Penentuan Mati dan Eutanasia

Ferryal Basbeth

SISTEMATIKA
PANDANGAN MEDIKOLEGAL TENTANG MATI PANDANGAN MEDIKOLEGAL TENTANG EUTHANASIA AKTIF DAN PASIF PANDANGAN MEDIKOLEGAL TENTANG WITHDRAWING DAN WITHHOLDING

PANDANGAN MEDIKOLEGAL TENTANG MATI

Pengertian Kriteria Uji Penentuan

KEMATIAN
BUKAN SATU TITIK, TETAPI SUATU PROSES MELALUI TAHAPAN:
MATI KLINIS
DAPAT DIRESUSITASI

MATI OTAK
TAHAP: SEREBRAL, SEREBELUM, BATANG OTAK

MATI BIOLOGIS MATI SELULER

HUKUM UMUMNYA MENGIKUTI PENDAPAT KEDOKTERAN

MATI KLINIS
HENTI NAFAS + JANTUNG-SIRKULASI DENGAN BERHENTINYA AKTIVITAS OTAK, TETAPI TIDAK IREVERSIBEL PADA KEMATIAN KLINIS DAPAT DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU, DAN DAPAT DIIKUTI DENGAN PEMULIHAN SEMUA FUNGSI

SOENATRIO, 2004

MATI SEREBRAL DAN MATI OTAK

MATI SEREBRAL = KERUSAKAN IREVERSIBEL SEREBRUM, TERUTAMA NEOKORTEKS
EEG TENANG

MATI OTAK = MATI SEREBRAL + NEKROSIS SISA BAGIAN OTAK LAIN, TERMASUK SEREBELUM, OTAK TENGAH DAN BATANG OTAK
SEMUA REFLEKS SARAF OTAK NEGATIF USAHA NAFAS SPONTAN NEGATIF
SOENATRIO, 2004

MATI SOSIAL
STATUS VEGETATIF YG MENETAP (persistent vegetative state), SINDROMA APALIKA KERUSAKAN OTAK BERAT IREVERSIBEL TETAP TIDAK SADAR DAN TIDAK RESPONSIF, TETAPI EEG AKTIF DAN BEBERAPA REFLEKS POSITIF MUNGKIN TERDAPAT DAUR SADARTIDUR
SOENATRIO, 2004

MATI BIOLOGIS
JARINGAN DAN SELULER

SELALU MENGIKUTI MATI KLINIS BILA TIDAK ADA RESUSITASI JANTUNG PARU KEMATIAN JARINGAN BERBEDA PADA BERBAGAI ORGAN, DENGAN URUTAN :
OTAK JANTUNG GINJAL PARU HATI
SOENATRIO, 2004

MASALAH ETIK & HUKUM KEMATIAN

KAPANKAH SESEORANG DAPAT DINYATAKAN MENINGGAL APAKAH KRITERIANYA BAGAIMANAKAH PROSEDUR / UJI PENENTUANNYA?
KEGAGALAN MENENTUKAN WAKTU KEMATIAN, TINDAKAN MEDIK DAPAT BERSIFAT MEMBUNUH ATAU SIA-SIA

P.P. No 18 TAHUN 1981

meninggal dunia adalah keadaan insani yang diyakini oleh ahli kedokteran yang berwenang bahwa fungsi otak, pernafasan dan atau denyut jantung seseorang telah berhenti
BAGAIMANA BILA PASIEN DALAM DUKUNGAN PERALATAN PENUNJANG KEHIDUPAN ?

PANDANGAN ETIK / PROFESI KEDOKTERAN INDONESIA

SESEORANG DINYATAKAN MATI APABILA:
FUNGSI SPONTAN PERNAFASAN DAN JANTUNG TELAH BERHENTI SECARA PASTI (IRREVERSIBLE), ATAU TERBUKTI TELAH TERJADI KEMATIAN BATANG OTAK
SK IDI No 336/PB/A.4/88

KRITERIA MATI
BERHENTINYA SISTEM PERNAFASAN DAN KARDIOVASKULER YG IRREVERSIBLE
BUKTI HENTI NAFAS SELAMA MIN 20 MENIT BUKTI HENTI JANTUNG DAN SIRKULASI
PERLUKAH BUKTI IRREVERSIBILITAS DENGAN MELAKUKAN CPR ?

