Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. v Respiratory status : Ventilation Berikan O2 l/mnt, metode berhubungan dengan: Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasiav Respiratory status : Airway patency v Aspiration Control Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, Setelah dilakukan tindakan keperawatan Lakukan fisioterapi dada jika perlu trauma selama ..pasien menunjukkan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya kriteria hasil : Berikan bronkodilator : jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara - nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan - . jalan nafas. dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, - DS: bernafas dengan mudah, tidak ada pursed Monitor status hemodinamik Dispneu lips) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab DO: v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Berikan antibiotik : Penurunan suara nafas tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi . Orthopneu pernafasan dalam rentang normal, tidak ada . Cyanosis suara nafas abnormal) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Monitor respirasi dan status O2 Kesulitan berbicara faktor yang penyebab. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Batuk, tidak efekotif atau tidak ada v Saturasi O2 dalam batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : Produksi sputum v Foto thorak dalam batas normal O2, Suction, Inhalasi. Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan

dengan : Hiperventilasi Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Obesitas Injuri tulang belakang

DS: Dyspnea Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt

NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Setelah dilakukan tindakan keperawatan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan selama ..pasien menunjukkan Berikan bronkodilator : keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan -.. kriteria hasil: . v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Monitor respirasi dan status O2 mampu bernafas dg mudah, tidakada pursedv Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea lips) v Pertahankan jalan nafas yang paten v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klienv Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensiv Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi pernafasan dalam rentang normal, tidak adav Monitor vital sign suara nafas abnormal) v Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk v Tanda Tanda vital dalam rentang normal memperbaiki pola nafas. (tekanan darah, nadi, pernafasan) v Ajarkan bagaimana batuk efektif v Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: v Respiratory Status : Gas exchange v Keseimbangan asam Basa, Elektrolit v Respiratory Status : ventilation v Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal v AGD dalam batas normal v Status neurologis dalam batas normal Intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; -. -. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

NOC: Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, v Kowlwdge : disease process interpretasi terhadap informasi yang salah, v Kowledge : health Behavior kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan tidak mengetahui sumber-sumber informasi. pengetahuan tentang proses penyakit dengan DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah kriteria hasil: DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan tidak sesuai program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Kurang Pengetahuan

Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Risiko Aspirasi
v DO: v Peningkatan tekanan dalam lambung v elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus v gangguan menelan NGT v Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control v Swallowing Status v Setelah dilakukan tindakan keperawatan v selama. pasien tidak mengalami aspirasi v dengan kriteria: v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak v irama, frekuensi pernafasan normal v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa v terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene, Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara

Intervensi NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:.. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) NOC: Thermoregulasi

Hipertermia
Berhubungan dengan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: v Suhu 36 37C DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak serangan atau konvulsi (kejang) ada pusing, merasa nyaman kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of nutrient kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: Nyeri abdomen Muntah Kejang perut Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: b. c.

Rencana keperawatan Intervensi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah

v v v v v

Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity

Diare Rontok rambut yang berlebih Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah

v Jumlah limfosit

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. defisit volume cairan teratasi DS : dengan kriteria hasil: Haus v Mempertahankan urine output sesuai dengan DO: usia dan BB, BJ urine normal, Penurunan turgor kulit/lidah v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas Membran mukosa/kulit kering normal Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas darah, penurunan volume/tekanan nadi turgor kulit baik, membran mukosa lembab, Pengisian vena menurun tidak ada rasa haus yang berlebihan Perubahan status mental v Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Konsentrasi urine meningkat v Jumlah dan irama pernapasan dalam batas Temperatur tubuh meningkat normal Kehilangan berat badan secara tiba-tiba v Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal Penurunan urine output v pH urin dalam batas normal HMT meningkat v Intake oral dan intravena adekuat Kelemahan

Intervensi NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Defisit Volume Cairan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat: .................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema

Kelebihan Volume Cairan

v Berhubungan dengan : v Mekanisme pengaturan melemah v Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat v Asupan berlebihan dibanding output v Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales v v atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, v kecemasan

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p

Risiko infeksi
v Faktor-faktor risiko : v Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan v lingkungan Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen v Imonusupresi v Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) v Penyakit kronik v Imunosupresi

