Fundacin Horeb IPS

Dr. Juan Jos Vergara Serpa

Fonoaudilogo U. Sucre

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA CLNICA

POBLACIN PEDITRICA
N de HC: ________________
EPS/ARS: ________________
FV: ____/____/_______

DATOS GENERALES DEL NIO:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________ Sexo: _______ RH: _______
Nivel educativo: ________________ Domicilio de la familia: _____________________Telfono: ______________
Informante: ________________________________________ Parentesco: __________________________________
Remitido por: ________________________________________________ Fecha: ____________________________
Motivo de consulta y de remisin: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dx. de remisin: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:
Planificacin: ___________ Mtodo de planificacin: _____________________ Aceptacin del embarazo: ________
Control del embarazo: ___________ Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: _______________
Edad gestacional: _____________ Hbitos maternos durante la gestacin: ___________________________________
Ingesta de medicamentos: ________ Cuales: __________________________________________________________
Antecedentes toxicolgicos: _______ Cuales: __________________________________________________________
Estado emocional de la madre durante la gestacin: _____________________________________________________
Evolucin del embarazo: ______________ Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa, generares,
numero de fetos, Sx. RH, accidentes, patolgicos, virus, etc.): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sufrimiento fetal: ________ Presentacin del neonato: _____________ Coloracin: ______________ Peso: ________
Talla: __________ Apgar: ______________
incubado: _________ Tiempo de incubado: ___________
Circunferencia craneana: _______ Hospitalizacin: _______ Porque motivo: ___________________________
Ciruga neonatal: _______ Cual: _________________ Egreso: diagnstico: _____________________________
Fecha de egreso: __________ Peso de egreso: __________ BCG (Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis): _________
Tipo de parto: ____________ TdeP: _______________ Lactancia materna y eventuales problemas: ______________
_______________________________________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento ceflico: __________ Rolo: __________
Se sent: ________ Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______ Marcha libre: ________
Carrera: ______ Salta: ______ Llanto: ______ Succin: ______ Masticacin: ________ Deglucin: ________
Apetito: __________ Comenz a comer solo con cuchara: ________ Dientes: __________ Sialorrea: ________
Sonrisa social: _______ Reaccin a la voz: ________ Bsqueda de objetos: _________ Balbuceo: _________
Imitacin de gestos: ______ Monoslabos: ______ Bislabos: ______ Conocimiento de su nombre: _______
Comprensin de una prohibicin: _________ Obediencia de orden: __________ Nombrar objetos: ________
Utilizacin de pronombres: __________ Frases sencillas con verbos: _________ Ecolalias: ________ Otros: _______
Desarrollo neurofisiolgico: Control de esfnteres: Urinario: __________ Anal: __________ Avisa: ___________
Tipo de sueo: ___________ Horas habituales de sueo: _______ Onicofagia: ___________ Temores: _________
Timidez: ________________ Agresividad: _______________ Es tranquilo o muy tranquilo: _______________
Quejas frecuentes de la escuela (cuales): ______________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre y apellido del padre: ______________________________________________________ Edad: ___________
Actividad actual y su horario: ______________________________________________________________________
Por el desarrollo integral del ser humano, 2012

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Dr. Juan Jos Vergara Serpa

Fonoaudilogo U. Sucre

Escolaridad: __________________ Relacin con el paciente: _____________________________________________

Antecedentes patolgicos: _________________________________________________________________________
Antecedentes mrbidos familiares: __________________________________________________________________
Telfono y direccin: _____________________________________________________________________________
Contextura (Peso y talla): __________________________________________________________________________
Nombre y apellido de la madre: ______________________________________________________ Edad: _________
Actividad actual y su horario: ______________________________________________________________________
Escolaridad: __________ Relacin con el paciente: _____________________________________________
Antecedentes patolgicos: _________________________________________________________________________
Antecedentes mrbidos familiares: __________________________________________________________________
Telfono y direccin: _____________________________________________________________________________
Contextura (Peso y talla): __________________________________________________________________________
Tipo de vnculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros): __________________________________
Nmero de hijos: _____ lugar que ocupa el paciente en la familia: _____ relacin con la familia: _________________
Datos socioeconmicos: Estrato: __________ Quien trabaja: ____________ Nmero de integrantes en la familia: ___
Zona (rural/urbana): _________ Condiciones de la vivienda: ________________ Salud en la familia: _____________
Condiciones econmicas: _______________________ Ingresos mensuales: _________________________________
ALIMENTACIN:
Alimentacin recibida durante los primeros meses de vida: _______________________________________________
Duracin de la lactancia materna: _________________ Causas de eventuales fracasos: _________________________
Suplemento vitamnico y de fierro: __________________________________________________________________
Alimentacin actual (detallar horarios y porciones de alimentos): __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MRBIDOS E INMUNIZACIONES:
Cuadro de vacunacin: _________________ Cuales faltan: _______________________________________________
Crisis convulsiva (caractersticas y tiempo): ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Enfermedades virales: _______________________ Eruptivas: ________________ Respiratorias: ________________
rganos de los sentidos: _____________________ Genitourinarias: ________________________________________
Gastrointestinales: __________________________ A.Qx: __________________ A. alrgicos: __________________
A. farmacolgicos: __________________________ A. traumticos y accidentes: _____________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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IDx. (cdigo del IDx.): ____________________________________________________________________________
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SOLICITUD: __________________________________________________________________________________
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Firma y sello del Fonoaudilogo
Por el desarrollo integral del ser humano, 2012