BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Kebutuhan Utama Yang Terganggu Pada Kasus Linfoma Non Hodgkin !angguan Termoregu"asi #. Konse$ termoregu"asi $ada anak Suhu dapat dikatakan sebagai derajat kepanasan atau kedinginan tubuh (Cree & Rischmiller, 2006) Suhu adalah panas atau dinginn!a suatu substansi Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas !ang dipr"duksi "leh pr"ses tubuh dan jumlah panas !ang hilang ke lingkungan luar (#"tter & #err!, 200$) #engaturan suhu dikenal dengan term"regulasi, !ang melibatkan mekanisme h"me"statik untuk mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran n"rmal %al ini dicapai dengan mempertahankan keseimbangan antara panas !ang dihasilkan tubuh dan panas !ang dikeluarkan (&r""ker, 200') Semua pr"duksi energi dalam sel berasal dari metab"lisme selular #r"duksi panas dalam sel disebut term"genesis (Cree & Rischmiller, 2006) %. &isio"ogis $engaturan suhu tubuh

%ip"talamus dalam "tak mengatur suhu tubuh (rgan tersebut memiliki struktur !ang kecil di bagian tengah "tak, dekat "tak tengah Secara k"nstan, "rgan tersebut

memantau aliran darah disekitarn!a, tulang belakang dan "rgan dalam abd"men melalui term"resept"r pusat dan juga menerima in)"rmasi dari term"resept"r peri)er pada kulit *erm"resept"r pusat memantau suhu inti tubuh sementara term"resept"r peri)er memantau suhu permukaan (kulit) +a!akn!a term"stat ",en listrik mempertahankan suhu tertentu dengan mengganti unsur-unsur ",en secara berkala, demikian pula hip"talamus (term"stat tubuh) mengganti mekanisme pemanasan (dan pendinginan) kita untuk mempertahankan suhu !ang k"nstan.titik p"in !ang pasti #"in pasti ini merupakan suhu tetap dalam tubuh dan semua mekanisme pengendalian suhu kita bekerja sedemikian rupa untuk mempertahankan suhu tetap tersebut &elakangan diketahui bah/a hip"talamus

merupakan "rgan !ang menentukan p"in pasti, mendeteksi perubahan suhu dan mengakti)kan "rganisme untuk memperbaiki pen!impangan dari p"in pasti itu serangan in)eksi dapat mengubah p"in pasti dan men!ebabkan demam %ip"talamus umumn!a mengendalikan mekanisme pemanasan dan pendinginan kita dengan begitu e)isien sehingga indi,idu !ang tidak berpakaian mampu bertahan sampai beberapa jam dalam suhu udara kering serendah 00 " C dan setinggi 6$0C 1eseimbangan suhu tubuh diregulasi2diatur "leh mekanisme )isi"l"gis dan perilaku 3gar suhu tubuh tetap k"nstan dan berada dalam batasan n"rmal, hubungan antara pr"duksi panas dan pengeluaran panas harus dipertahankan %ubungan diregulasi melalui mekanisme neur"l"gis dan kardi",askular (Cree & Rischmiller, 2006)

'. Keseimbangan Panas(Termoregu"atorik da"am Tubuh 1eseimbangan term"regulat"rik dik"ntr"l "leh hip"talamus %ip"talamus

diberitahu mengenai suhu kulit "leh term"resept"r peri)er dan mengenai suhu inti "leh term"resept"r sentral (Sher/""d, 2000) %ip"talamus !ang terletak antara hemis)er serebral, meng"ntr"l suhu tubuh sebagaimana kerja term"stat dalam rumah %ip"talamus anteri"r meng"ntr"l pengeluaran panas, dan hip"talamus p"steri"r meng"ntr"l pr"duksi panas (#"tter & #err!, 200$) #engaturan untuk mempertahankan suhu tubuh disebut set point, !ang memiliki )luktuasi dengan suhu terendah !ang terjadi pukul 6 pagi dan

puncakn!a pada pukul 6 s"re 4eskipun 560 C adalah suhu n"rmal, setiap "rang memiliki dasar temperatur sendiri, biasan!a antara 56,70C sampai 56,60 C Sel sara) !ang melebihi set point akan menjadi panas di hip"talamus anteri"r, sehingga impuls akan dikirim untuk menurunkan suhu tubuh (Sher/""d, 2000)

(Cree & Riscmiller, 2006) Konse$ homeostasis 1ehilangan panas ; per"lehan panas

a 4ekanisme $enge"uaran panas tubuh terdiri dari8 0) )asodi"atasi (pelebaran) pembuluh darah #r"ses ini meningkatkan diameter pembuluh darah pada kulit !ang dikendalikan "leh hip"talamus dan mempengaruhi hampir semua bagian tubuh 3kibatn!a, laju penghantaran panas ke kulit akan meningkat dan k"ndisi tersebut membekali tubuh dengan suatu pr"ses pendinginan !ang e)ekti)9 2) *eaksi berkeringat 1erja sistem sara) simpatis atau "leh kerja h"rm"n, baik adrenalin maupun n"readrenalin, atau "leh kelenjar keringat dalam kulit di seluruh tubuh 1elenjar ini mensekresi cairan men!erupai air !ang mengandung i"n natrium dan kl"r juga i"n kalium, ure, dan asam laktat 1eringat !aitu air !ang mengandung garam-garam terlarut !ang merupakan agen pendingin !ang sangat e)ekti) karena sejumlah kecil air memerlukan panas !ang cukup besar untuk menguapkann!a :)ek pendinginan dari keringat ini akan tercapai jika tubuh memas"k panas !ang diperlukan dalam penguapan 5) Hambatan $roduksi $anas 4enghambat mekanisme kimia dan menggigil

4ekanisme $eningkatan panas tubuh terdiri dari8 0) )asokonstriksi da"am ku"it <arah didistribusi kembali ke pembuluh darah permukaan untuk meningkatkan pengeluaran panas %ip"talamus p"steri"r merasakan suhu tubuh lebih rendah dari set point, maka hal ini akan men!ebabkan mekanisme k"n,ersi panas akan bekerja =as"k"nstriksi pembuluh darah mengurangi aliran darah ke kulit dan ekstremitas (#"tter & #err!, 200$) 2) Stimu"asi sim$atis metabo"isme Sel tubuh dapat meningkatkan laju pr"duksi panasn!a untuk menja/ab sin!al !ang diberikan sistem sara) atau sebagai resp"n terhadap tinggin!a kadar adrenalin dan n"readrenalin dalam darah ba!i 4etab"lisme basal menghasilkan panas !ang dipr"duksi tubuh saat istirahat ?umlah rata-rata laju metab"lik basal (&4R) bergantung pada luas permukaan tubuh 5) +enggigi" Resp"n tubuh in,"lunter terhadap suhu !ang berbeda dalam tubuh @erakan "t"t rangka selama menggigil membutuhkan energi !ang signi)ikan 4enggigil dapat meningkatkan pr"duksi panas 7-$ kali lebih besar dari n"rmal #anas dipr"duksi untuk mempertahankan suhu tubuh #ada ba!i baru lahir, term"genesis menggigil belum ada karena diperantarai "leh h"rm"n epine)rin dan h"rm"n tir"id !ang keduan!a meningkatkan pr"duksi panas melalui perangsangan metab"lisme lemak &a!i baru lahir memiliki simpanan jaringan lemak khusus !ang dikenal sebagai "emak ,oke"at !ang mampu mengubah energi kimia menjadi panas (A"ng, 200B) 1"ndisi tersebut men!ebabkan peningkatan pr"duksi panas sekitar 00>-0$> pada "rang de/asa dan 000> pada

-. +ekanisme termoregu"asi #engeluaran dan pr"duksi panas terjadi secara simultan #r"ses term"regulasi dengan aliran darah kulit sangat ber,ariasi, dari 700 sampai 2 $00 ml2menit #embuluh darah kulit melen!apkan e)ekti,itas kulit sebagai is"lat"r dengan mengangkut panas ke permukaan, tempat panas tersebut dapat dikeluarkan dari tubuh melalui k"nduksi, k"n,eksi, radiasi, dan !ang terakhir e,ap"rasi (Sher/""d, 2000) a) Konduksi adalah perpindahan panas dari satu "bjek ke "bjek lain dengan k"ntak langsung melalui k"ndukt"r !ang baik !aitu seperti l"gam 1ulit !ang hangat dan men!entuh suatu "bjek !ang lebih dingin, maka akan men!ebabkan panas menjadi hilang 1"nduksi n"rmaln!a men!ebabkan sedikit kehilangan panas (#"tter & #err!, 200$9 Cree & Rischmiller, 2006) #ada ba!i, kehilangan panas dengan cara ini kecil karena ba!i berada pada matras (+issauaer & Canar")), 200')

b) Kon.eksi adalah perpindahan panas karena gerakan atau arus udara Ddara dingin dihangatkan "leh tubuh melalui k"nduksi bergerak ke atas dan digantikan "leh udara !ang lebih dingin #r"ses ini ditingkatkan "leh gerakan udara !ang dipaksa melintasi permukaan tubuh (Sher/""d, 2000) 1"n,eksi ditentukan "leh perbedaan suhu

antara kulit dan udara, area kulit !ang terpajan udara, pergerakan udara di sekitar (+issauaer & Canar")), 200')

