LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan : Ny. Usan Santi : 15 tahun : Kadungora : SMP : Pelajar

Kiriman dari : Datang sendiri MRS RM II. : ! A"ril ! 1#$ "ukul : 15%%&%&

ANAMNESIS Keluhan utama : 'aid # minggu Anamnesis khusus : ( PoA mengeluh mengalami haid yang )erke"anjangan selama # minggu. 'aid )anyak sam"ai mem)asahi ! "em)alut dalam 1 hari . tidak ada ri*ayat mules dan nyeri "ada "asien. Ri*ayat keluar gum"alan se"erti hati ayam dan daging disangkal oleh "asien. Ri*ayat keluar gelem)ung+gelem)ung se"erti telur ikan disangkal oleh "asien. Ri*ayat mengkonsumsi o)at+o)atan serta jamu+ jamuan disangkal oleh "asien. Darah )er*arna merah segar sejak ! hari SMRS.

III.

KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah K. PN/ 'P'0 0P Siklus Menar1he

: ,+: ,+: ,+: 1! Maret ! 1# : ,+: tidak teratur : 11 tahun

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens : Keadaan Umum Kesadaran 0ekanan Darah Nadi Res"irasi Suhu Ke"ala : /om"os mentis : 1! 2& m'g : % 32menit : !432menit : #&$ 5/ : /onjun1ti6a : anemis ,727Sklera 8eher : 0iroid K(. 0horaks : /or Pulmo A)domen : ikterik ,+2+: t.a.k : t.a.k : .9 : $ .9 :: $ murni reguler . murmur ,+: ;.S ki < ka . rh ,+- *h ,+-

: Datar 8em)ut

'e"ar 8ien =dema ;ari1es .erat )adan 0inggi )adan

: Dalam )atas normal : Dalam )atas normal : +2+ : +2+ :> :>

V.

STATUS OBSTETRI Pemeri saan Da!am 0idak dilakukan Pemeri saan Luar 0idak dilakukan

VI.

PEMERIKSAAN PENUN"ANG 1+ 4+! 1# 1?:54 'ematologi Darah Rutin ') 8ekosit 0rom)osit 'ematokrit : 5$@ gr2d8 : %. : #15. : 1%A 2mm# 2mm#

VII.

DIAGNOSIS

PUA 7 Anemis

VIII.

REN#ANA PENGELOLAAN Ra*at konser6atiB $ "asang inBus R8 ! gtt2menit Ren1ana 0ranBusi $ sedia darah s2d ') C 1 /ek darah rutin Kalne3 #31 ".o Asam meBenamat #35 D)ser6asi KU$ 0NRS mg ".o

F$!!$% u& 'a(a #2 421# Keluhan ,+KU : /M 0: 1 2& mm'g + 0ranBusi ! la)u s2d ') C% gr2dl + /ek ') "ost tranBusi ! la)u + Kalne3 #3! am"ul i6 + Asam meBenamat #35 + Ranitidin !31 am"ul mg "o

R : ! 32m N : %% 32mnt S : #&$5D / A)domen datar lem)ut PS2PP ,+2+DM ,+42 421# Perdarahan ,7- sedikit Keluhan ,+KU : /M 0: 1 2? mm'g N0,+-

+ Kalne3 #3! am"ul i6 + Asam meBenamat #35 + /ek ') "ost tranBusi + :nBus )ila ') E% gr2dl "ost tranBusi + .8P8 )ila ') C% gr2dl mg "o

R : 1& 32m N : %% 32mnt S : #?$

D

A)domen datar lem)ut PS2PP ,+2+DM ,+Perdarahan ,7- )anyak N0,+-

PERMASALAHAN 1. .agaimana 1ara mendiagnosis "ada "asien ini F !. .agaimana "atoBisiologi PUA "ada "asien ini F #. .agaimana manajemen dan "rognosis kesehatan re"roduksi "ada "asien ini F