MATINYA BATANG OTAK

PADA KASUS PEMBUKTIAN CARA PERTAMA TIDAK DAPAT DILAKUKAN BUKTI FUNGSI BATANG OTAK

DIAGNOSIS M.B.O.
PRASYARAT:
PASIEN KOMA DENGAN VENTILATOR DIAGNOSIS + KERUSAKAN STRUKTURAL OTAK YANG MENYEBABKAN KOMA EKSKLUSI:
Ec OBAT-OBATAN HIPOTERMIA GGN METABOLIK

TES: REFLEKS BATANG OTAK NEGATIF SOENATRIO, 2004

TES BATANG OTAK

TAK BOLEH ADA: POSTUR ABNORMAL (DESEREBRASI , DEKORTIKASI), TIDAK ADA REFLEKS OKULO-SEFAL ATAU KEJANG TES REFLEKS BATANG OTAK
TAK ADA RESPONS CAHAYA TAK ADA REFLEKS KORNEA TAK ADA REFLEKS VESTIBULO-OKULER TAK ADA RESPONS MOTOR DALAM DISTRIBUSI SARAF KRANIAL THD RANGSANG ADEKUAT PADA AREA SOMATIK TAK ADA REFLEKS MUNTAH, REFLEKS BATUK
SOENATRIO, 2004

TES BATANG OTAK

TES HENTI NAFAS:
PREOKSIGENISASI DENGAN 100% O2 SELAMA 10 MENIT BERI 5% CO2 DALAM 95% O2 SELAMA 5 MENIT BERIKUTNYA UNTUK MENJAMIN PaCO2 AWAL: 53 kPa (40 Torr) LEPASKAN PASIEN DARI VENTILATOR. INSUFLASIKAN TRAKEA DENGAN 100% O2: 6L/MENIT MELALUI KATETER INTRATRAKEAL LEWAT KARINA LEPAS DARI VENTILATOR SELAMA 10 MENIT PERIKSA PaCO2 AKHIR

PANDANGAN PROFESI SAAT INI ?

MASIHKAH KITA MENYEPAKATI DEFINISI MATI BATANG OTAK DAN MENGANUTNYA SEBAGAI SAAT KEMATIAN YANG TEPAT (setelah memperoleh pengalaman selama ini)?
PENGERTIAN ? TATA CARA PENGUJIAN ? PENOLAKAN PROFESI ? PENOLAKAN MASYARAKAT ?

EUTHANASIA
SENGAJA MELAKUKAN TINDAKAN YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN UNTUK MENGHENTIKAN PENDERITAAN

Definition/s (are the part / mean of the debate!)

euthanasia (from Greek - good death): killing (terminating the
assisted suicide providing means and/or the help to a person, who want to terminate his/her life -----------------------------------------------------------------------------------------------

life) of a person (or an animal) in a presumably painless or minimally painful way

euthanasia by means [e.g. insulin in a diabetic] active aggressive using lethal dose of medicaments, or lethal substance/s, or force to kill non-aggressive withdrawing life support passive withholding common treatments/giving a medication to relieve pain, knowing that it may also result in death

euthanasia by consent voluntary with the persons direct consent non-voluntary without the persons direct consent (e.g. someone not legally competent, or unable to make the decision), decision made by a proxy involuntary against someones will
--------------------------------------------------------------------------------------

terminal sedation letting die, futile treatments,

18

JENIS EUTHANASIA
AKTIF SUKARELA AKTIF TIDAK SUKARELA PASIF SUKARELA PASIF TIDAK SUKARELA

SELAIN ITU :
PHYSICIAN-ASSISTED SUICIDE

EUTHANASIA AKTIF vs PASIF

AKTIF BERARTI SENGAJA MELAKUKAN TINDAKAN POSITIF UNTUK MENGHENTIKAN KEHIDUPAN PASIF BERARTI TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN POSITIF UNTUK MENGHENTIKAN KEHIDUPAN, SEDANGKAN KEMATIAN TERJADI KARENA PENYAKITNYA / ALAMIAH
WITHHOLDING AND WITHDRAWING LIFE-SUPPORT