c) *adiasi adalah perpindahan panas dari benda !ang lebih panas ke !ang lebih dingin dalam bentuk gel"mbang elektr"magnetik gel"mbang panas !ang berjalan melalui ruang (Sher/""d, 2000) Radiasi bergantung pada perbedaan suhu antara kulit dan permukaan di sekelilingn!a, !aitu dinding is"lat"r (inkubat"r), atau jika di ba/ah penghangat radian, jendela dan dinding ruangan9 radiasi tidak bergantung pada suhu udara (+issauaer & Canar")), 200')

d) /.a$orasi adalah perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas Selama e,ap"rasi, kira-kira 0,6 kal"ri panas hilang untuk setiap gram air !ang menguap (#"tter & #err!, 200$) *ubuh secara k"ntiniu kehilangan panas secara e,ap"rasi !aitu dengan mengatur prespirasi atau berkeringat, tubuh meningkatkan kehilangan panas e,ap"rati) tambahan Suhu tubuh !ang mengalami peningkatan akan mengakibatkan hip"talamus anteri"r memberi sin!al ke kelenjar keringat untuk melepaskan keringat :,ap"rasi penting saat lahir, ketika kulit ba!i basah- ba!i harus dikeringkan dan dibungkus dengan handuk !ang hangat, pada ba!i preterm karena kulit ba!i sangat tipis dan permeabel terhadap air, dari cabang pernapasan !ang menggunakan ,entilasi buatan kecuali udara2"ksigen hangat dan dilembabkan (+issauaer & Canar")), 200')

#ada kasus +im)"ma E"n %"dgkin ditemukan tiga gejala spesi)ik seperti demam pel ebstein (suhu naik turun), berkeringat pada malam hari dan penurunan berat badan #en!ebab demam pada kasus +im)"ma E"n %"dgkin belum diketahui secara jelas, tetapi ditemukan sekitar $0>-60> disebabkan "leh pen!ebaran sel lim)"ma ke seluruh tubuh ((tt", 200$) B. Konse$ Limfoma Non Hodgkin 0LNH1

#. 2efenisi +im)"ma E"n-%"dgkin (+E%) adalah keganasan !ang paling umum ketiga terjadi masa kanak-kanak, dan jumlah penderita +im)"ma n"n-%"dgkin sekitar 6> dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun <i 3merika Serikat, sekitar B00 kasus baru didiagn"sis sebagai +E% setiap tahun +E% adalah suatu keganasan dari lim)"sit * dan & berupa pr"li)erasi kl"nal !ang terdapat pada berbagai tingkat tum"r 1eganasan ini tidak b"leh disamakan dengan kelainan lim)" pr"li)erati) p"likl"nik 1edua kel"mp"k pen!akit tersebut terjadi dengan )rekuensi tertinggi pada anak dengan status imun"de)isiensi herediter +im)"ma E"n-%"dgkin (+E%) merupakan suatu kel"mp"k pen!akit heter"gen !ang dide)enisikan sebagai keganasan jaringan lim)"id selain pen!akit %"dgkin (%anda!ani & 3ndi, 200B) *um"r ini bersi)at heter"gen dapat dijumpai ekstra n"dal, !aitu diluar sistem lim)atik dan imunitas antara lain pada traktus digesti,us, paru, kulit dan "rgan laninn!a Sel padat pada pen!akit +im)"ma n"n-%"dgkin adalah sel lim)"sit !ang berada pada salah satu tingkat di)erensiasin!a dan berpr"li)erasi secara ban!ak (SmeltFer & &renda, 2002)

%. /tio"ogi #en!ebab +im)"ma E"n-%"dgkin tidak diketahui kemungkinan ,irus *erdapat hubungan dengan keadaan imun"supresi (misal 3G<S dan terapi dengan imun"supresi untuk transpalantasi "rgan) #ada penderita 3G<S semakin lama hidup semakin besar resik"n!a menderita lim)"ma (SmeltFer & &renda, 2002) Gnsiden +E% dilap"rkan lebih besar pada "rang dengan ataHia-telangiecsia, Aisk"tt-3ldrich s!ndr"me, dan Chediak%igashi s!ndr"me #en!ebab +E% belum jelas diketahui #ara pakar cenderung berpendapat bah/a terjadin!a +E% disebabkan "leh pengaruh rangsangan imun"l"gis persisten !ang menimbulkan pr"li)erasi jaringan lim)"id tidak terkendali %al ini diduga ada hubungan dengan ,irus :ipstein-&arr +E% kemungkinan ada kaitann!a dengan )akt"r keturunan

karena ditemukan )akta bila salah satu angg"ta keluarga menderita +E% maka resik" angg"ta keluarga lainn!a terjangkit tum"r ini lebih besar (4uttaIin, 200') #en!akit pencetus !ang dapat men!ebabkan +im)"ma E"n-%"dgkin, !aitu8 a Gmun"de)isiensi8 %*+=-0 adalah agen pen!ebab lim)"ma sel * de/asa Gmun"de)isiensi (herediter atau didapat) merupakan )akt"r pencetus untuk terjadin!a lim)"ma pada sel & #ada sindr"m de)isiensi imun didapat 3G<S terdapat peningkatan insidensi lim)"ma di tempat-tempat !ang tidak umum, misaln!a di sistem sara) pusat +im)"ma tersebut biasan!a berasal dari sel & dan secara hist"l"gi berderajat (grade) tinggi atau sedang (%"))brand, 200$) b 3gen in)eksius8 :&= biasan!a terdapat pada pen!akit lim)"pr"liperati)

pascatransplantasi (p"st-transplant l!mph"pr"liperati,e disease, #*+<) !ang mungkin di a/ali dengan pr"li)erasi sel & p"likl"nal :&= mendasari terjadin!a lim)"ma &urkitt bentuk endemik !ang terbatas di daerah-daerah malaria h"l"endemik :&= juga mendasari terjadin!a lim)"ma tipe nasal di 3sia *enggara dan 3merika Selatan :nter"pati !ang dinduksi gluten serta lim)aden"pati angi"imun"blastik merupakan )akt"r pencetus terjadin!a lim)"ma sel * dan pada beberapa lim)"ma sel *, dan pada beberapa lim)"ma jaringan lim)"id !ang terkait dengan muk"sa ( mucosa associated lymphoid tissue , 43+*) di lambung, )akt"r pencetusn!a telah dikaitkan dengan in)eksi %elic"bacter Gn)eksi hepatitis C juga telah diajukan sebagai resik" terjadin!a lim)"ma n"n %"dgkin (%"))brand, 200$) c #aparan lingkungan dan pekerjaan #ekerjaan !ang sering dihubungkan dengan resik" tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian %al ini disebabkan adan!a paparan herbisida dan pelarut "rganik d <iet dan paparan lainn!a Resik" +E% meningkat pada "rang !ang mengk"nsumsi makan tinggi lemak he/ani, mer"k"k, dan !ang terkena paparan ultra ,i"let

'. K"asifikasi #ada anak-anak, lim)"ma n"n h"dgkin (+E%) berbeda dari lim)"ma pada "rang de/asa +im)"ma pada "rang de/asa lebih sering derajat keganasan rendah atau menengah, hampir semua E%+ !ang terjadi pada anak-anak dengan derajat keganasan tinggi (rganisasi 1esehatan <unia (A%() telah mengklasi)ikasi +E% sebagai berikut8 a )en"tipe !aitu, &- lineage dan *- lineage atau natural killer JE1K cell lineage b di)erensiasi !aitu, prekurs"r dan matang 3tas dasar resp"ns klinis terhadap peng"batan, E%+ masa kanakkanak dan remaja saat ini dig"l"ngkan ke dalam tiga kateg"ri terapi8 0 2 4ature &-cell E%+ (burkitt dan &urkitt-like l!mph"ma2 leukemia dan <+&C+)9 +im)"ma lim)"blastik (terutama prekurs"r lim)"ma sel * dan, kurang sering, prekurs"r lim)"ma sel &), dan 5 3naplastic large cell l!mph"ma (3lCl) (mature *-cell)

!ambar #. +a"ignant Burkitt3s "4m$homa non5Hodgkin

&erdasarkan gambaran hist"l"gis tum"r +E% dibagi menjadi 5 kel"mp"k besar !aitu8 0) +E% derajat keganasan rendah +im)"ma maligna derajat rendah mencakup lim)"sitik sel kecil, )"licular small crea,ed ()"likular kecil terbelah), dan campuran )"likular +im)"ma lim)"sitik sel kecil anal"g dengan leukemia lim)"sitik !ang berkembang di dalam lim)"sit & kelenjar lim)e *erjadi ekspansi kl"nal lim)"sit kecil !ang berdi)erensiasi baik menggantikan arsitektur n"rmal kelenjar lim)a %al ini men!ebabkan pembengkakan kelenjar lim)a dan dapat tumpah kedalam darah peri)er sehingga menimbulkan gambaran mirip leukemia 4"r)"l"gi leukemia ini seperti ini ++1 dan gambaran klinis serta stadium-stadiumn!a serupa 3nemia hem"litik aut"imun ps"iti)-C""mbs dan tr"mb"sit"penia juga dapat dijumpai bersama dengan pen!akit ini (Sacher & Richard, 2007) '0> penderita +E%-R berada pada tingkat pen!akit GGG atau G=, dengan harapan hidup rata-rata 6 tahun #ada kel"mp"k ini bila tidak diberikan peng"batan, tern!ata han!a separuhn!a ($0>) !ang memerlukan peng"batan dalam /aktu 5 tahun Sisan!a tidak memerlukan peng"batan sampai 00 tahun #eng"batan radiasi l"kal dan kem"terapi n"n agresi) (kl"rambusil, sikl")"s)amida, ,inkristin, prednis"n atau, inter)er"n) han!alah bersi)at paliati) Sebalikn!a +E% )"likular sentr"sitiksentr"blastik, !ang merupakan +E% derajat keganasan menengah, memerlukan peng"batan !ang lebih cepat, karena harapan hidup dapat bertambah dengan peng"batan iradiasi tubuh t"tal atau "leh kem"terapi (C=#, C-4(## dan sebagain!a) (%arr!ant", C1DG) 2) +E% derajat keganasan menengah *ipe ini dapat disubklasi)ikasikan menjadi tipe di)us dan )"likular +im)"ma sel besar di)us lebih sering dijumpai #en!akit ini biasan!a bermani)estasi sebagai pembesaran asimetris kelenjar getah bening dan gambaran klinis lim)"ma n"n%"dgkin lain, seperti splen"megali #en!akit ini mencerminkan suatu pertumbuhan tidak terkendali lim)"sit !ang mengalami trans)"rmasi, biasan!a dari tipe lim)"sit & (Sacher & Richard, 2007)