PEMBAHASAN ). Ba(aimana *ara men+ia(n$sis &a+a &asien ini , Sistem PA8M+/D=:N menem"atkan kelainan yang )ersiBat

struktural2anatomik se)agai akronim "ertama ,PA8M-. 'al ini ternyata )erdam"ak juga )ah*a kelainan anatomik harus diidentiBikasi terle)ih dahulu se)elum melangkah le)ih jauh untuk men1ari kemungkinan kelainan yang )ersiBat nonstruktural ,/D=:N-. Dalam sistem ini )ila terda"at kelainan anatomik maka di )elakang huruB yang )ersangkutan di)eri kode 1. Se)aliknya )ila tidak ditemukan kelainan anatomik$ di)eri kode . Kelainan anatomik yang mungkin menjadi "enye)a) PUA antara lain:

P$!i& -P.: "oli" endometrium diketahui melalui "roses "en1itraan namun tidak di)edakan menurut ukuran mau"un jumlah "oli" yang dida"at. Dalam

"erkem)angannya dimungkinkan untuk mem)uat su)klasiBikasi "oli" )erdasar dimensi$ lokasi$ jumlah$ morBologi$ dan histologinya. A+en$mi$sis -A.: *alau"un kaitan "atoBisiologi adenomiosis dengan PUA )elum se"enuhnya di"ahami namun "engalaman klinis menunjukkan adanya hu)ungan erat antara kondisi ini dengan PUA. Se1ara Minis diagnosis adenomiosis )anyak mengandalkan as"ek "en1itraan terutama ultrasonograBi trans6aginal. .e)era"a "oin "enting karakteristik adenomiosis se1ara ultrasonograBi antara lain ekogenisitas miometrium yang heterogen dan diBus dengan )atas endomiometrial yang tidakjelas$ adanya lakuna anekoik di miometrium$ tekstur gema miometrium Bokal yang a)normal dengan )atas yang tidak jelas$ dan "em)esaran yang glo)uler dan atau asimetris dari uterus. Lei$mi$ma -L.: dalam sistem ini mioma uteri diklasiBikasikan se1ara "rimer$ sekunder$ dan tersier. Penggolongan "rimer dimaksudkan untuk menunjukkan ada atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk mem)edakan mioma su)mukosa ,SM- dengan mioma jenis lain , +others-. Penggolongan tersier adalah untuk menentukan derajat GgangguanG yang ditim)ulkan mioma terhada" endometrium. Ma!i(nan*/0 e(anasan +an $n+isi &ra e(anasan -M.: kemungkinan kondisi ini se)agai "enye)a) PUA "erlu di"ertim)angkan )ila terda"at "asien "ada usia re"roduktiB dengan Baktor risiko ,o)esitas$ ano6ulasi kronik-.

Bi!a Ti+a A+a Ke!ainan Stru tura!1 A&a a2 A+a Ke!ainan Fun(si$na!, Setelah kelainan anatomik diidentiBikasi atau"un disingkirkan$ langkah )erikutnya adalah men1ari kemungkinan etiologi yang )ersiBat nonstruktural. Perlu di"ahami )ah*a )ila telah dida"atkan kelainan yang )ersiBat anatomik$ tidak serta merta hal terse)ut meru"akan "enye)a) PUA mengingat PUA da"aB saja diaki)atkan oleh le)ih dari satu Baktor etiologi. .e)era"a Baktor nonstruktural yang mungkin menye)a)kan PUA antara lain: K$a(u!$&ati -#.: di luar dugaan$ sekitar 1#A PUA ternyata dise)a)kan oleh koagulo"ati terutama "enyakit 6on Hille)rand. Untuk mem"ermudah "ena"isan kemungkinan koagulo"ati se)agai "enye)a) PUA$ da"at digunakan "anduan se)agai )erikut: o Perdarahan )erle)ih saat menstruasi mulai dari menar1he o Salah satu dari gejala )erikut: "erdarahan "as1asalin "erdarahan yang terkait "em)edahan "erdarahan terkait dengan "engo)atan gigi

o Dua atau le)ih gejala )erikut: memar 1+! kali "er )ulan e"istaksis 1+! kali "er )ulan sering mengalami "erdarahan gusi ri*ayat keluarga dengan kelainan "erdarahan

