30/09/2013

Enfermedad Vascular Cerebral

Accidente Vascular Cerebral

Se caracteriza por la aparicin sbita de un dficit neurolgico focal. El 75% de los pacientes tiene ms de 65 aos. Primera causa de minusvala adquirida en el adulto. Segunda causa de demencia luego de la enfermedad de Alzheimer. Tercera causa de muerte luego de enfermedades cardiovasculares y cnceres.

Accidente Vascular Cerebral

Patologas vasculares Las isqumias cerebrales arteriales (80%) Accidente isqumico transitorio Infartos cerebrales Las tromboflebitis cerebrales son raras (isquemia venosa) Hemorragias cerebrales o intraparenquimatosas. (20%) Un cuarto de las hemorragias cerebrales (5% ) corresponden a una hemorragia menngea (aneurismas)

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Accidente Vascular Cerebral Isqumico

Dos mecanismos diferentes o Trombtico o tromboemblico: oclusin arterial. Hemodinmico (raro): o Cada de la perfusin cerebral. Infartos en zona limtrofe

Accidente Vascular Cerebral Isqumico

Arteriosclerosis 30% Infartos lacunares 20% Embolia cardaca 20% Otras causas 5% Etiologa indeterminada 25%

Causas de ECV isqumico

Cardiopata embolgena: 20% de los accidentes isqumicos Fibrilacin auricular. Trombos murales luego de infarto de miocardio. Miocardiopatas. Enfermedad valvular (estenosis mitral) Prtesis valvular Tumores Endocarditis

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Causas de ECV isqumico

Arteriosclerosis: Constituye el 30% de los infartos cerebrales. Los mecanismos: Estenosis y oclusin trombtica de la placa. Ruptura de un trombo formado sobre una placa. Mecanismo hemodinmico por estenosis.

Causas de ECV isqumico

Infarto lacunar Infartos de menos de 15 mm Pequeas arterias perforantes en ncleos grises centrales, cpsula interna, protuberancia. Lipohialinosis debido principalmente a la HTA, tambin pueden estar implicada la diabetes.

Causas inhabituales de ECV

Diseccin de las arterias cartidas o vertebrales. Uno de los mecanismos principales en el sujeto joven (en pases desarrollados) Hemoglobinopatas Sndrome de hiperviscosidad: Hematocrito superior a 50% Coagulacin intravascular diseminada Anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante circulante) y otras enfermedades autoinmunes. Etc.

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Accidente Vascular Cerebral Isqumico

Clnica Dficit neurolgico Prdida de funcin (motora, sensibilidad, visual, lenguaje) Existe una correlacin anatomo patolgica De aparicin sbita, raramente puede ser progresiva.

Accidente Vascular Cerebral Isqumico Arteria Cerebral Media (ACM)

Infartos cerebrales carotdeos Territorio de la arteria cerebral mdia (los ms frecuentes) Infarto silviano profundo Hemipleja masiva proporcional (cpsula interna) Infarto cerebral silviano superficial Hemipleja de predominancia braquiofacial Dficit sensitivo Hemianopsia lateral homnima (HLH)

Accidente Vascular Cerebral Isqumico Arteria Cerebral Media (ACM)

Hemisferio dominante Afasia motora no fluente (Broca) en caso de infarto anterior. Afasia sensorial y fluente (Wernicke) en caso de infarto posterior. Apraxia ideomotora e ideatoria

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Accidente Vascular Cerebral Isqumico Arteria Cerebral Media (ACM)

Hemisferio no dominante: Sndrome de Anton-Babinski: Anosognosia (no reconoce su problema) Hemiasomatognosia (no reconoce el hemicuerpo paralizado) Heminegligencia (espacial, motora del hemicuerpo contralateral y visual del hemicampo contralateral).

Accidente Vascular Cerebral Isqumico Arteria Cerebral Media (ACM)

Infarto silviano total Asocia los infartos superficial y profundo Hemipleja masiva proporcional + hemianestesia + hemianopsia lateral homnima. Afasia Global en caso de lesin del hemisferio mayor. Desviacin conjugada de la cabeza y los ojos hacia la lesin (rea oculo-cefalogira frontal) Problemas de conciencia iniciales frecuentes.

ECV ACM (Tomografa)

Con hemicraniectoma descompresiva

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ECV ACM (Resonancia magntica)

Flair

Difusin

Infarto de la Arteria Cerebral Anterior (ACA)

Dficit motor (hemiparesia o hemipleja) y dficit sensitivo crural contralateral. (Lesin del lbulo paracentral) Apraxia de la marcha. Sndrome frontal (abulia, desinhibicin, impulsividad) Mutismo acintico. Incontinencia urinaria

Infarto arteria cerebral anterior RMN

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Otros sndromes
En caso de infarto de la arteria cartida interna se asocia a infarto silviano al infarto en la ACA. Sindrome ptico piramidal: Es la asociacin de un infarto de la cerebral anterior o silviano, con una ceguera contralateral a la hemipleja

Infartos Vertebro-Basilar Arteria Cerebral Posterior

Territorio superficial HLH a veces con Alexia/agnosia visual (hemisferio dominante) Problemas de la presentacin visual y prosopagnosia (hemisferio no dominante) Territorio profundo (Sndrome talmico) Problemas sensitivos A veces dolores intensos hiperpata Raramente movimientos anormales de la mano.