+E% derajat kegansan menengah 50-7$> di antaran!a berada pada tingkat pen!akit ke G dan ke GG, tetapi pr"gn"sisn!a lebih buruk daripada +E% derajat keganasan rendah #r"gram peng"batan !ang akti) diberikan tanpa memandang tingkat pen!akitn!a #enderita +E% menengah tingkat pen!akit ke G dapat disembuhkan dengan radi"terapi #enderita dengan tingkat pen!akit ke GG, G00, dan G= harus di"bati dengan kLm"terapi k"mbinasi, seperti C%(#, &3C(#, C-4(## dan sebagain!a #eng"batan dengan regimen tersebut menghasilkan angka remisi sempurna berkisar antara 70 sampai 60>, 50-$0> di antara !ang mengalami remisi sempurna bertahan hidup dalam jangka /aktu !ang lebih lama 3khir-akhir ini telah dikembangkan regimen kem"terapi !ang lebih agresi), !ang diperkirakan menghasilkan persentase remisi sempurna !ang lebih tinggi dan kenaikan angka harapan hidup #ada penggunaan regimen generasi ke dua, seperti C(#&+34, #r" 4ace-4(## dan 4-&3C(<, telah dicapai angka kesembuhan antara $$-60> Sedangkan dengan regimen kem"terapi generasi ke 5 seperti C(#&+34 GGG, #r" 43C:-C!ta &(4, 43C#-& dapat mencapai angka kesembuhan 60> Cara lain untuk mempertinggi harapan hidup adalah dengan transplantasi sumsum tulang aut"l"gus atau al"genik pada penderita +E% !ang sudah mengalami remisi sempurna

5) +E% derajat keganasan tinggi +im)"ma ini mencakup diantaran!a berbagi ne"plasma lim)"pr"liperati) agresi) @ambaran utama !ang dimilki "leh g"l"ngan lim)"id ini adalah pertumbuhan !ang cepat dan gejala sistemik +im)"ma sel * sebagai c"nt"h adalah suatu lim)"ma jarang !ang cenderung timbul pada pria muda dan berkaitan dengan pembesaran timus serta sering peningkatan jumlah lim)"blas * di daerah peri)er #en!akit ini dapat dianggap sebagai padanan lim)"ma dari ++3 tipe sel * (Sacher & Richard, 2007)

+im)"ma sel kecil tidak berlekuk (small non-cleaved cells); termasuk lim)"ma &urkitt !ang jarang pada "rang de/asa tetapi sering pada anak-anak, merupakan jenis lim)"ma !ang paling agresi) dibandingkan dengan lim)"ma lainn!a #eng"batan !ang tepat dapat dicapai angka kesembuhan sebesar 70-$0> 1em"terapi k"mbinasi dianjurkan untuk semua tingkat pen!akit Regimen !ang paling e)ekti) adalah ,inkristin, met"treksat dan sikl")"s)amida d"sis tinggi *indakan bedah dan iradiasi sangat men"l"ng pada penderita dengan tum"r intraabd"minal

&eberapa subtipe spesi)ik +im)"ma E"n-%"dgkin adalah sebagai berikut menurut %"))brand (200$)8 0) +im)"ma lim)"sitik +im)"ma lim)"sitik terkait erat dengan lim)"ma lim)"sitik kr"nik (C++) dan ban!ak uang menganggap lim)"ma ini sebagai suatu )ase jaringan C++ #enderita pen!akit ini keban!akan adalah "rang tua dengan pen!akit !ang pr"gresi) lambat dan mungkin tidak memerlukan peng"batan dalam /aktu lama #eng"batan pen!akit ini sesuai dengan peng"batan C++ sel & 2) +im)"ma lim)"plasmasit"id +im)"ma lim)"plasmasit"id seringkali disertai pr"duksi immun"gl"bulin 4 (Gg4) m"n"kl"nal, pada kasus seperti itu keadaan ini disebut makr"gl"bulinemia Aaldenst"rm 1"mplikasi n!a adalah anemia dan sindr"m hiper,isk"sitas #eng"batannn!a adalah )ludarabin atau kl"rambusil 5) +im)"ma sel selubung +im)"ma sel selubung berasal dari sel-sel pusat pragerminal nai) !ang terl"kalisir dalam )"likel primer atau regi"n selubung )"likel sekunder +im)"ma ini mempun!ai )en"tipe karakteristik C<0'M dan C<$M (seperti C++), tetapi !ang berla/anan adalah C<22M, C<25- *ransl"kasi t !ang spesi)ik ditemukan pada sebagian besar kasus dan men!ebabkan terjadin!a deregulasi gen siklin <0

(&C+0) 4ani)estasi klinis biasan!a dengan lim)aden"pati dan seringkali terdapat in)iltrasi sumsum tulang dan sel tum"r dalam darah Sel-sel tersebut mempun!ai inti bersudut khas pada p"t"ngan hist"l"gik #r"gn"sis pen!akit ini buruk dan harapan hidup rata-rata adalah sekitar 5 tahun 7) +im)"ma )"likular Gni merupakan bentuk +im)"ma n"n-%"dgkin !ang palaing ban!ak ditemukan dan dikaitkan dengan transl"kasi serta ekspresi k"nstituti) &C+-2 pada sebagian besar kasus #asien mungkin berusia pertengahan atau tua dan pen!akitn!a sering ditandai "leh perjalanan pen!akit !ang jinak selam bertahuntahun %arapan hidup rata-rata sejak penegakan diagn"sis adalah sekitar ' tahun 4ani)estasi klinis biasan!a dalah lim)aden"pati !ang tidak n!eri, seringkali tersebar luas dan sebagian besar pasien menderita pen!akit stadium GGG atau G= Aalaupun demikian, dapat terjadi trans)"rmasi mendadak menjadi tum"r di)us agresi) !ang kadang-kadang disertai dengan leukemik #ilihan peng"batan berkisar dari pemantauan saja, kem"terapi "ral, sampai peng"batan eksperimental d"sis tinggi dengan dukungan sel induk 3pabila digunakan sebagai terapi a/al, amaka kl"rambusil atau C(# (sikl")"s)amid, ,inkristin, dan prednis"l"n) mencapai resp"ns pada sekitar '0> pasien dalam durasi rata-rata sekitar 2 tahun Aalaupun demikian, dengan adan!a kekambuhan berulang, tingkat dan lama resp"ns menurun #en!akit !ang terl"kalisir mungkin beresp"ns sangat baik terhadap radi"terapi C%(# berguna dalam kasus relaps #emberian )ludarabin saja atau k"mbinasi dengan sikl")"s)amid atau mit"antr"n dan deksametas"n (C4<) dapat men!ebabkan terjadin!a remisi dan inter)er"n- (-GCE) dapat membantu memperpanjang /aktu remisi Selain itu, antib"d! m"n"kl"nal manusia terhadap C<20 untuk manusia mulai menadapat tempat dalam penatalaksanaan $) +im)"ma F"na marginal