Ke!ainan $3u!asi -O.: yang dimaksud dalam kelainan o6ulasi di sini adalah ano6ulasi$ di mana terjadi ketiadaan "roduksi siklik dari "rogesteron sehingga

terjadi "engaruh estrogen yang tidak terim)angi. .e)era"a kemungkinan "enye)a) dalam kategori ini antara lain sindrom o6arium "olikistik$ hi"otiroidisme$ hi"er"rolaktinemia$ o)esitas$ anoreksia$ atau latihan olahraga yang )erle)ihan. Ke!ainan en+$metrium -4:.: )ila PUA terjadi "ada *anita dengan siklus yang reguler tan"a adanya kelainan struktural yang jelas$ maka "erlu di"ertim)angkan kelainan hemostasis lokal "ada endometrium se)agai "enye)a)nya. Dalam hal ini terjadi ketidakseim)angan antara Iat 6asokonstriktor ,endotelin+1 dan

"rostaglandin J!a- dengan 6asodilator ,"rostaglandin =! dan "rostasiklin-. Selain itu inBlamasi da"at "ula menjadi "enye)a) PUA. Mengingat saat ini )elum ada tes yang s"esiBik untuk mengetahui kelainan+kelainan di endometrium terse)ut$ maka dise)utkan kategori ini meru"akan eksklusi a"a)ila Baktor+Baktor lain telah diselidiki. !atr$(eni -I.: sesuai dengan arti istilah ini$ maka PUA yang ditim)ulkan

meru"akan aki)at dari inter6ensi medis yang di)erikan. Kom"onen ter"enting dari golongan ini adalah "enggunaan hormon seks steroid eksogen. (ejala yang sering dikeluhkan "asien )iasanya )eru"a "erdarahan sela ,)reakthrough )leeding-. Ti+a ter !asi4i asi0n$t*!assi4ie+ -N.: )e)era"a kelainan yang jarang ditemukan se"erti malBormasi arterio6enosa dan hi"ertroBi miometrium yang diduga menjadi "enye)a) PUA digolongkan ke dalam kategori ini.

Batasan Per+ara2an Uterus A5n$rma!

Batasan O!i($men$rea

P$!a A5n$rma!itas Per+ara2an Perdarahan uterus yang terjadi dengan inter6al C #5 hari dan dise)a)kan oleh Base Bolikuler yang memanjang. Perdarahan uterus yang terjadi dengan inter6al E !1 hari

P$!imen$rea dan dise)a)kan oleh deBek Base luteal. Perdarahan uterus yang terjadi dengan inter6al normal Men$ra(ia , !1 K #5 hari- namun jumlah darah haid C % ml atau C ? hari. Perdarahan uterus yang tidak teratur$ inter6al non+siklik Men$metr$ra(ia dan dengan darah yang )erle)ihan ,C% ml- dan atau

dengan durasi yang "anjang , C ? hari-. Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus Metr$ra(ia atau o6ulatoir dengan "enye)a) a.l "enyakit ser6ik$ AKDR$

&er+ara2an antara 2ai+ endometritis$ "oli"$ mioma su)mukosa$ hi"er"lasia endometrium$ dan keganasan. .er1ak "erdarahan yang terjadi sesaat se)elum o6ulasi Ber*a intermenstrua! yang umumnya dise)a)kan oleh "enurunan kadar estrogen. Perdarahan uterus yang terjadi "ada *anita meno"ause Per+ara2an &as*a yang sekurang+kurangnya sudah tidak menda"atkan haid men$&ause selama 1! )ulan. Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah Per+ara2an uterus yang a5n$rma! a ut Per+ara2an uterus hemostasisis ,hi"otensi $ takikardia atau renjatan-. Perdarahan uterus yang )ersiBat o6ulatoir atau ano6ulatoir sangat )anyak dan menye)a)kan gangguan

yang tidak )erkaitan dengan kehamilan$ "engo)atan$ +is4un(si "enye)a) iatrogenik$ "atologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

Tentu an PUA A ut1 Kr$ni 1 atau Per+ara2an Intermenstrua!. Perdarahan uterus a)normal akut adalah e"isode "erdarahan )anyak yang menurut klinisi diangga" memerlukan inter6ensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah "erdarahan a)normal dalam hal 6olume$ regularitas$ 1lan *aktu yang telah )erlangsung le)ih dari enam )ulan. Perdarahan intermenstrual adalah "erdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. :stilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu di"erhatikan "ula )ah*a "erdarahan dikatakan )erle)ih a"a)ila+jumlah darah yang keluar le)ih dari % m8 "er siklus$ atau lama "erdarahan le)ih dari ? hari.