Infartos Vertebro-Basilar Arteria Cerebral Posterior En caso de lesin bilateral y completa: Ceguera cortical y Problemas de memoria (Sindrome de Korsakoff por lesin bilateral de la cara interna de los lbulos temporales)

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Infartos Vertebro-Basilar Infartos cerebrales infratentoriales

Lesiones del tronco cerebral y del cerebelo por oclusin de las arterias perforantes del tronco basilar (infartos paramedianos o laterales) o de las ramas de las arterias cerebelosas. Responsables de los sndromes cruzados del tronco cerebral: Un nervio craneano del lado de la lesin. Una va sensitivo o motora, contralateral a la lesin.

Infartos Vertebro-Basilar Infartos cerebrales infratentoriales

Mesencfalo: Lesin de III par y la va piramidal Protuberancia Lesin del VII par y la va piramidal Bulbares Lesin del XII par y la va piramidal

Accidente Vascular Cerebral Infartos cerebrales infratentoriales

Infarto de Wallenberg (1) Sinnimos: sndrome cruzado sensitivo, sndrome bulbar lateral. Arteria vertebral o cerebelosa postero inferior (PICA) Del lado de la lesin sindrome de Claude BernardHorner: Lesin de la va simptica. Hemisndrome cerebeloso Lesin VIII: Sndrome vestibular con nistagmo rotatorio.

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Accidente Vascular Cerebral Infartos cerebrales infratentoriales

Infarto de Wallenberg (2) Lesin de los nervios mixtos IX y X: Problemas de la deglucin y fonacin, parlisis de la mitad del velo del paladar y hemifarnge. Lesin de V par: anestesia de la hemicara ipsilateral. Del lado opuesto: Lesin del fascculo espinotalmico, anestesia termoalgsica del hemicuerpo sin comprometer el rostro.

Accidente Vascular Cerebral Infartos cerebrales infratentoriales

Infartos graves del tronco cerebral: Oclusin del tronco basilar Coma que puede terminar en deceso del paciente. Tetraparsia Locked-in syndrome o cautiverio por infarto bilateral de la protuberancia dipleja facial (el nico movimiento posible, verticalidad de los ojos) pero el estado de conciencia es normal.

Territorio cerebral posterior RMN

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Territorio cerebral posterior TAC cerebral

Accidente Vascular Cerebral Infartos cerebrales infratentoriales

Infartos cerebelosos A veces asintomticos Problema del equilibrio y provocan un sndrome cerebeloso ipsilateral. El edema cerebeloso (cuando el infarto es de gran tamao) puede provocar desplazamiento del tronco cerebral. Hidrocefalia aguda por compresin de IV ventrculo.

Territorio cerebral posterior Infartos cerbelosos

RMN flair

RMN difusin

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Infartos Lacunares
Consecuencia de la oclusin de una arteriola perforante (dimetro de 200 a 400 m) por lipohialinosis. (Hipertensin arterial)

Infarto lacunar en TAC cerebral

Sndromes Lacunares
Los cuatro sndromes ms frecuentes son: Mano torpe-disartria (brazo anterior de la cpsula interna) Hemiparesia ipsolateral-ataxia (brazo anterior de la cpsula interna) Hemipleja motora pura (brazo posterior de la cpsula interna) Hemianestesia pura (Ncleo ventral posterolateral del tlamo)

Estados Lacunares
Consecuencia de mltiples pequeos infartos profundos: Sndrome pseudobulbar, problemas de la deglucin y de la fonacin. Risas y llantos espasmdicos. Marcha a pequeos pasos. Problemas de esfnteres Deterioracin de funciones cognitivas.

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Accidente Isqumico Transitorio (AIT)

Definicin: Es un episodio de disfuncin neurolgica causada por isquemia focal cerebral, mdula espinal o retinal sin infarto agudo. Antes se le consideraba en funcin del tiempo menos de una hora o menos de 24 horas. Es similar a un ataque de angina, la tpica duracin de un AIT es de menos de 1 hora o 2 horas, pero ocasionalmente puede durar ms.

Accidente Isqumico Transitorio (AIT)

Los AIT tienen un alto riesgo de terminar en un infarto cerebral (excede el 10% en 90 das), de los cuales la mitad ocurre en los dos das posteriores al comienzo de sntomas. La hospitalizacin y vigilancia puede ser recomendable para la administracin de tromboltico si el accidente vascular cerebral ocurre.