+im)"ma F"na marginal biasan!a ekstran"dal dan biasan!a terl"kalisir +im)"ma 43+* masuk ke dalam kateg"ri ini dan biasan!a timbul akibat kelainan in)lamasi atau aut"imun !ang ada sebelumn!a pada tempat-tempat seperti lambung atau tir"id +im)"ma 43+* lambung adalah bentuk !ang paling umum didahului "leh in)eksi Helicobacter pylori #ada stadium a/al keadaan ini mungkin beresp"ns terhadap n!eri antibi"tic !ang ditujukan untuk mengeliminasi H.pylori +im)"ma sel & F"na marginal lim)a biasan!a disertai lim)"sit ,il"sa dalam darah 6) +im)"ma &urkitt +im)"ma &urkitt adalah k"relasi lim)"mat"sa leukemia lim)"blastik akut +5 dan terjadi dalam bentuk endemic atau sp"radik +im)"ma burkitt endemik (3)rika) ditemukan pada daerah terpajan malaria !ang kr"nik dan dikaitkan dengan in)eksi :&= Selain itu, hampir semua kasus "nk"gen C-4NC ditransl"kasikan ke suatu gen immun"gl"bulin, biasan!a l"kus rantai berat #asien biasan!a adalah anak dan datang dengan lim)aden"pati massi) pada rahang ba/ah !ang a/aln!a sangat resp"nsi) terhadap terapi, /alaupun kesembuhan jangka panjang jarang terjadi +im)"ma burkitt sp"radic dapat terjadi dimana saja di dunia tidak dikaitkan dengan in)eksi :&= 6) +im)"ma sel & besar di)us (<+C+) +im)"ma sel & besar di)us (<+C+) adalah sekel"mp"k kelainan heter"gen !ang me/akili lim)"ma derajat tinggi !ang klasik #en!akit ini berpresentasi dengan lim)aden"pati !ang pr"gresi) cepat disertai dengan laju pr"li)erasi sel !ang cepat Gn)iltrasi !ang pr"gresi) dapat mengenai saluran gastr"intestinal, medulla spinalis, ginjal, atau "rgan lain #en!akit !ang bermassa besar (massa utama berdiameter O$ cm) dan ri/a!at pen!akit derajat rendah sebelumn!a atau 3G<S juga dikaitkan dengan pr"gn"sis !ang lebih buruk #rinsip utama peng"batan <+C+ adalah regimen

C%(# Regimen ini diberikan dalam siklus 5-7 mingguan, biasan!a untuk enam sampai delapan kali pemberian Regimen kem"terapi !ang lebih agresi) tidak terbukti lebih agresi) <ata terbaru menunjukkan penambahan anti-C<20 (RituHimab) pada terapi C%(# memperbaiki tingkat remissi <+C+ Dntuk pen!akit !ang terl"kalisir k"mbinasi radi"terapi dan kem"terapi (misaln!a 5 kali pemberian C%(#) mungkin bersi)at "ptimal Dntuk pasien !ang mengalami relaps dan menderita pen!akit !ang sensiti) terhadap kem"terapi, misaln!a dengan i)"s)amid, epirubisin, adan et"p"sid (G=:) diikuti dengan transplantasi sel induk aut"l"g mungkin e)ekti) Dntuk penderita pen!akit re)rakter primer atau kem"resisten, pr"gn"sisn!a buruk %arapan hidup keseluruhan adalah sekitar 7$> B) +im)"ma lim)"blastik Gni terjadi terutama pada anak dan de/asa muda 1eadaan ini secara klinis dan m"r)"l"gik bergabung dengan leukemia lim)"blastik ') +im)"ma Sel * +im)"ma Sel * peri)er !ang bermani)estasi sebagai lim)aden"pati dan bukann!a pen!akit ekstran"dal, adalah sekel"mp"k tum"r langka !ang heter"gen, biasan!a dengan )en"tipe C<7M +im)aden"pati angi"imun"blastik biasan!a terjadi pada pasien berusia tua dengan lim)aden"pati, hepat"splen"megali, ruam kulit, dan peningkatan Gg@ serum p"likl"nal 4ik"sis )ung"ides adalah suatu lim)"ma sel * kulit kr"nik !ang bermani)estasi sebagi pruritus !ang berat dan lesi mirip ps"riasis 3khirn!a "rgan-"rgan !ang lebih dalam akan terkena, khususn!a kelnjar getah bening, lim)a, hati, dan sumsum tulang #ada sindr"m seFar! terdapat dermatitis, eritr"derma, lim)aden"pati generalisata, dan sel lim)"ma * dalam darah Sel-sel tersebut biasan!a dalah C<7M dan mempun!ai kr"matin inti !ang terlipat atau berbentuk seperti

serebrum #eng"batan a/al keadaan ini adalah dengan radiasi l"cal, kem"terapi t"pical, atau )"t"kem"terapi dengan ps"ralen dan sinar ultra,i"let (#D=3) 4ungkin diperlukan kem"terapi +im)"ma sel * de/asa dikaitkan dengan adan!a in)eksi ,irus lim)"ma sel * manusia tipe 0 (%*+=-0) dan bermani)estasi sebagai lim)aden"pati, pembesaran hati dan lim)a, in)iltrasi kulit, serta hiperkalsemia +im)"ma angi"sentris biasan!a mengenai sinus-sinus hidung sedangkan lim)"ma usus sel * dikaitkan dengan enter"pati !ang di induksi gluten pada ban!ak kasus +im)"ma sel besar anaplastik terutama sering dijumpai pada anakanak dan mempun!ai )en"tipe sel * atau sel n"l #en!akit ini adalah C<50M dan dikaitkan transl"kasi t pen!akit ini mempun!ai perjalanan pen!akit !ang agresi) dan dicirikan "leh adan!a gejala sistemik dan keterlibatan ekstran"dal

-. Staging &erikut ini adalah pembagian staging dari E%+ dari St ?ude ChildrenPsResearch %"spital 8

!ambar %. Staging NHL dari St. Jude 6hi"dren3s *esear,h Hos$ita"

7. +anifestasi K"inis %"))brand (200$) men!atakan ada beberapa gejala klinis !ang dirasakan pada sebagian besar klien !ang mengalami +im)"ma n"n %"dgkin adalah sebagai berikut8 a +im)aden"pati super)isial Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening asimetris !ang tidak n!eri pada satu atau lebih regi"n kelenjar getah bening peri)er b @ejala k"nstitusi"nal !aitu demam, keringat pada malam hari, dan penurunan berat badan lebih jarang terjadi dibandingkan pada pen!akit %"dgkin 3dan!a gejala tersebut biasan!a men!ertai pen!akit diseminata <apat terjadi anemia dan in)eksi dengan jenis ditemukan pada pen!akit %"dgkin

@angguan "r")aring #ada $-00> pasien terdapat pen!akit di struktur lim)"id "r")aringeal (cincin /alde!er) !ang dapat men!ebabkan timbuln!a keluhan sakit tengg"r"k atau na)as berbun!i atau tersumbat

3nemia, netr"penia dengan in)eksi, atau tr"mb"sit"penia dengan purpura mungkin merupakan gambaran pada penderita pen!akit sumsum tulang di)us Sit"penia juga dapat disebabkan "leh aut"imun

#en!akit abd"men %ati dan lim)a seringkali membesar dan kelenjar getah bening retr"perit"neal atau mesenterika sering terkena Saluran gastr"intestinal adalah l"kasi ekstran"dal !ang paling sering terkena setelah sumsum tulang, pasien dapat datang dengan gejala abd"men akut

(rgan lain seperti kulit, "tak, testis, atau tir"id sering terkena, kulit juga secara primer terkena pada dua jenis lim)"ma sel * !ang tidak umum dan terkait erat8 mik"sis )ung"ides dan sindr"m seFar!

*abel 0 gejala lim)"ma n"n h"dgkin

!e8a"a @angguan perna)asan pembengkakan /ajah dan Pen4ebab #embesaran kelenjar bening di dada #embesaran kelenjar bening di perut getah Kemungkinan timbu"n4a ge8a"a 20 . 50>

%ilang na)su makan, sembelit berat, n!eri perut atau perut kembung #embengkakan tungkai

getah

50 . 70>

#en!umbatan kelenjar getah bening di selangkangan atau perut #en!ebaran usushalus lim)"ma ke

00>

#enurunan &&, diare, malabs"rpsi #engumpulan cairan di sekitar paru-paru (e)usi pleura) <aerah kehitaman dan menebal dikulit !ang terasa gatal #enurunan &&, demam, keringat

00> 20 . 50> 00 . 20> $0 . 60>

#en!umbatan pembuluh getah bening di dalam dada #en!ebaran lim)"ma ke kulit #en!ebaran lim)"ma ke seluruh

dimalam hari

tubuh #erdarahan ke dalam saluran pencernaan #enghancuran sel darah merah "leh lim)a !ang membesar dan terlalu akti) #enghancuran sel darah merah "leh antib"di abn"rmal (anemia hem"litik) #enghancuran sumsum tulang karena pen!ebaran lim)"ma 1etidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena "bat atau terapi pen!inaran #en!ebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening men!ebabkan berkurangn!a pembentukan antib"di 50> dan akhirn!a bisa mencapai 000>

3nemia (berkurangn!a jumlah sel darah merah)

4udah terin)eksi "leh bakteri

20 -50>

9. Patofisio"ogi #erjalanan pen!akit +E% terjadi secara lim)"gen dengan melibatkan rantai kelenjar getah bening !ang saling berhubungan dan merambat dari satu tempat ke tempat !ang berdekatan Aalaupun pada +E% timbul gejala- gejala k"nstitusi"nal (demam, penurunan berat badan, berkeringat pada malam hari) namun insidenn!a lebih rendah daripada pen!akit %"dgkin #ada +E% ditemukan adan!a lim)aden"pati di)us tanpa rasa n!eri, dapat men!erang satu atau seluruh kelenjar lim)e peri)er (4uttaIin, 200') &iasan!a aden"pati hilus tidak ditemukan, tetapi sering ditemukan adan!a e)usi pleura 1ira- kira 20> atau lebih penderita menunjukkan adan!a gejala-gejala !ang berkaitan dengan pembesaran kelenjar lim)e retr"perit"neal atau mesenterium dan timbul bersama n!eri abd"men atau de)ekasi !ang tidak teratur Sering didapatkan dapat men!erang lambung dan usus halus !ang diatandai dengan gejala !ang mirip dengan gejala tukak lambung, an"reksia, penurunan berat badan dan nausea, hematemesis, dan

melena #en!akit-pen!akit susunan sra) pusat /alupun jarang terjadi tetap dapat timbul pada lim)"ma histisitik di)us (imun"blastik sel besar) (4uttaIin, 200')