VOLUNTER vs INVOLUNTER
VOLUNTER BERARTI PASIEN DENGAN BEBAS MEMBERIKAN PERSETUJUAN ATAU MEMINTANYA INVOLUNTER BERARTI TIDAK SECARA BEBAS MEMBERIKAN PERSETUJUAN, ATAU TIDAK DAPAT MEMBERIKAN PERSETUJUAN TAPI DIDUGA MENYETUJUINYA

WMA, 1987
EUTHANASIA, THAT IS THE ACT OF DELIBERATELY ENDING THE LIFE OF A PATIENT, EVEN AT THE PATIENTS OWN REQUEST OR AT THE REQUEST OF CLOSE RELATIVES IS UNETHICAL. It does not prevent the physician from respecting the desire of a patient to allow the natural process of death in the terminal phase of sickness
WITHHOLDING AND WITHDRAWING LIFE-SUPPORT

EUTHANASIA DI BELANDA
VOLUNTARY AND CAREFULLY REQUEST THE SUFFERING WAS UNBEARABLE, NO PROSPECT OF IMPROVEMENT INFORMED ABOUT SITUATION & PROSPECT NO ALTERNATIVE CONSULT AN INDEPENDENT PHYSICIAN DUE MEDICAL CARE DOCUMENTED AND REPORTED
EUTHANASIA IS STILL A CRIMINAL OFFENCE, BUT EXEMPT DOCTORS FROM LIABILITY IF DUE CARE CRITERIA FORMULATED IN THE ACT

ISU ETIK PENTING:

KEADAAN PENYAKIT & PENDERITAANNYA
INCURABLE, NO HOPE OF RELIEF SEVERE SUFFERING

VOLUNTER
KOMPETENSI PASIEN DAN WELL-INFORMED ADVANCE DIRECTIVE PERNYATAAN SERIUS, BERULANG

AKTIF ? PASIF ?
TINDAKAN POSITIF HENTIKAN KEHIDUPAN ? PENGHENTIAN TINDAKAN / TERAPI:

ORDINARY / EXTRAORDINARY TREATMENT ? CURE OR CARE

PASAL 344 KUHP

BARANGSIAPA MERAMPAS NYAWA ORANG LAIN ATAS PERMINTAAN ORANG ITU SENDIRI YANG JELAS DINYATAKAN DENGAN KESUNGGUHAN HATI, DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING LAMA DUABELAS TAHUN

PHYSICIAN ASSISTED SUICIDE

LIKE EUTHANASIA, IS UNETHICAL AND MUST BE CONDEMNED BY THE MEDICAL PROFESSION HOWEVER, THE RIGHT TO DECLINE MEDICAL TREATMENT IS A BASIC RIGHT OF THE PATIENT AND THE PHYSICIAN DOES NOT ACT UNETHICALLY EVEN IF RESPECTING SUCH A WISH RESULTS IN THE DEATH OF THE PATIENT. WMA, MARBELLA, SEPT 1992

AL QURAN
Dan janganlah membunuh jiwa yang diharamkan Allah melainkan dengan suatu (alasan) yang benar (QS Al Isra, 17:33) Janganlah membunuh dirimu sendiri, karena sesungguhnya Allah Maha Penyayang kepadamu (QS Al-Nisa, 4:29) Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan kemampuannya (QS Al-Baqarah, 2:286)

ISLAMIC CODE OF MEDICAL ETHICS (Kuwait, 1981)

Mercy killing, like suicide, finds no support except in the atheistic way of thinking that believes that our life on this earth is followed by void. The claim of killing for painful hopeless illness is also refuted, for there is no human pain that cannot be largely conquered by medication or by suitable neurosurgery.

BAGAIMANA DENGAN EUTHANASIA PASIF?

WITHHOLDING AND WITHDRAWING LIFE-SUPPORT TREATMENT

LIFE SUPPORT
Life-sustaining treatment is any treatment that serves to prolong life without reversing the underlying medical condition. Life-sustaining treatment may include, but is not limited to, mechanical ventilation, renal dialysis, chemotherapy, antibiotics, and artificial nutrition and hydration. TIDAK ADA PERBEDAAN ETIK ANTARA WITHDRAWING DENGAN WITHHOLDING
AMA POLICY, 1994