Pemeri saan &enun'an(

Pa+a &asien ini : Dengan data yang di"eroleh dari anamnesa terse)ut da"at terlihat )ah*a keadaan "asien ini mengalami "erdarahan "er6aginam. 'al terse)ut da"at meru"akan hal yang normal "ada *anita dimana terda"at siklus *anita mengalami haid atau menstruasi. Menstruasi itu sendri meru"akan "erdarahan "eriodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah o6ulasi se1ara )erkala aki)at terle"asnya la"isan endometrium uterus. Menstruasi terse)ut da"at dengan normal mau"un terda"at gangguan.

Menstruasi diangga" normal ketika "endarahan rahim terjadi setia" !1 sam"ai #5 hari dan tidak )erle)ihan. Durasi normal "erdarahan menstruasi adalah antara dua dan tujuh hari. Sehingga jika terjadi ketika salah satu Brekuensi atau jumlah "erdarahan uterus )er)eda dari yang dise)utkan di atas atau *anita terda"at )er1ak atau "erdarahan antara "eriode menstruasi dise)ut se)agai "erdarahan uterus a)normal Abnormal Uterine Bleeding ,AU.-. Dengan "engertian terse)ut maka "ada "asien ini da"at dimasukkan kedalam kriteria "erdarahan uterus a)normal$ dengan gejala klinis )eru"a "erdarahan menstruasi )erat yang da"at dilihat dari "erdarahan menstruasi yang mele)ihi % 11. Dengan keadaan yang masuk kedalam kriteria "erdarahan uterus a)normal terse)ut maka hal )erikutnya adalah menentukan "enye)a)nya. Sesuai dengan rekomendasi International Federation of Gynecology and. Obstetrics (FIGO) PUA diklasiBikasikan menjadi dua hal yaitu organik dan non organik yang )erikutnya di)agi kem)ali menjadi sistem klasiBikasi PA8M /D=:N (polip, adenomiosis, leiomioma$ malignancy and hyperplasia, coagulopathy, o ulatory dysfunction, endometrial, iatrogeni! dan not yet classified-. Pada "asien ini$ "erdarahan 1enderung diaki)atkan karena Baktor 1oagulo"athy dan o6ulator disorder karena "enilaian o6ulasi da"at dilakukan melalui anamnesa dari "asien dimana "ada "asien ini se1ara klnis "asien mengeluhkan adanya siklus menstruasi yang terganggu se"erti keadaan menometrorarghia atau gangguan siklus lainnya yang meru"akan salah satu tanda adanya gangguan o6ulasi. 6. Ba(aimana &at$4isi$!$(i &a+a &asien ini ,

Menorrhagia selama masa remaja harus dikaitkan dengan gangguan koagulasi sam"ai ter)ukti se)aliknya. Pendarahan dari )e)era"a situs ,hidung$ gingi6a$ situs intra6ena$ (:$ dan saluran genitourinari- da"at sugestiB koagulo"ati. Studi telah menemukan "re6alensi yang le)ih tinggi dari gangguan "erdarahan "ada *anita dengan menorrhagia di)andingkan dengan kontrol. Penyakit 6on Hille)rand ,6HD-$ yang "aling umum$ gangguan "erdarahan di*ariskan$ mem"engaruhi 1A sam"ai !A dari "o"ulasi. Rendah$ normal$ atau tidak ada Baktor 6on Hille)rand ,6HJ- mengarah ke s"ektrum ke"arahan "enyakit dengan tiga jenis utama 6HD ,0i"e 1$ !$ dan #-. Pada *anita dengan 6HD$ menorrhagia adalah maniBestasi "aling umum dari "enyakit ini$ terjadi "ada & A sam"ai @5A$ dimulai "ada menar1he. Hanita dengan 6HD juga 1enderung mengalami "erdarahan "as1a o"erasi. Jrekuensi 6HD "ada *anita dengan menorrhagia adalah 5A sam"ai ! A. Koagulo"ati lain juga da"at menye)a)kan PUA$ termasuk kelainan trom)osit disBungsi$ idio"atik throm)o1yto"eni1 "ur"ura$ dan keganasan hematologi ,misalnya$ leukemia-.

7. Ba(aimana mana'emen +an &r$(n$sis ini ,

ese2atan re&r$+u si &a+a &asien

Mana'emen PUA

Penata!a sanaan &em5e+a2an &a+a &er+ara2an uterus a5n$rma!