:. /.a"uasi 2iagnostik #emeriksaan diagn"stik !ang dilakukan pada klien dengan +E% adalah sebagai berikut8 0 #ada pemeriksaan hemat"l"gi dapat ditemukan8 3dan!a anemia bersi)at n"rm"sitik n"rm"kr"m, tetapi anemia hem"litik aut"imun juga dapat terjadi #ada pen!akit lanjut !ang disertai dengan keterlibatan sumsum tulang mungkin terdapat netr"penia, tr"mb"sit"penia (khusun!a jika lim)an!a membesar), atau gambaran leuk"eritr"blastik Sel-sel lim)"ma (misaln!a sel "na selubung, sel QPlim)"ma )"likular berbelahPP, atau QPblasPP) dengan kelainan inti !ang ber,ariasi dapat ditemukan dalam darah tepi beberapa pasien &i"psi trephin sumsum tulang berman)aat menunjukkan lesi )"kal Sebalikn!a keterlibatan sumsum tulang lebih sering ditemukan pada lim)"ma maligna derajat rendah #emeriksaan petanda imun"l"gik dengan teknik )u"resensi atau per"ksidase dapat mendeteksi keterlibatan minimal (misaln!a ditunjukkann!a suatu p"pulasi kl"nal sel & menggunakan rantai ringan immun"gl"bulin !ang tidak mudah dikenali "leh mikr"sk"p k"n,ensi"nal (%"))brand, 200$)

#emeriksaan imun"l"gik untuk menentukan jenis sel (sel * atau sel &) serta perkembangan lim)"id dan pada jalur atau keadaan akti,asi !ang berbeda digunakan dalam klasi)ikasi lim)"ma maligna (%"))brand, 200$)

#emeriksaan kr"m"s"m menunjukkan adan!a kelainan !ang khas (lim)"ma burkitt, )"llicular l!mph"ma) (%anda!ani & 3ndi, 200B)

#ada pemeriksaan kimia darah dapat terjadi peningkatan kadar asam urat serum Dji )ungsi hati !ang abn"rmal menunjukkan adan!a pen!akit diseminata 1adar +<% serum meningkat pada pen!akit !ang lebih cepat berpr"li)erasi dan luas serta dapat digunakan sebagai suatu pertanda pr"gn"stik (%"))brand, 200$)

C*-Scan atau DS@ abd"men untuk mengetahui adan!a pembesaran kelenjar getah bening pada a"rta abd"minal atau 1@& lainn!a, massa tum"r abd"men, dan metastase ke bagian intrab"d"mina (4uttaIin, 200')

#emeriksaan *%* untuk melihat keterlibatan cincin /alde!er terlibat dilanjutkan dengan tindakan gastr"k"pi (4uttaIin, 200')

#encitraan t"raks (#3 dan lateral) untuk mengetahui pembesaran kelenjar mediastinum, bila perlu C* Scan th"raks (4ehta, 2006)

;. Penata"aksanaan medis dan non medis #. Penata"aksanaan medis #enatalaksanaan medis !ang dapat dilakukan pada klien dengan +E% adalah sebagai berikut8 a Radiasi dan 1em"terapi #r"gress dari grade intermediet dan grade high lim)"ma sama dengan kanker lainn!a 4eskipun pembelahann!a cepat tetapi tum"r ini sensiti) terhadap kem"terapi dan radiasi, t"ngkat resp"n lebih tinggi ketika di treatment 1"mbinasi terapi digunakan untuk mengurangi dan meremisi tum"r

C!cl"ph"spamide dan d"H"rubicin adalah agen akti) untuk mela/an lim)"ma &erbagai k"mbinasi regimen "bat termasuk dua "bat tersebut digunakan untuk menangani +E% 1"ntr",ersi berkenaan dengan terapi standar garis pertama terus berlangsung Studi membandingkan treatment pr"t"k"l !ang tegas tentang penggunaan C%(# (C!cl"ph"spamide, h!dr"H!daunprubicin, ,incristin dan prednis"n) sebagi terapi garis pertama lebih sering digunakan Dntuk klien dengan low grade +E% pada stage G hingga GG, terapi radiasi saja sudah dapat membantu meskipun ada lap"ran kekambuhan 00 tahun 1lien dengan stage GG dan G= grade intermediate lim)"ma memerlukan k"mbinasi terapi sebagi inter,ensi langsung (&lack & %a/ks, 200$) b 3ntib"di m"n"kl"nal RituHimab (RituHan) adalah antib"di m"n"kl"nal tidak terk"njugasi !ang mengikat antigen C<20 !ang ditemukan pada sebagian besar permukaan sel & lim)"ma 3ntigen permukaan ini muncul pada '0> sel & lim)"ma RituHimab (RituHan) disetujui "leh Food and Drug Administrasi (C<3) sebgai antigen pertama untuk peng"batan lim)"ma sel & n"n-%"dgkin RituHimab adalah jenis antibody monoclonal !ang membantu sistem kekebalan tubuh secara khusus target dan menghancurkan sel-sel kanker RituHimab sering digunakan dalam k"mbinasi dengan kem"terapi (&lack & %a/ks, 200$) c *erapi target *erapi target menggunakan antib"di m"n"kl"nal radi"labeled !ang juga dapat digunakan untuk +E% 3gen radi"labeled ini mengenal dan bereaksi dengan antigen spesi)ik terhadap target dan membunuh sel tum"r spesi)ik Radiasi !ang lebih besar diba/a ke sel tum"r dibanding sel n"rmal 3gen !ang telah diterima C<3 pada kelas ini adalah ibritum"mab tiuteHan (Re,alin), dan diberi label !ttrium-'0 *erapi E%+ tergantung hist"l"gi, stage, dan immun"phen"t!pe Dntuk anak dengan stage G dan GG E%+ diberikan multi agen khem"terapi (d"H"rubicin,,incristine, c!cl"ph"spamide, dan prednis"n) diikuti 6 bulan dail! "ral 6

4# danmet"treHate setiap minggu dengan l"ng term )ree sur,i,al '0 > *idak ada perbedaan bermakna dengan l"kal irradiasi #enderita lim)"ma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan peng"batansegera, tetapi harus menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk me!akinkan bah/a pen!akitn!a tidak men!ebabkan k"mplikasi !ang serius 1em"terapi dilakukan pada penderita lim)"ma tingkat menengah #enderita lim)"ma tingkat tinggi memerlukan kem"terapi intensi) segera karena pen!akit ini tumbuh dengan cepat ?ika dimulai sesegera mungkin, pemberian kem"terapi dengan atau tanpa terapi pen!inaran pada lim)"ma tingkat menengah dan tingkat tinggi, bisa men!embuhkan lebih dari separuh penderitan!a Sebagian besar penderita sudah mencapai stadium lanjut (stadium GGG dan G=) pada saat pen!akitn!a terdiagn"sis *erapi pen!inaran pada lim)"ma tingkat menengah biasan!a akan memperpanjang harapan hidup penderita sampai 2-$ tahun, sedangkan pada lim)"ma tingkat tinggi han!a 6 bulan sampai 0 tahun Radi"terapi secara umum jarang digunakan kecuali untuk beberapa pasien dengan pen!akit l"kal !ang residual setelah terapi induksi #asien dengan re)ract"r! atau relapse E%+ juga diterapi dengan kem"terapi d"sis tinggi !ang diikuti dengan aut"l"gus atau all"genic b"ne marr"/ transplantati"n (&4*) *erapi untuk stadium G= dengan d"sis tinggi arabin"ide-C (ara-C) dand"sis intermediate met"treHate memperbaiki sur,i,al sampai $0 > 3nak-anak dengan pen!akit !ang lanjut memerlukan pr")ilaksis CES dengan intrathecalmet"treHate atau radiasi cranial atau keduan!a dan memerlukan terapi dengandurasi !ang lebih lama =#-06 (epip"d"ph!ll"t"Hin) dan ara-C berman)aat untuk menangani E%+ !ang relapse %an!a pada pasien dengan tum"r kepala dan leher diberikan terapiintrathecal sebagai pr")ilaksis Dntuk anak dengan +&+s lanjut (stage GGG) diberikan 00 .drug pr"gram (+S32+2) dengan hasil 66 > relapse )ree sur,i,al Regimen ini tidak e)ekti) untuk tum"r sel & lim)"ma (2B > relapse )ree sur,i,al) #enggunaan C(4# (c!cl"ph"spamide, ,incristine, net"treHate dan prednis"ne), dimana tidak e)ekti) untuk +&+, memperbaiki relapse )ree sur,i,al pada lim)"macell & sampai $6 >