Ordinary vs Extraordinary ?
Menghentikan semua tindakan medis yang extraordinary tanpa menghentikan tindakan yang ordinary masih dianggap sebagai tindakan yang pasif Tindakan yang extraordinary adalah semua tindakan medis, bedah atau obatobatan yang tidak dapat diperoleh /dilakukan tanpa biaya berlebih, susah payah atau ketidaknyamanan, atau yang apabila dilakukan tidak menawarkan harapan perbaikan keadaan yang wajar

PANDANGAN ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

PADA PASIEN BELUM MENINGGAL, NAMUN TINDAKAN TERAPEUTIK ATAU PALIATIF TIDAK ADA GUNANYA LAGI, SEHINGGA BERTENTANGAN DENGAN ILMU KEDOKTERAN, MAKA TINDAKANTINDAKAN TERSEBUT DAPAT DIHENTIKAN. PENGHENTIAN INI SEBAIKNYA DIKONSULTASIKAN DENGAN MINIMAL SATU DOKTER LAIN.
FATWA IDI NO 231/PB/.4/07, 1990

PANDANGAN PEMUKA ETIKA KEDOKTERAN ISLAM

there are no grounds for the justifiable killing of a terminally ill person, whether through voluntary active-euthanasia or physician assisted suicide in Islam.
Dr. Abdulaziz Sachedina, University of Virginia, tanpa tahun

 Islamic law does not forbid withdrawal of the futile and disproportional treatment on the basis of the consent of the immediate family members who act upon the professional advice of the physician in charge of the case.
Dr. Abdulaziz Sachedina, University of Virginia, tanpa tahun

 Kaidah hukum Islam la dharar wa la dhirar membenarkan pembiaran kematian secara alamiah. Walaupun petugas medis wajib menyediakan pelayanan medis sepanjang waktu, tetapi tindakan medis dapat dihentikan jika menurut pendapatnya tipis atau nihil harapan bagi pasien untuk sembuh
Organization of the Islamic Conferences Islamic Fiqh Academy: Resolutions and Recommendations (1406-1409H / 1985-1989 M)

Islamic Medical Association

When the treatment becomes futile, it ceases to be mandatory The basic human rights of hydration, nutrition, nursing, pain relief cannot be withheld.
Bagaimana dengan Artificial Nutrition and Hydration ?

MORAL DILEMMA
OTONOMI vs BENEFICENCE / NONMALEFICENCE
HAK UNTUK TIDAK DIRESUSITASI HAK MEMILIH TERAPI MINIMAL HAK UNTUK MATI BERMARTABAT

BENEFICENCE vs NONMALEFICENCE
DOSIS PENGHILANG NYERI DAPAT MENEKAN PUSAT NAFAS WITHHOLD & WITHDRAW KARENA ALASAN FINANSIAL (RIGHT TO DIE OR

LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN KEPUTUSAN

KRITERIA KASUS

8-STEP PROTOCOL
BE FAMILIAR WITH POLICIES AND STATUTES APPROPRIATE SETTING FOR DISCUSSION ASK PATIENT AND FAMILY WHAT THEY UNDERSTAND DISCUSS GENERAL GOALS OF CARE ESTABLISH CONTEXT FOR THE DISCUSSION
http://endlink.lurie.northwestern.edu

 DISCUSS SPECIFIC TREATMENT PREFERENCES RESPOND TO EMOTIONS ESTABLISH AND IMPLEMENT THE PLAN

KESIMPULAN
Pada umumnya tidak dapat dibenarkan dilakukannya tindakan euthanasia aktif. Euthanasia pasif hanya dapat dilakukan dengan mempertimbangkan masakmasak tentang keadaan penyakit pasien (diagnosis, prognosis dan faktor-faktor lain yang terkait), keinginan pasien, sifat tindakan medis yang sedang dilakukan, dan pertimbangan etik-sosial-hukum.

SEKIAN
MARI DISKUSIKAN DALAM LOKAKARYA TERIMA KASIH

Latar Belakang
Penentuan saat mati masih serta penghentian/penundaan bantuan hidup merupakan masalah yang dihadapi dokter
Bagaimana menyatakan mati klasik mati batang otak msh belum difahami Bagaimana sikap kita menghadapi pasien yang sudah tidak ada harapan pulih kembali yang sedang menunggu ajalnya

Th 1985 : Lokakarya IDI dan PKDGI ( Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Indonesia) tentang mati. Peserta : Perhimpunan profesi klinis IDI, Ahli Hukum, Sosial, Pemuka Agama. MBO pasien dinyatakan mati.