Malnutrisi v Status imun, gastrointestinal, genitourinaria Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, dalam batas normal trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Intoleransi aktivitas
v Berhubungan dengan : v Tirah Baring atau imobilisasi v Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. v DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan v atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat v beraktivitas. DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : Self Care : ADLs v Toleransi aktivitas v Konservasi eneergi v Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama v . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) v secara mandiri v Keseimbangan aktivitas dan istirahat v v v v v v v

v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan : Eksternal Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat v menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi v Usia yang ekstrim v Kelembaban kulit v Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik v Tonjolan tulang Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan v Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Kontrol kecemasan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, Koping perubahan status kesehatan, ancaman kematian, Setelah dilakukan asuhan selama perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan klien kecemasan teratasi dgn hospitalisasi kriteria hasil: DO/DS: v Klien mampu mengidentifikasi dan Insomnia mengungkapkan gejala cemas Kontak mata kurang v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk mengontol Berfokus pada diri sendiri cemas Iritabilitas v Vital sign dalam batas normal Takut v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh Nyeri perut dan tingkat aktivitas menunjukkan Penurunan TD dan denyut nadi berkurangnya kecemasan Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........

Kecemasan berhubungan dengan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya

hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : Memiliki informasi untuk mengurangi takut Menggunakan tehnik relaksasi Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran Mengontrol respon takut

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NOC : NIC : Cardiac Pump effectiveness v Evaluasi adanya nyeri dada Circulation Status v Catat adanya disritmia jantung Vital Sign Status v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Tissue perfusion: perifer v Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Setelah dilakukan asuhanv Monitor balance cairan selamapenurunan kardiak outputv Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia klien teratasi dengan kriteria hasil: v Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan v Monitor toleransi aktivitas pasien darah, Nadi, respirasi) v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada v Anjurkan untuk menurunkan stress kelelahan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri asites Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Tidak ada penurunan kesadaran Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas AGD dalam batas normal Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Tidak ada distensi vena leher Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Penurunan curah jantung b/d gangguan

irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: Aritmia, takikardia, bradikardia Palpitasi, oedem Kelelahan Peningkatan/penurunan JVP Distensi vena jugularis Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria, kaplari refill lambat Nafas pendek/ sesak nafas Perubahan warna kulit Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan

v v v v v v

v Warna kulit normal

Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak v Cardiac pump Effectiveness efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,

Rencana keperawatan Intervensi NIC : v Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) v Observasi perubahan ECG v Auskultasi suara jantung dan paru v Monitor irama dan jumlah denyut jantung v Monitor angka PT, PTT dan AT v Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) v Monitor status cairan v Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi v Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan v Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB v Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak v Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. v Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

v Circulation status penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, v Tissue Prefusion : cardiac, periferal Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan v Vital Sign Statusl aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi DS: jaringan kardiopulmonal teratasi dengan Nyeri dada kriteria hasil: Sesak nafas v Tekanan systole dan diastole dalam rentang DO yang diharapkan AGD abnormal v CVP dalam batas normal Aritmia v Nadi perifer kuat dan simetris Bronko spasme v Tidak ada oedem perifer dan asites Kapilare refill > 3 dtk v Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam Retraksi dada batas normal Penggunaan otot-otot tambahan v Bunyi jantung abnormal tidak ada v Nyeri dada tidak ada v Kelelahan yang ekstrim tidak ada v Tidak ada ortostatikhipertensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : v Circulation status gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, v Neurologic status gangguan transport O2, gangguan aliran arteri v Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan dan vena selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria DO hasil: Gangguan status mental v Tekanan systole dan diastole dalam rentang Perubahan perilaku yang diharapkan Perubahan respon motorik v Tidak ada ortostatikhipertensi Perubahan reaksi pupil v Komunikasi jelas Kesulitan menelan v Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Kelemahan atau paralisis ekstrermitas v Pupil seimbang dan reaktif Abnormalitas bicara v Bebas dari aktivitas kejang v Tidak mengalami nyeri kepala

Rencana keperawatan Intervensi v v v v v v v v v v NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan v konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, v gangguan transport O2, gangguan aliran arteri v dan vena v v DS: v Nyeri perut Mual DO Distensi abdominal v Bising usus turun/ tidak ada NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and Acid Base Balance Fluid Balance Hidration Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal v v v v v v v v v