*ersedia beberapa sediaan kem"terapi !ang sangat e)ekti) (bat kem"terapi bisa diberikan tunggal (untuk lim)"ma tingkat rendah) atau dalam bentuk k"mbinasi (untuk lim)"ma tingkat menengah dan tingkat tinggi) #emberian kem"terapi disertai )akt"r pertumbuhan dan pencangk"kan sumsumtulang masih dalam tahap penelitian #eng"batan baru !ang masih dalam penelitian adalah antib"di m"n"cl"nal !ang telah digabungkan dengan racun, !ang memiliki bahan racun (misaln!a sen!a/a radi"akti) atau pr"tein tanaman !ang disebut risin), !ang menempel diantib"di tersebut 3ntib"di ini secara khusus akan menempel pada selsel lim)"ma dan melepaskan bahan racunn!a, !ang selanjutn!a akan membunuh selsel lim)"ma tersebut #ada pencangk"kan sumsum tulang, sumsum tulang diangkat dari penderita (dan sel lim)"man!a dibuang) atau dari d"n"r !ang sesuai dan dicangk"kkan ke penderita #r"sedur ini memungkinkan dilakukann!a hitung jenis darah, !ang berkurang karena kem"terapi d"sis tinggi, sehingga pen!embuhan berlangsung lebih cepat *etapi pencangk"kan sumsum tulang memiliki resik", sekitar $> penderita meninggal karena in)eksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik dan bisa menghasilkan sel darah putih !ang cukup untuk mela/an in)eksi #encangk"kan sumsum tulang juga sedang dic"ba dilakukan pada penderita !ang pada a/aln!a memberikan resp"n !ang baik terhadap kem"terapi tetapi memiliki resik" tinggi terjadin!a kekambuhan 1em"terapi dengan menggunakan pr"t"k"l C(4# terdiri dari 8 S Case induksi 8 Sikl")"s)amid 0,2 g2m2 i, (hari ke-0) =inkristin 2 mg2m2 i, (hari ke-5, 00, 0B, 26) 4et"treksat 500 mg2m2 i, (hari ke-02)05 4et"treksat 6,2$ mg2m2 it (hari ke-7, 50, 57)

 #rednis"n 60 mg2m2 p" (hari ke-5 sampai 50 kemudian diturunkan bertahap sampai hari ke-70) S Case rumatan 8 Sikl")"s)amid 0,0 g2m2 i, (minggu ke-0, 7, B, 02, 06, 20) =inkristin 0,$ mg2m2 i, (minggu ke-0, 2, 7, 6, B, 00, 02, 07, 06, 0B, 20) 4et"treksat 500 mg2m2 i, (minggu ke-2, 6, 00, 07, 0B) 4et"treksat 6,2$ mg2m2 it (minggu ke-7, B, 02, 06, 20) #rednis"n 60 mg2m2 p" selama $ hari (minggu ke-0, 7, B, 02, 06, 20) Selama kem"terapi dilakukan pemeriksaan )ungsi hati, ginjal tiap bulan)

*abel 2 Sediaan k"mbinasi kem"terapi pada +im)"ma E"n-%"dgkin !ang digunakan di bagian Glmu 1esehatan 3nak
Sediaan (bat tunggal (bat 1l"rambusil Sikl")"s)amid Sikl")"s)amid C=# (C(#) =inkristin ("nk",in) #rednis"n C%(# Sikl")"s)amid <"ks"rubisin (adriamisin) 1eterangan <igunakan pada lim)"ma tingkat rendah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala <igunakan pada lim)"ma tingkat rendah & beberapalim)"ma tingkat menengah untuk mengurangi ukurankelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala4emberikan resp"n !ang lebih cepat dibandingkandengan "bat tunggal <igunakan pada lim)"ma tingkat menengah & beberapa lim)"ma tingkat tinggi

=inkristin ("nk",in) #rednis"n Sikl")"s)amid C-4(## =inkristin ("nk",in) #r"karbaFin #rednis"n 4et"treksat &le"misin 4-&3C(< <"ks"rubisin (adriamisin) Sikl")"s)amid =inkristin ("nk",in) <eksametas"n #r"karbaFin 4et"treksat <"ks"rubisin (adriamisin) Sikl")"s)amid #r"43C:2C!ta&( 4 :t"p"sid Sitarabin &le"misin =inkristin ("nk",in) 4et"treksat 4et"treksat <"ks"rubisin (adriamisin) 43C(#-& Sikl")"s)amid =inkristin ("nk",in) #rednis"n &le"misin 1elebihan utama adalah /aktu peng"batan (han!a 02 minggu) 1elebihan lainn!a men!erupai C%(# Sediaan #r"43C: bergantian dengan C!ta&(4 1elebihan lainn!a men!erupai C%(# 4emiliki e)ek racun !g lebih besar dari C%(# & memerlukan pemantauan ketat terhadap )ungsi paru- paru & ginjal 1elebihan lainn!a men!erupai C%(# <igunakan pada lim)"ma tingkat menengah & beberapa lim)"ma tingkat tinggi ?uga digunakan pada penderita !ang memiliki kelainan jantung & tidak dapat ment"leransi <"ks"rubisin

%. Penata"aksanaan non medis 0<ong= %>>;1

Gn)eksi 1"mplikasi !ang sering ditemukan dalam terapi kanker dimasa kanakkanak adalah in)eksi berat sebagai akibat sekunder karena neutr"penia 3nak paling rentan terhadap in)eksi berat selama terapi imun"supresi dan sesudah pelaksanaan terapi antibi"tic !ang lama sehingga mempredisp"sisi pertumbuhan mikr""rganisme !ang resisten #ertahanan pertama mela/an in)eksi adalah pencegahan 3pabila anak dira/at dirumah sakit, ada beberapa hal !ang dapat dilakukan sebagai upa!a mencegah in)eksi seperti membatasi semua pengunjung dan petugas kesehatan !ang sedang menerima in)eksi akti), dan teknik mencuci tangan !ang ketat dengan menggunakan larutan antiseptik

Dlserasi muk"sa Salah satu e)ek samping !ang paling distress dalam pemberian "bat"batan kem"terapeutik adalah kerusakan sel muk"sa @G, !ang dapat menimbulkan ulkus dimanapun di sepanjang saluran pencernaan Dlkus pada mulut (ulkus "ral) akan memperberat gejala an"reksia karena pr"ses makan menjadi tidak men!enangkan &eberapa inter,ensi !ang dapat dilakukan untuk membantu, antara lain 8 Sediakan makanan !ang tidak merangsang, lunak dan berkuah !ang c"c"k dengan usia dan pilihan anak @unakan sikat gigi dengan sp"ns !ang lembut atau bersihkan gigi dengan lidi kapas 3njurkan anak untuk sering berkumur dengan larutan salin n"rmal (!aitu G send"k makan garam dapur !ang dilarutkan dalam setengah liter air matang)

6. Asuhan Ke$era?atan $ada $asien Limfoma Non Hodgkin 0 3suhan 1epera/atan

a) #engkajian 0) 3kti,itas2istirahat #ada akti,itas2 istirahat !ang perlu dikaji !aitu keluhan klien !ang berupa adan!a kelelahan, kelemahan atau malaise umum, kehilangan pr"dukti)itas dan penurunan t"leransi latihan, kebutuhan tidaur dan istirahat lebih ban!ak Selain itu juga bisa di"bser,asi adan!a penurunan kekuatan, bahu mer"s"t, jalan lamban dan tanda lain !ang menunjukkan kelelahan 2) Sirkulasi #ada sirkulasi !ang perlu dikaji !aitu keluhan klien !ang berupa angina2n!eri dada dan palpitasi (jantung berdebar-debar) Selain itu juga bisa di"bser,asi adan!a tanda takikardia, disritmia, sian"sis /ajah dan leher ("bstruksi drainase ,ena karena pembesaran n"dus lim)a adalah kejadian !ang jarang), ikterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan "btruksi duktus empedu dan pembesaran n"dus lim)a (mungkin tanda lanjut), pucat (anemia), dia)"resis, dan keringat malam 5) Gntegritas :g" %al !ang perlu dikaji pada aspek ini adalah keluhan klien tentang adan!a )akt"r stress, misaln!a sek"lah, pekerjaan, keluarga, takut2ansietas sehubungan dengan diagn"sis dan kemungkinan takut mati, takut sehubungan dengan tes diagn"stik dan m"dalitas peng"batan (kem"terapi dan terapi radiasi), masalah )inansial 8 bia!a rumah sakit, peng"batan mahal, takut kehilangan pekerjaan sehubungan dengan kehilangan /aktu kerja, status hubungan 8 takut dan ansietas sehubungan menjadi "rang !ang tergantung pada keluarga Selain itu "bser,asi juga adan!a tanda misaln!a marah, menarik diri, pasi) 7) :liminasi

