiones, una frecuencia ms alta que se inform anteriormente (4/50) (10). En cada caso, uno o ms broncovascular subtendido paquetes se observaron en el margen medial de las opacidades (signo vascular o vaso; (8-10)), y en al menos 64% de la lesiones, un trombombolo estaba presente en un pulmonar subtendido arteria. Trombombolos tambin fueron encontrados en otro arterias pulmonares del segmento correspondiente, incluyendo las arterias segmentarias. En dos estudios de TC sobre infartos pulmonares, pequeas radiotransparentes dentro se observaron zonas perifricas de la consolidacin en el 58% y el 46% de los casos, respectivamente (9, 10), y tuvo una especificidad del 98% y una sensibilidad de 46% para el infarto (10). histolgicamente, los radiotransparentes representados pulmn viable entre secundaria necrtico lbulos pulmonares (n = 12) (9) o slo coagulativa necrosis y la inflamacin (n = 1) (10). La relativa reas ms grandes de la densidad de vidrio esmerilado en el centro observaron nuestros casos probablemente reflejan un proceso similar de coagulativa necrosis lobular y preservacin (6) en un thromboembolized zona que an contena aire. Infartos pulmonares curan por la organizacin. La granulacin tejido comienza en la periferia y progresa centrpeta encapsular el rea infartada (5, 7). Dependiendo de la tamao del infarto, este proceso puede durar de semanas a meses como resultado el desplazamiento gradual del aire y r0eemplazo del tejido hemorrgico y necrtico con tejido conectivo fibroso. Como sigue la curacin, los infartos vuelto ms pequeo, solidificar y, finalmente, formar cicatrices lineales (5). En los siete pacientes con seguimiento exploraciones, la contraccin se puso de manifiesto por 13 das (el intervalo ms corto entre el primera y segunda exploraciones), y el aire residual estaba presente en todos los cuatro lesiones que fueron fotografiadas dentro de los 25 das siguientes a la primera escanear. Una cicatriz lineal pleural basado delgada se observ que temprano como 2 meses, y la mayora de las lesiones tenan convertido en cicatrices lineales por 7 meses. Parece muy probable a continuacin, que la consolidacin perifrica en nuestros casos correspondi de la granulacin y tejido fibroso. Un componente de la inflamacin tambin puede haber estado presente en la los mrgenes de las lesiones como se ha descrito previamente en algunos quirrgica especmenes (7). Tromboembolismo pulmonar no da comnmente en el infarto, la incidencia de infarto en sujetos de autopsia con rangos de embolia pulmonar de 10% a 30% (6, 11). Es cree que la circulacin bronquial garantas y reversin de flujo a travs de las venas pulmonares y bronquiales prevenir de miocardio despus de la embolia pulmonar en el pulmn normal (6). Por otra parte, la hipertensin arterial y venosa pulmonar hipotensin arterial sistmica favorece el desarrollo de de miocardio (5, 6), y los tumores malignos y de hipercoagulabilidad estados pueden haber otros factores contribuyentes (11).

Siete (58%) de los pacientes no tenan ninguna condicin predisponentes conocidos en el momento de los anlisis iniciales (que no implica necesariamente que no exista). En conclusin, por lo tanto, el reconocimiento de la invierte signo del halo en el contexto de la embolia pulmonar aguda podra levantar sospechas de infarto pulmonar y la fuerza tambin tienen importantes implicaciones clnicas en las personas sin factores de riesgo conocidos para el infarto.

figura 3 (a) Un hombre de 75 aos de edad, sin antecedentes mdicos significativos, sncope, y el embolismo pulmonar bilateral. Imagen sagital del hemitrax derecho de un CT angiograma muestra una lesin encapsulada de 3,5 cm con lucencia centro ocupa el ngulo costofrnico posterior del lbulo inferior derecho. Observe la parte superior superficie convexa (flecha curva) y los mrgenes abultados (puntas de flecha) esbozado sobre un derrame pleural. (b, c) Una mujer de 30 aos de edad con anemia de clulas falciformes, aguda dolor en el pecho, y la embolia pulmonar bilateral. Imagen coronal del hemitrax derecho de una angio-TAC muestra una lesin encapsulada de 2,2 cm con un redondo borde superior (flecha en (b)), ubicado en el ngulo costofrnico lateral del lbulo inferior derecho. La misma zona de la opacificacin en una radiografa frontal obtuvo el mismo da tiene un margen convexa similar (flecha en (c)) dirigida centralmente (joroba de Hampton)

figura 4 Un hombre de 29 aos de edad, sin antecedentes mdicos significativos, la trombosis venosa profunda aguda y embolia pulmonar bilateral. (a) Imagen transversal del derecho lbulo superior de una angio-TAC muestra una opacidad de 5,5 cm triangular de la densidad en vidrio deslustrado y consolidacin perifrica en el segmento anterior. La consolidacin es ms gruesa a lo largo de las superficies pleurales (flechas curvas). (b) En un formato transversal oblicua, la arteria segmentaria anterior y el suministro de la rama arterial rea opacificado tanto contener trombombolos que estn separados por una pequea cantidad de contraste (flecha). (c) Detalle de una radiografa frontal de la parte superior del pulmn derecho obtenido a los 3 meses muestra una pequea opacidad lineal (flecha) muy probable que corresponde a una cicatriz residual en el segmento anterior del lbulo superior derecho