DATA PRIBADI CALON SISWA

WORKSHOP ALAM BEBAS III PANTERA 2010

1. Nama Lengkap

:_____________________________________________________

2. Nama Panggilan :_____________________________________________________

3. Anak ke:____________( ______ ), dari ____________( _____ ) bersaudara
4. Golongan Darah : O / A / B / AB
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
6. Agama
:_____________________________________________________
7. Kebangsaan
:_____________________________________________________
8. Tempat/Tgl. Lahir:_____________________________________________________
9. Alamat Tetap
:_____________________________________________________
_____________________________________________________
Telp./ Hp.
:_____________________________________________________
10. Jurusan
:_____________________________________________________
11. NPM
:_____________________________________________________
12. Pendidikan formal :
- SD
:______________________________Tahun________s/d________
-SMP
:______________________________Tahun________s/d________
-SMU
:______________________________Tahun________s/d________
13. Pend. Non Formal
:
- __________________________________________Tahun________s/d_______
- __________________________________________Tahun________s/d_______
- __________________________________________Tahun________s/d_______
- __________________________________________Tahun________s/d_______
- __________________________________________Tahun________s/d_______
14. Data Keluarga
Ayah
-Nama
:_______________________________________________
-Pekerjaan :_______________________________________________
-Pendidikan :_______________________________________________
-Alamat
:_______________________________________________
_______________________________________________
- Telp./Hp. :_______________________________________________
Ibu
-Nama
:_______________________________________________
-Pekerjaan :_______________________________________________
-Pendidikan :_______________________________________________
-Alamat
:_______________________________________________
_______________________________________________
- Telp,/Hp. :_______________________________________________
15. Data Medis
- Penyakit/Kecelakaan:____________________________________Tahun______

- Penyakit/Kecelakaan:____________________________________Tahun______
- Penyakit/Kecelakaan:____________________________________Tahun______
- Penyakit/Kecelakaan:____________________________________Tahun______
- Penyakit/Kecelakaan:____________________________________Tahun______
- Penyakit/Kecelakaan:____________________________________Tahun______
16. Aktivitas Dalam Organisasi
- Nama Organisasi
:__________________Jabatan____________Tahun______
- Nama Organisasi
:__________________Jabatan____________Tahun______
- Nama Organisasi
:__________________Jabatan____________Tahun______
- Nama Organisasi
:__________________Jabatan____________Tahun______
- Nama Organisasi
:__________________Jabatan____________Tahun______
17. Pengalaman Perjalanan (naik gunung)
- Nama Tempat
:__________Tahun_______lama______tujuan__________
- Nama Tempat
:__________Tahun_______lama______tujuan__________
- Nama Tempat
:__________Tahun_______lama______tujuan__________
- Nama Tempat
:__________Tahun_______lama______tujuan__________
- Nama Tempat
:__________Tahun_______lama______tujuan__________
- Nama Tempat
:__________Tahun_______lama______tujuan__________
18. Motivasi anda menjadi anggota PANTERA?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Demikian data peserta Workshop Alam Bebas IV PANTERA ini saya buat dengan
sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan-penyimpangan
sehubungan dengan pengisian data peserta ini, saya bersedia menanggung segala
resikonya.

Jatinangor,_______________2010
Hormat saya,
Pas photo
3x4

( _________________________ )
NPM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama
: _________________________________
Pekerjaan
: _________________________________
Pendidikan
: _________________________________
Alamat
: __________________________________________________________
__________________________________________________________
Untuk selanjutnya disebut sebagai peserta.
Nama
: _________________________________
Pekerjaan
: _________________________________
Pendidikan
: _________________________________
Alamat
: __________________________________________________________
__________________________________________________________
Untuk selanjutnya disebut sebagai saksi.
1.

Peserta bersedia mentaati semua peraturan atau tata tertib yang berlaku selama
mengikuti Workshop Alam Bebas IV PANTERA 2010, dan bersedia menerima
keputusan untuk dikeluarkan dari WAB IV PANTERA tersebut apabila melanggar
peraturan dan tata tertib yang berlaku.
2.
Peserta tidak akan menuntut apapun, baik perdata maupun pidana kepada
Panitia WAB IV PANTERA, jika peserta menngalami kecelakaan saat mengikuti
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Jatinangor,
Saksi

2010
Peserta

Materai
Rp. 6000

(___________________)

(____________________)
NPM.