%al !ang perlu dikaji dari segi aspek ini adalah kaji keluhan klien tentang perubahan karakteristik urine dan atau )eses, ri/a!at (bstruksi usus, c"nt"h intususepsi, atau sindr"m malabs"rbsi (in)iltrasi dari n"dus lim)a retr"perit"neal) 3/asi juga adan!a tanda n!eri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepat"megali), E!eri tekan pada kudran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splen"megali), #enurunan haluaran urine urine gelap2pekat, anuria ("bstruksi uretal2 gagal ginjal), <is)ungsi usus dan kandung kemih (k"mpresi batang spinal terjadi lebih lanjut) $) 4akanan2cairan %al !ang perlu dikaji dari segi aspek ini adalah adan!a keluhan klien tentang an"reksia2kehilangna na)su makan, dis)agia (tekanan pada es")agus), adan!a penurunan berat badan !ang tak dapat dijelaskan sama dengan 00> atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan sebelumn!a dengan tanpa upa!a diet 3/asi juga adan!a tanda pembengkakan pada /ajah, leher, rahang atau tangan kanan (sekunder terhadap k"mpresi ,enaka,a superi"r "leh pembesaran n"dus lim)a), :kstremitas 8 edema ekstremitas ba/ah sehubungan dengan "btruksi ,ena ka,a in)eri"r dari pembesaran n"dus lim)a intraabd"minal (n"n%"dgkin), 3sites ("bstruksi ,ena ka,a in)eri"r sehubungan dengan pembesaran n"dus lim)a intraabd"minal) 6) Eeur"sens"ri %al !ang perlu dikaji pada aspek ini !aitu timbuln!a keluhan n!eri sara) (neuralgia) menunjukkan k"mpresi akar sara) "leh pembesaran n"dus lim)a pada brakial, lumbar, dan pada pleksus sacral, 1elemahan "t"t, parestesia 3/asi juga adan!a tanda status mental 8 letargi, menarik diri, kurang minat umum terhadap sekitar #araplegia (k"mpresi batang spinaldari tubuh ,etrebal, keterlibatan diskus pada k"mpresiegenerasi, atau k"mpresi suplai darah terhadap batng spinal) 6) E!eri2ken!amanan

%al !ang perlu dikaji pada aspek ini dapat berupa timbuln!a keluhan n!eri tekan2n!eri pada n"dus lim)a !ang terkena misaln!a, pada sekitar mediastinum, n!eri dada, n!eri punggung (k"mpresi ,ertebral), n!eri tulang umum (keterlibatan tulang lim)"matus), E!eri segera pada area !ang terkena setelaah minum alk"h"l (bser,asi juga tanda )"kus pada diri sendiri, perilaku berhati-hati B) #ernapasan %al !ang perlu dikaji antaralain bisa berupa keluhan seperti dispnea pada kerja atau istirahat9 n!eri dada (bser,asi juga adan!a tanda seperti dispnea, takikardia, batuk kering n"n-pr"dukti), tanda distres pernapasan, c"nt"h peningkatan )rek/ensi pernapasan dan kedalaman penggunaan "t"t bantu, strid"r, sian"sis, parau2paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran n"dus pada sara) laringeal) ') 1eamanan %al !ang perlu dikaji berupa keluhan klien tentang adan!a ri/a!at sering2adan!a in)eksi (abn"rmalitas imunitas seluler pencetus untuk in)eksi ,irus herpes sistemik, *&, t"ks"plasm"sis atau in)eksi bakterial), ri/a!at m"n"kleus (resik" tinggi pen!akit %"dgkin pada pasien !ang titer tinggi ,irus :pstein-&arr), ri/a!at ulkus2per)"rasi perdarahan gaster, #"la sabit adalah peningkatan suhu malam hari terakhir sampai beberapa minggu (demam pel :bstein) diikuti "leh peri"de demam, keringat malam tanpa menggigil, 1emerahan2pruritus umum 3/asi juga tanda demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 5B"C tanpa gejala in)eksi, n"dus lim)e simetris, tak n!eri,membengkak2membesar (n"dus ser,ikal paling umum terkena, lebih pada sisi kiri daripada kanan, kemudian n"dus aksila dan mediastinal), n"dus dapat terasa ken!al dan keras, diskret dan dapat digerakkan, pembesaran t"sil, pruritus umum, sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (,itilig")

00) Seksualitas #ada aspek seksualitas, hal !ang dapat dikaji bisa berupa masalah tentang )ertilitas2 kehamilan (sementara pen!akit tidak mempengaruhi, tetapi peng"batan mempengaruhi), penurunan libid" 00) #en!uluhan2pembelajaran %al !ang bisa dikaji antara lain8 )akt"r resik" keluargaa (lebih tinggi insiden diantara keluarga pasien %"dgkin dari pada p"pulasi umum), pekerjaan terpajan pada herbisida (pekerja ka!u2kimia)

b) <iagn"sa dan Gnter,ensi 1epera/atan (<"eng"es, 2000) &eberapa inter,ensi kepera/atan !ang dapat dilakukan berdasarkan diagn"sa kepera/atan !ang mungkin muncul pada penderita +im)"ma 4aligna adalah sebagai berikut8 0) #"la #ernapasan tidak e)ekti) berhubungan dengan "bstruksi trake"br"nkial, pembesaran n"dus mediastinal dan atau edema jalan jalan napas (h"dgkin dan n"n-h"dgkin), sindr"m ,ena ka,a superi"r (n"n-h"dgkin) *ujuan8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan selama 0 H 27 jam p"la napas klien kembali n"rmal2 e)ekti) 1riteria %asil8 Secara sub!ekti) pern!ataan sesak berkurang RR 06-20 kali2menit *idak ada penggunaan "t"t ases"ris perna)asan, bebas dispnea, sian"sis atau tanda lain distress perna)asan

 *idak ada terdengar bun!i na)as tambahan #asien mempertahankan p"la pernapasan n"rmal2 e)ekti)

5 7

Inter.ensi 1aji2a/asi prekuensi pernapasan, kedalaman, irama #erhatikan lap"ran dispnea dan2atau penggunaan "t"t bantu pernapasan cuping hidung, gangguan pengembangan dada *empatkan pasien pada p"sisi !ang n!aman, biasan!a dengan kepala tempat tidur !ang tinggi atau duduk tegak kedepan (beban berat pada tangan) kaki digantung &eri p"sisi dan bantu ubah p"sisi secara peri"dik 3njurkan2bantu dengan tehnik napas dalam dan2atau pernapasan bibiratau pernapasan diag)ragmatik abd"men bila diindikasikan 3/asi2e,aluasi /arna kulit, perhatikan pucat, terjadin!a sian"sis (khususn!a pada dasar kulit, daun telinga,dan bibir) 1aji resp"n pernapasan terhadap akti,itas #erhatikan keluhan dispnea2lapar udara meningkatkan kelelahan ?ad/alkaan peri"de istirahat antara akti,itas Gdenti)ikasi2d"r"ng teknik penghematan energi mis 8 peri"de istirahat sebelum dan setelah makan, gunakan mandi dengan kursi, duduk sebelum pera/atan *ingkatkan tirah baring dan berikan pera/atan sesuai indikasi selama eksaserbasi akut2panjang

*asiona" 0 #erubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan "t"t akses"ri) dapat mengindikasikan berlanjutn!a keterlibatan2 pengaruh pernapasan !ang membutuhkan upa!a inter,ensi 2 4emaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernapasan, dan menurunkan resik" aspirasi 5 4eningkatkan aerasi semua segmen paru dan mem"bilisasikaan sekresi 7 4embantu meningkatkan di)usi gas dan ekspansi jalan napas kecil, memberikan pasien beberapa k"ntr"l terhadap pernapasan, membantu menurunkan ansietas $ #r"li)erasi S<# dapat menurunkan kapasitas pemba/a "ksigen darah, menimbulkan hip"ksemia 6 #enurunan "ksigen seluler menurunkan t"leransi akti,itas Gstirahat menurunkan kebutuhan "ksigen dan mencegah kelelahandan dispnea 6 4embantu menurunkan kelelahan dan dispnea dan men!impan energi untuk regenerasi selulerdan )ungsi pernapasan B 4emburukn!a keterlibatan pernapasan2 hip"ksia dapat mengindikasikan penghentian akti,itas untuk mencegah pengaruh pernapasan lebih serius

$ 6

'

<"r"ng ekspresi perasaan, terima ken!ataan situasi dan perasaan n"rmal

00 &erikan lingkungan tenang 00 (bser,asi distensi ,ena leher, sakit kepala, pusing, edema peri"rbital2)asial, dispnea,dan strid"r 02 1"lab"rasi &erikan tambahan "ksigen 05 3/asi pemeriksaan lab"rat"rium, misal 8 @<3, "ksimetri 07 &antu peng"batan pernapasan2 tambahan, mis 8 G##&, spir"metri insenti) 0$ &erikan analgesik dan tranIuiliFer sesuai indikasi 06 &antu intubasi dan ,entilasi mekanik

' 3nsietas meningkatkan kebutuhan "ksigen dan hip"ksemia memp"tensialkan distres pernapasan2gejala jantung !ang meningkatkan ansietas 00 4eningkatkan relaksasi, pen!impanan energi dan menurunkan kebutuhan "ksigen 00 #asien n"n-%"dgkin pada resik" sindr"m ,ena ka,a superi"r dan "bstruksi jalan napas, menunjukkan kedaruratan "nk"l"gis 02 4emaksimalkan ketersediaan untuk untuk kebutuhan sirkulasi, membantu menurunkan hip"ksemia 05 4engukur keadekuatan )ungsi pernapasan dan kee)ekti)an terapi 07 4eningkatkan aerasi maksimal pada semua segmen paru mencegah aetelektasis 0$ 4enurunkan resp"n )isi"l"gis terhadap n!eri2ansietas menurunkan kebutuhan "ksigen dan membatasi pengaruh terhadap pernapasan 06 <apat diperlukan untuk dukungan )ungsi pernapasan sampai edema jalan napaas teratasi 06 #eng"batan pilihan untuk sindr"m ,ena ka,a superi"r