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung Catat intake dan output secara akurat Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaster

v Tidak ada nyeri perut v Bising usus normal v Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal v Distensi vena leher tidak ada v Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal v Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal v Tidak ada bunyi nafas tambahan v Intake output seimbang v Tidak ada oedem perifer dan asites v Tdak ada rasa haus yang abnormal v Membran mukosa lembab v Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO Penigkatan rasio ureum kreatinin Hematuria Oliguria/ anuria Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba v v v v v v NOC : Circulation status v Electrolite and Acid Base Balance Fluid Balance v Hidration Tissue Prefusion : renal v Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan v selamaketidakefektifan perfusi v jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam batas v normal v Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif v dan kekuatan otot v Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat v dalam batas normal v Tidak ada distensi vena leher v

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan output secara akurat Monitor TTV Pasien Hemodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi Monitor TD Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur Kaji status mental Monitor CT

v v v v

v v v v v v v

Tidak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal

v v v v v

Pasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : v Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Berhubungan dengan : penurunan atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, selama . Defisit perawatan diri teratas kerusakan muskuloskeletal, kerusakan dengan kriteria hasil: neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. v Klien terbebas dari bau badan v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs DO : v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.

Defisit perawatan diri

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko: Eksternal : -

NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Membranes Hindari kerutan padaa tempat tidur

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim v Kelembaban kulit v Obat-obatan Ekskresi dan sekresi Internal : v Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi v Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) v Perubahan pigmentasi v Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

- Status Nutrisi - Tissue Perfusion:perifer - Dialiysis Access Integrity

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien selama. Gangguan integritas kulit tidak Monitor status nutrisi pasien terjadi dengan kriteria hasil: Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien Melaporkan adanya gangguan sensasi atau (Braden Scale, Skala Norton) nyeri pada daerah kulit yang mengalami Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titikgangguan titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Menunjukkan pemahaman dalam proses Jaga kebersihan alat tenun perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral sedera berulang dan vitamin Mampu melindungi kulit dan Monitor serum albumin dan transferin mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : v Nutritional Status : food and Fluid Intake v Nutritional Status : nutrient Intake v v Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan v selama . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: v v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v v Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien v v Memodifikasi diet dalam waktu yang v Intervensi NIC : Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

lama untuk mengontrol berat badan v Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Nutrition Management v Menggunakan energy untuk aktivitas Kaji adanya alergi makanan sehari hari Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

v v v v v

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, -

NOC : v Pain Level, v pain control, v comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pain Manajemen Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung) NOC: v Comfort level v Pain control v Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: v Tidak ada gangguan tidur v Tidak ada gangguan konsentrasi v Tidak ada gangguan hubungan interpersonal v Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal v Tidak ada tegangan otot

Nyeri Kronis berhubungan dengan

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS: Kelelahan Takut untuk injuri ulang Atropi otot Gangguan aktifitas Anoreksia Perubahan pola tidur Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan

DO: -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan : Gangguan metabolisme sel Keterlembatan perkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan integritas struktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum DO: Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL v v v v

v v v

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisik

Risiko trauma
Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Risk Kontrol Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Immune status Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik Faktor-faktor risiko : Safety Behavior dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Eksternal Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan selama. Klien tidak mengalami injury perabotan) masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; dengan kriterian hasil: Memasang side rail tempat tidur mode transpor atau cara perpindahan; Manusia v Klien terbebas dari cedera Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih atau penyedia pelayanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam v Klien mampu menjelaskan cara/metode Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. untukmencegah injury/cedera Membatasi pengunjung masyarakat, mikroorganisme) v Klien mampu menjelaskan factor risiko dari Memberikan penerangan yang cukup - Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol,

Risiko Injury

kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; lingkungan/perilaku personal Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) v Mampumemodifikasi gaya hidup Mengontrol lingkungan dari kebisingan Internal untukmencegah injury Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Psikolgik (orientasi afektif) v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya Mal nutrisi v Mampu mengenali perubahan status perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Bentuk darah abnormal, contoh : kesehatan leukositosis/leukopenia Perubahan faktor pembekuan, Trombositopeni Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obatv Comfort level v Hidrasil kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia),v Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit selama . mual pasien teratasi dengan oesofagus / pankreas. kriteria hasil: - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, v Melaporkan bebas dari mual takut, cemas. v Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual DS: v Nutrisi adekuat Hipersalivasi v Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa Penigkatan reflek menelan

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Fluid Management Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu

Menyatakan mual / sakit perut

baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: v Bowl Elimination psikologis: stress dan cemas tinggi Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi,v Fluid Balance v Hidration penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan v Electrolit and Acid Base Balance alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, selama . diare pasien teratasi dengan malabsorbsi, parasit kriteria hasil: v Tidak ada diare DS: v Feses tidak ada darah dan mukus Nyeri perut v Nyeri perut tidak ada Urgensi v Pola BAB normal Kejang perut v Elektrolit normal DO: v Asam basa normal - Lebih dari 3 x BAB perhari v Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak - Bising usus hiperaktif panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Diare Management Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diare berhubungan dengan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil o o o o o o Konstipasi berhubungan dengan NOC: Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik v Bowl Elimination tidak mencukupi v Hidration Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perubahan lingkungan selama . konstipasi pasien teratasi Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi dengan kriteria hasil: Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental v Pola BAB dalam batas normal Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, v Feses lunak -

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Manajemen konstipasi Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, v Cairan dan serat adekuat overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. v Aktivitas adekuat Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, v Hidrasi adekuat gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: Nyeri perut Ketegangan perut Anoreksia Perasaan tekanan pada rektum Nyeri kepala Peningkatan tekanan abdominal Mual Defekasi dengan nyeri Feses dengan darah segar Perubahan pola BAB Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif Teraba massa abdomen atau rektal Perkusi tumpul Sering flatus MuntaH

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, v Anxiety Control suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, v Comfort Level v Pain Level kesendirian. v Rest : Extent and Pattern - Lingkungan : kelembaban, kurangnya v Sleep : Extent ang Pattern privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan (depresan, stimulan),kebisingan. selama . gangguan pola tidur pasien Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. teratasi dengan kriteria hasil: DS: v Jumlah jam tidur dalam batas normal Bangun lebih awal/lebih lambat v Pola tidur,kualitas dalam batas normal Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah v Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat tidur v Mampu mengidentifikasi hal-hal yang DO : meningkatkan tidur Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur REM Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Retensi urin berhubungan dengan:

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS: Disuria Bladder terasa penuh DO : Distensi bladder Terdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Urin output sedikit/tidak ada

NOC: v Urinary elimination v Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: v Kandung kemih kosong secarapenuh v Tidak ada residu urine >100-200 cc v Intake cairan dalam rentang normal v Bebas dari ISK v Tidak ada spasme bladder v Balance cairan seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: v Tissue integrity : skin and mucous berhubungan dengan: membranes Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan v Wound healing : primary and secondary sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, intention kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, selama . kerusakan integritas jaringan gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu pasien teratasi dengan kriteria hasil: (suhu yang ekstrim) v Perfusi jaringan normal DO : v Tidak ada tanda-tanda infeksi Kerusakan jaringan (membran mukosa, v Ketebalan dan tekstur jaringan normal integumen, subkutan) v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang v Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka -

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure ulcer prevention Wound care Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Kerusakan integritas jaringan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri v Body image kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis v Self esteem situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan kemoterapi, radiasi) selama . gangguan body image DS: pasien teratasi dengan kriteria hasil: Depersonalisasi bagian tubuh v Body image positif Perasaan negatif tentang tubuh v Mampu mengidentifikasi kekuatan Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup personal -

DO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsI

v Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh v Mempertahankan interaksi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: v Complience Behavior berhubungan dengan: v Knowledge : treatment regimen Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan tindakan keperawatan keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, selama . manejemen regimen defisit support sosial terapeutik tidak efektif pasien teratasi DS: dengan kriteria hasil: Pilihan tidak efektif terhadap tujuan v Mengembangkan dan mengikuti regimen pengobatan/program pencegahan Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung terapeutik v Mampu mencegah perilaku yang berisiko regimen pengobatan/perawatan, Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/v Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : Percepatan gejala-gejala penyakit

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Self Modification assistance Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien Hargai pengetahuhan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

Manejemen regimen terapeutik tidak efektif

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: v Activity Tollerance psikologis: kecemasan, gaya hidup yang v Energy Conservation membosankan, depresi, stress Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, v Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu selama . kelelahan pasien teratasi Situasi: Kejadian hidup yang negatif, dengan kriteria hasil: Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, v Kemampuan aktivitas adekuat kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. v Mempertahankan nutrisi adekuat DS: v Keseimbangan aktivitas dan istirahat Gangguan konsentrasi v Menggunakan tehnik energi konservasi Tidak tertarik pada lingkungan v Mempertahankan interaksi sosial Meningkatnya komplain fisik v Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan Kelelahan psikologis yang menyebabkan kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi v Mempertahankan kemampuan untuk DO: konsentrasi - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi Monitor pemberian dan efek samping obat depresi Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

Kelelahan berhubungan dengan