 Th 1986 : Lokakarya tentang pengakhiran resusitasi jangka panjang. Peserta sama. Hasil : diperbolehkannya menghentikan bantuan hidup luar biasa pada pasien ICU yang sedang menunggu ajal. Dahulu disebut eutanasia pasif, sekarang with-drawing/witholding life supports (penghentian/penundaan bantuan hidup) Th 1986 : dibentuk tim legilasi medis yang diantaranya menetapkan definisi mati dan pengakhiran bantuan hidup di ICU Th 1987 : Hasil kedua lokakarya tsb diterima/disahkan oleh muktamar IDI di Medan Th 1988 : ditetapkan Fatwa IDI tentang mati dan pengakhiran resusitasi jangka panjang Th 1990 : dilakukan revisi fatwa IDI tentang mati dan pengakhiran resusitasi jangka panjang serta penjelasannya Th 2005 : Depkes mengadakan lokakarya penyusunan petunjuk pelaksanaan penentuan mati, penghentian resusitasi darurat serta penghentian/penundaan bantuan hidup.

Permasalahan
Hasil pengamatan di lapangan menunjukan bahwa fatwa IDI th 1988 tentang batasan mati dan eutanasia pasif tidak terisolasikan dengan baik dan topik tersebut juga tidak diajarkan dalam kurikulum S1 kedokteran meupun program pendidikan spesialis Para dokter spesialis anestesiologi tidak memperhatikan kode etik dokter spesialis anestesiologi yang melarang memperpanjang kehidupan pada orang yang akan meninggal dunia

Contoh Permasalahan
Sudah mulai ada permintaan eutanasia aktif, sehubungan dengan hal tsb perlu ditegaskan bagaimana posisi dan sikap kita terhadap eutanasia aktif ini. RJP pada anak dengan henti jantung dilakukan selama empat jam. RJP ini dihentikan setelah ada ijin dari orang tua pasien. Siapakah yang berwenang untuk menghentikan resusitasi ini? Diagnosis MBO ditegakkan dg cara yg tidak benar (lgs memeriksa refleks batang otak, tdk melewati langkahlangkah sebelumnya), sehingga pasien yang dinyatakan MBO ternyata tetap hidup

 Setelah dinyatakan MBO ventilator tetap dipasang dengan 02 20 % dan diberi terapi minimal Setelah ditegakkan diagnosis MBO, doketr yang merawat menyatakan ventilator belum bisa dilepas karena belum ada ijin dari famili pasien. Selama MBO belum dianggap mati, maka transplantasi organ tidak mungkin dapat dilaksanakan dengan baik.

 Kekurangan komunikasi atau informasi sering menimbulkan kesalahpahaman, seperti pemakaian istilah mencabut pipa ventilator, menghentikan bantuan hidup dan sebagainya bahwa sewaktu melepas ventilator, dokter tidak menghentikan terapi dan membiarkan seseorang meninggal, tetapi sekedar menghentikan upaya yang sia-sia terhadap seseorang yang telah meninggal

Pernyataan MBO
Apaah refleks batang otak negatif ? henti nafas menetap (sewaktu dilepas dari ventilator ?) Bila ya, pasien dapat dinyatakan mati, kendatipun jantung masih berdenyut. Setelah pasien dinyatakan mati, ventilator memberi ventilasi kepada sesosok mayat. Maka dari itu ventilator harus segera dihentikan. Bila pasien merupakan donor organ, ventilator dan segala terapi diteruskan sampai organ yang dibutuhkan diambil.

 Dianjurkan agar tes dilakukan oleh 2 orang dokter yang berpengalaman dalam soal ini. Dalam praktek mereka ini biasanya spesialis anestesiologi, neurologi, bedah saraf atau dokter intensivis, tetapi tentunya hal ini tidak esensial. Jika ada kaitannya dengan kepentingan transplantasi organ, yang berwenang menentukan kematian adalah 2 orang dokter yang tidak terikat dengan tindakan transplantasi tersebut. Setelah dilakukan tes dan tes ulang, dan dipastikan MBO, maka hendaknya pasien dinyatakan mati, keluarga diberitahu, dan Sertifikat kematian dapat kemudian dikeluarkan