06 Siapkan untuk terapi radiasi darurat bila diindikasikan

2) %ipertermia b d perubahan rangsangan imun"l"gik akibat pen!akit *ujuan 8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan selama 2 H 27 jam suhu tubuh klien turun2 dalam keadaan n"rmal 1riteria hasil 8 Suhu tubuh dalam batas n"rmal (56-56,$ derajat celcius) 1lien merasa n!aman
Inter.ensi a (bser,asi suhu tubuh klien *asiona" 0 <engan memantau suhu tubuh klien dapat mengetahui keadaan klien dan juga dapat mengambil tindakan dengan tepat

b &erikan k"mpres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha c 3njurkan dan berikan minum !ang ban!ak kepada klien (sesuai dengan kebutuhan cairan tubuh klien) d 3njurkan pasien untuk memakaikan pakaian tipis, l"nggar dan mudah men!erap keringat e 1"lab"rasi dalam pemberian antipiretik

2 1"mpres dapat menurunkan suhu tubuh klien secara k"nduksi 5 <engan ban!ak minum diharapkan dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh klien 7 <engan pakaian tersebut diharapkan dapat mencegah e,ap"rasi sehingga cairan tubuh menjadi seimbang $ 3ntipiretik dapat menghambat pelepasan panas "leh hip"talamus

5) #erubahan per)usi jaringan berhubungan dengan penurunan k"mp"nen seluler untuk pengiriman "ksigen2nutrisi ke sel *ujuan 8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan selama 2 H 27 jam diharapkan klien menunjukkan per)usi jaringan !ang adekuat 1riteria hasil 8 *anda-tanda ,ital stabil 4embran muk"sa /arna merah muda
Inter.ensi 3/asi tanda ,ital, /arna kulit, membran muk"sa, dan dasar kuku *inggikan tempat tidur sesuai dengan t"ler ansi &erikan "ksigen tambahan sesuai dengan i ndikasi 1"lab"rasi dalam pemberian darah merah l engkap sesuai dengan indikasi dan a/asi secara ketat untuk k"mplikasi trans)usi *asiona" 0 4emberikan in)"rmasi tentang derajat keadekuatan per)usi jaringan dan untuk inter,ensi selanjutn!a 2 4eningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan "ksigenasi untuk kebutuhan seluler 5 4emaksimalkan transp"rt "ksigen ke jaringan 7 4eningkatkan jumlah sel pemba/a "ksigen dan juga untuk mengurangi resik" pendarahan

0 2 5 7

7) 1etidakseimbangan nutrisi 9 kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabs"rpsi makanan karena )akt"r bi"l"gi

*ujuan 8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan selam 2 H 27 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi 1riteria hasil 8 4enunjukkan peningkatan berat badan2berat badan stabil Ea)su makan klien meningkat 1lien menunjukkan perilaku perubahan p"la hidup untuk mempertaha nkan berat badan !ang sesuai

0 2 5 7 $ 6

Inter.ensi 1aji ri/a!at nutrisi, termasuk makanan !ang disukai (bser,asi dan catat masukan makanan klien *imbang berat badan klien tiap hari &erikan makan sedikit namun )rekuensin!a sering Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan ber,ariasi &eri pendidikan kesehatan tentang man)aat asupan nutrisi 1"lab"rasi dalam pemberian suplemen nutrisi

*asiona" 0 4engidenti)ikasi de)isiensi nutrisi 2 4enga/asi masukan kal"ri 5 4enga/asi penurunan berat badan dan e)ekti)itas inter,ensi nutrisi 7 4eningkatkan pemasukan kal"ri secara t"tal dan juga untuk mencegah distensi gaster $ 4eningkatkan keinginan pasien untuk makan sehingga kebutuhan kal"ri terpenuhi 6 4akanan men!ediakan kebutuhan kal"ri untuk tubuh dan dapat membantu pr"ses pen!embuhan dan meningkatkan da!a tahan tubuh 6 4eningkatkan masukan pr"tein dan kal"ri

$) E!eri berhubungan dengan interupsi sel sara) *ujuan8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan dalam /aktu 5 H 27 jam n!eri !ang dirasakan klien berkurang 1riteria %asil8

 *anda-tanda ,ital klien dalam rentang n"rmal 1lien merasa n!aman

Inter.ensi 0 *entukan karakteristik dan l"kasi n!eri, perhatikan is!arat ,erbal dan n"n ,erbal setiap 6 jam 2 #antau tekanan darah, nadi dan perna)asan tiap 6 jam 5 *erapkan teknik relaksasi (na)as dalam) dan sarankan untuk mengulangi bila merasa n!eri 7 &eri dan biarkan pasien memilih p"sisi !ang n!aman $ 1"lab"rasi dalam pemberian analgetik

*asiona" 0 4enentukan tindak lanjut inter,ensi 2 E!eri dapat men!ebabkan gelisah serta tekanan darah, nadi dan perna)asan meningkat 5 relaksasi mengurangi ketegangan "t"t-"t"t sehingga mengurangi penekanan dan n!eri 7 4engurangi ketegangan area n!eri $ 3nalgetik akan mencapai pusat rasa n!eri dan menimbulkan penghilangan n!eri

6) Gnt"leransi akti,itas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran "ksigen, malnutrisi, kelelahan *ujuan8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan dalam 5H27 jam akti,itas klien dapat ditingkatkan 1riteria %asil 8 1lien melap"rkan peningkatan t"leransi akti,itas

Inter.ensi 0 :,aluasi resp"n pasien terhadap akti,itas, peningkatan kelemahan2kelelahan dan perubahan tanda-tanda ,ital selama dan setelah akti,itas 2 &antu pasien dalam memenuhi kebutuhan 3<+ 5 +ibatkan keluarga dalam pera/atan pasien 7 &eri akti,itas sesuai dengan kemampuan pasien

*asiona" 0 4enetapkan kemampuan2kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan inter,ensi 2 4eminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan "ksigen 5 4embantu dan memenuhi 3<+ pasien 7 4eminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan

"ksigen)

6) Resik" tinggi in)eksi berhubungan dengan ketidakadekuatan s!stem imunitas tubuh dan terapi imun"supresi) (supresi sumsum tulang belakang) *ujuan8 Setelah diberikan suhan kepera/atan selama 5 H 27 jam tidak terjadi in)eksi 1riteria %asil8 1lien dan keluarga mampu mengidenti)ikasi )akt"r resik" !ang dapat dikurangi 1lien dan keluarga mampu men!ebutkan tanda dan gejala dini in)eksi
Inter.ensi 0 4"nit"r **= *asiona" 0 3dan!a in)eksi akan bermani)estasi pada perubahan **= <emam atau hip"termia mungkin mengindikasikan munculn!a in)eksi pada klien granul"sit"penik 2 4enjadi data dasar dan meminimalkan resik" in)eksi 5 1e/aspadaan meminimalkan pemajanan klien terhadap bakteri, ,irus, dan path"gen jamur, baik end"gen maupun eks"gen

2 1aji dan catat )akt"r !ang meningkatkan resik" in)eksi 5 +akukan tindakan untuk mencegah pemajanan pada sumber !ang diketahui atau p"tensial terhadap in)eksi8 #ertahankan is"lasi pr"tekti) sesuai kebijakan institusi"nal #ertahankan teknik mencuci tangan dengan cermat &eri h!giene !ang baik &atasi pengunjung !ang sedang demam, )lu atau in)eksi &erikan h!giene perianal 2 kali sehari setiap &3& @unakan pr"t"c"l pera/atan mulut 7 +ap"rkan bila ada perubahan tanda ,ital $ ?elaskan alasan ke/aspadaan dan pantangan 6 Nakinkan klien dan keluargan!a bah/a peningkatan kerentanan pada in)eksi han!a sementara 6 4inimalkan pr"sedur in,asi,e B 1"lab"rasi pemberian antibi"tik

7 #erubahan tanda-tanda ,ital merupakan tanda terjadin!a sepsis, terutama bila terjadi peningkatan suhu tubuh $ #engertian klien dapat memperbaiki kepatuhan dan mengurangi )act"r resik" 6 @ranul"sit"penia dapat menetap 6-02 minggu #engertian tentang si)at sementara granul"sit"penia dapat membantu mencegah kecemasan klien dan keluargan!a 6 #r"sedur tertentu dapat men!ebabkan trauma jaringan, meningkatkan kerentanan in)eksi B 4enurunkan kehadiran p"rganisme

' #antau lab"rat"rium sel darah putih

end"gen ' 4eng"n)irmasikan keterlibatan sel darah putih terhadapm in)eksi

B) 1urang pengetahuan b d kurang terpajan in)"rmasi *ujuan 8 Setelah diberikan asuhan kepera/atan selama 0 H 27 jam diharapkan klien dan keluargan!a dapat mengetahui tentang pen!akit !ang diderita "leh klien 1riteria hasil 8 1lien dan keluarga klien dapat memahami pr"ses pen!akit klien 1lien dan keluarga klien mendapatkan in)"rmasi !ang jelas tentang pen!akit !ang diderita "leh klien 1lien dan keluarga dapat mematuhi pr"ses teraupetik !ang akan dilaksanakan
Inter.ensi &erikan k"munikasi terapeutik kepada klien dan keluarga &erikan 1G: mengenai pr"ses pen!akitn!a kepada klien dan keluarga *asiona" 0 memudahkan dalam melakukan pr"sedur terapeutik kepada klien 2 klien dan keluarga dapat mengetahui pr"ses pen!akit !ang diderita "leh klien

0 2