Tin+a an 'isterosko"i o"eratiB Mimektomi ,a)dominal$ la"arosko"ik$histerosko"ikReseksi endometrial transer6ikal A)lasi endometrium ,thermal

A!asan A)normalitas struktur intra uteri. Mioma uteri. 0era"i menoragia atau menometroragia resisten. 0era"i menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka "enatalaksanaan "erdarahan uterus

)alloon2roller )all=m)olisasi arteri uterine 'isterektomi akut yang resisten Mioma uteri. 'i"er"lasia ati"ikal$ karsinoma endometrium.

Per+ara2an Uterus Dis4un(si O3u!at$ir 0era"i medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSA:D ,asam meBenamat- dan AKDR+le6onorgesterel ,Mirena=Bekti6itas asam meBenamat$ "il kontrase"si$ na"ro3en$ danaIol terhada" menoragia adalah setara. =Bek sam"ing dan harga dari androgen ,DanaIol atau (nR' agonis- mem)atasi "enggunaannya )agi kasus menoragia$ namun o)at+o)at ini da"at digunakan dalam jangka "endek untuk meni"iskan endometrium se)elum dikerjakan tindakan a)lasi endometrium. D)at antiBi)rinolitik se1ara )ermakna mengurangi jumlah "erdarahan$ namun o)at ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan , "otensi menye)a)kan trom)oem)oli-. Per+ara2an Uterus Dis4un(si K$a(u!$&ati

0era"i )iasanya meli)atkan mengo)ati "enye)a) yang mendasari dan mungkin memerlukan administrasi "roduk darah. Sedikit data yang tersedia tentang "engo)atan menorrhagia "ada *anita dengan 6HD. Kontrase"si oral$ desmo"ressin$ dan agen antiBi)rinolyti1 "ilihan. Nasal desmo"resin tam"aknya menjadi "engo)atan yang eBektiB untuk 6HD. Pengo)atan juga akan )er6ariasi tergantung "ada su)ti"e 6HD. Pa+a &asien ini : Pada "asien ini di)erikan tera"i medikamentosa )eru"a asam meBenamat dalam dosis #35 mg "o ditam)ah kalne3 #3!am"ul i6. Pem)erian asam meBenamat "ada

"sien )ertujuan untuk ......... dan kalne3 di)erikan untuk mem)erhentikan "erdarahan yang terus terjadi. Pasien juga menda"at tranBusi PR/ se)anyak ! la)u dan diiIinkan "ulang jika ') "ost tranBusi ! la)u PR/ C % gr2dl.

Pr$(n$sis Kese2atan Re&r$+u si Pasien PUA Pa+a &asien ini : Prognosis kesehatan re"roduksi "asien 1enderung )aik. # hal yang di"erhatikan dalam melihat kesehatan re"roduksi adalah Baktor haid$hamil dan ... terganggunya siklus haid )eru"a menometrorarghia "ada "asien ini da"at ditera"i se1ara medikamentosa. Mengingat "asien )elum "ernah hamil$ jika nanti "asien akan hamil dihara"kan "asien terle)ih dahulu melakukan konseling "rogram kehamilan.

Da4tar Pusta a National /olla)orating /entre Bor HomenLs and /hildrenLs 'ealth. 'ea6y Menstrual .leeding. /lini1al (uideline.=disi 9anuary ! ?.

.aIiad$ AliM 'estiantoro$AndonM Hi*eko$.udi. PanduanTata!a sanaPer+ara2an Uterus A5n$rma!.Him&unanEn+$ rin$!$(iRe&r$+u si+anFerti!itas In+$nesia. Per um&u!an O5stetri +an Gine $!$(i In+$nesia. "a arat 68)) Munro$ mal1omM 'ilary D.D. /rit1hley$ Mi1hael S .roder$ :an S Jraser. ! 11. J:(D /lassiBi1ation System ,PA8M+/D=:N- Bor /auses $4 A5n$rma! Uterine B!ee+in( in N$n(ra3i+ 9$men $4 Re&r$+u*ti3e A(e Perdarahan Uterus A5n$rma!. 68)6. Diun+u2 +ari 2tt&:::&er+ara2anuterusa5n$rma!.*$m:arti*!e:mani4estasi0 !inis:. 1& 9anuari ! 1#.