Accidentes vasculares isqumicos

Tomografa axial computarizada Cuando no se dispone de RMN En un primer tiempo puede ser normal en las primeras 6 horas (aunque se pueden observar signos indirectos) Ms all de la 6ta hora aparece una hipodensidad en un territorio vascular.

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Accidentes Vasculares isqumicos

Resonancia Magntica Nuclear de Encfalo (RMN). Es el examen de eleccin, mucho ms sensible que la tomografa. En la secuencia de difusin se observa hiperintensidades desde los primeros momentos el infarto.

Accidentes Cerebrales Isqumicos

La Unidad de neurovascular reduce la morbimortalidad. Exmenes de laboratorio y gabinete Biometra hemtica, Electrolitos, ECG, Eco carotdeo, Eco cardaco Tratamiento Utilizacin de agentes trombolticos con t-PA recombinante intravenoso en pacientes con menos de 4,5 horas de iniciada la sintomatologa.

Accidentes Cerebrales Isqumicos

Utilizar prevencin secundaria. Antiagregacin: Aspirina, clopidogrel. Anticoagulacin: fibrilacin auricular, valvulopatas, vigilancia del INR. Craniectoma en caso de infarto maligno de la arteria cerebral media (que causa gran edema en sujetos jvenes).

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Accidentes Vasculares Hemorrgicos

Constituyen el 20% de los Accidentes vasculares cerebrales. La cuarta parte constituye la hemorragia subaracnoidea El resto la hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia intraparenquimatosa
Es de inicio sbito que puede agravarse progresivamente hasta llegar al coma y la muerte. Existen signos de hipertensin intracraneal: cefalea, vmito y disminucin del nivel de conciencia. Los signos de dficit van a depender del sitio de localizacin del hematoma y el tamao.

Hemorragia intraparenquimatosa
Putamen: Son los ms comunes, por destruccin contigua de la cpsula interna pueden causar hemiparesia. Puede llegar al coma. Hemorragia talmica: Por su contiguidad con el tercer ventrculo puede haber hemorragia intraventricular con la complicacin de obstruccin del acueducto e hidrocefalia.

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Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia Lobar: Sobre todo visto en caso de angiopata amiloide y malformaciones arteriovenosas. Cerebelo: Inestabilidad para caminar. Puede complicarse con compresin del tronco e hidrocefalia. Tronco cerebral: Coma, oftalmopleja, tetraparesia de diversos grados.

Hemorragia intraparenquimatosa Causas

Hipertensin arterial crnica: Constituye aproximadamente el 50% de HIC La hipertensin produce un estado de lipohialinosis en los vasos perforantes, los cuales se rompen y producen la hemorrgia.

Hematoma intraparenquimatoso tomografa

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Hemorragia intraventricular tomografa

Otras causas de Hemorragia Intracraneal

Angiopata amiloide Malformaciones arterio-venosas Angiomas cavernosos Tumores Desrdenes hematolgicos Anticoagulantes Vasculitis Agentes simpaticomimticos Infarto hemorrgico.

Malformacin Arterio-venosa

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Hemorragia intraparenquimatosa
Consiste en control de la hipertensin arterial y soporte de funciones vitales. No se ha demostrado la superioridad de la intervencin quirrgica vs tratamiento mdico. Ciruga en caso de hidrocefalia (por obstruccin ventricular) o de compresin del tronco cerebral (en caso de hematoma cerebeloso)

Hemorragia Menngea no traumtica (Hemorragia subaracnoidea)

Clnica: Cefalea intensa sbita en trueno Presencia de un sndrome menngeo: rigidez de nuca, cefalea y vmito Si la hemorragia es masiva puede paciente puede entrar en estado de coma El aneurisma puede romperse cuando el paciente est muy activo: relaciones sexuales, defecacin, levantar objetos pesados.

Hemorragia Menngea no traumtica (Hemorragia subaracnoidea)

Puede acompaarse de dficit focal por ejemplo: una hemiparesia. En ocasiones puede confundirse con una crisis de migraa. Crisis convulsivas. Hidrocefalia Repeticin de la hemorragia

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Hemorragia Menngea no traumtica (Hemorragia subaracnoidea)

Tomografa cerebral:
Puede mostrar la sangre en el espacio subaracnoideo, hematomas intraparenquimatosos, extensin ventricular, isquemia cerebral, hidrocefalia aguda. La tomografa puede ser normal en caso de una hemorragia mnima o antigua.

Diagnstico de hemorragia subaracnoidea

La puncin lumbar esta indicada en caso fuerte sospecha de con tomografa normal. Se analiza la cantidad de glbulos rojos y glbulos blancos. Adems de los derivados de la bilirrubina. Arteriografa digital es recomendada para diagnstico y tratamiento.

Tratamiento
Depende del estado neurolgico del paciente. Tratamiento quirrgico Intervencionismo radiolgico. El tratamiento mdico consiste en evitar u vigilar posibles complicaciones porejemplo espasmo arterial entre los 4 y 10 das.

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Aneurismas

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