PENDAHULUAN Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Insiden

kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir . Pada tahun 2009 , terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun 1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses menghasilkan kehamilan kembar . 5 Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi , perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .5 Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada 50% kehamilan kembar ( 10 % kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan ) . Secara signifikan lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet. 5 Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.5 Risiko terhadap bayi tergantung pada korionisitas dan amnionisitas kehamilan. Syndrome twin twin transfusion , paling sering terjadi pada kehamilan kembar. Risiko tambahan untuk bayi termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kelainan bawaan . Pada kehamilan kembar , 66 % dari bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan terkait dengan berat lahir kurang dari sentil kesepuluh , dibandingkan dengan 39 % untuk kelahiran tunggal . Kelainan kongenital utama adalah 4,9 % lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal .5

Karena peningkatan risiko komplikasi , wanita dengan kehamilan kembar membutuhkan lebih banyak pemantauan dan peningkatan kontak dengan profesional kesehatan selama kehamilan mereka dibandingkan wanita dengan kehamilan tunggal , Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang janin multipel dalam referat ini.

BAB I TINJAUAN PUSTAKA Kehamilan Ganda Definisi Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana fetus dalam kandungan lebih dari satu yang biasanya disebabkan karena terjadi fertilisasi 1 ovum oleh 2 sperma yang disebut kembar identik, atau fertilisasi 2 ovum oleh 2 sperma dalam waktu yang bersamaan yang disebut kembar fraternal.1 Epidemiologi Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir . Pada tahun 2009 , terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun 1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk fertilisasi in vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses menghasilkan kehamilan kembar . 5 Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan hipertensi , perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan kelahiran tunggal .5 Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian janin adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada 50% kehamilan kembar ( 10 % kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan ) . Secara signifikan lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet. 5

Frekuensi Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah Gemelli (2) Triplet (3) = 1 : 89 = 1 : 892 = 1 : 894 :

Kuadruplet (4) = 1 : 893 Quintiplet

Faktor Risiko Ras Frekuensi dari kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras dan kelompok etnis. Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH) (Nylander,1973)4 Hereditas Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya. 4 Usia dan paritas ibu Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel. 4 Faktor gizi Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi dibanding wanita kecil.2 Gonadotropin Hipofisis Peningkatan frekuensitas dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang lebih besar dibanding biasanya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi hormonal.4

Terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau klomifen sitrat sangat meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. 4

Jenis-jenis Janin Multipel

Tabel 1. Jenis multijanin berdasarkan twin pregnancy dan triplet pregnancy.4

Gambar 1. Tipe multijanin berdasarkan sel ovum.

5

1.

Kehamilan kembar monozigot Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.3 Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.4

Gambar 2. jenis-jenis kembar monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada blastoista sewaktu prosuder tekhnologi reprodiksi dibantu (assisted reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan insiden pembentukan kembar monozigot.

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini; a. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. b. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. c. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. d. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 3. Segmentasi pada Monozigotik

7

Gambar 4. Plasenta dan selaput janin kembar monozigot 2. Kehamilan Kembar Dizigot Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 5. Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik

3.

Superfekundasi dan Superfetasi2 Pada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang waktu selama atau lebih lama daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan pembuahan ketika kehamilan telah terjadi, yang secara teoritis dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi desidua kapsularis ke desidua parietalis. Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu siklus haid tetapi bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.

Gambar 6. Superfekundasi

Pertumbuhan Janin Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih

menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar
9

monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain. Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2 Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia. Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.2

10

Kelainan Pertumbuhan Janin Multipel 1. Kembar Akardiak ( TRAP ) Sekuens twin reversed-arterial-perfusion ( TRAP ) jarang di jumpai -1 dalam 35.000 kelahiran, tetapi merupakan penyulit serius pada gestasi multijanin monokrion. Pada sekuens TRAP biasanya terdapat satu janin kembar normal yang berfungsi sebagai donor yang memperlihatkan gambaran gagal jantung serta kembar penerima yang tidak memiliki jantung (akardius) dan struktur lain. Dihipotesiskan TRAP disebabkan oleh pirau plasenta arteri-ke-arteri, sering disertai oleh pirau vena-ke-vena. Dalam satu plasenta yang dipakai bersama, tekanan perfusi arteri kembar donor melebihi yang terdapat pada kembar resipien, sehingga resepien menerima aliran balik darah arteri terdeoksigenasi dari kembarannya. Darah arteri yang telah digunakan ini mencapai kembar resepien melalui arteri umbilikalis dan cenderung mengalir ke pembuluh darah iliaka. Karena itu hanya tubuh bagian bawah yang mendapat perfusi sementara tubuh bagian atas mengalami gangguan tumbuh-kembang. Kegagalan kepala untuk tumbuh disebut akardius asefalus, kepala yang terbentuk parsial dengan anggota badan teridentifikasi disebut akardius mielasefalus dan kegagalan pembentukan satupun struktur yang tidak dapat dikenali disebut akardius amorfus seperti yang diperlihatkan pada gambar di bawah ini3

Gambar 7. Kembar Akardiak

11

Karena hubungan vaskular ini maka kembar donor yang normal tidak saja harus menunjang sirkulasinya sendiri tetapi juga memompa darahnya melalui resepien akardiak yang kurang berkembang. Hal ini dapat menyebabkan kardiomegali dan gagal jantung curah tinggi pada kembar yang normal. 2. Sindrom Transfusi kembar kembar ( TTTS ) Dalam sindrom ini ( twin twin transfusion syndrome ) darah dialirkan darisatu kembar donor ke saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat sedangkan saudara penerimanya pletorik. Secara klasik TTTS terjadi akibat aliran satu darah melalui anastomosis arteriovena. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor di pompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh resipien.3 Diagnosis TTTS (1). Monokorionisitas, (2). Jenis kelamin sama, (3). Hidramnion didefinisikan jika kantong vertikal terbesar adalah >8cm pada salah satu kembar dan oligohidramnion didefinisikan jika kantong vertikal sebesar <2cm pada kembar yang lain, (4). Perbedaan ukuran tali pusat, (5). Disfungsi jantung pada kembar resipien dengan hidramnion, (6). Kelainan pembuluh tali pusat atau duktus venosus pada doppler velocimetry, (7) ketidak-seimbangan pertumbuhan yang signifikan.3 Setelah TTTS terdiagnosis biasanya ditentukan stadium berdasarkan sistem Quintero, yaitu: Stadium I : Ketidaksamaan volume cairan amnion seperti dijelaskan di atas,

ettapi urin masih terlihat secara sonografis di dalam kandung kemih kembar donor. Stadium II donor. Stadium III : kriteria stadium II dan kelainan arteri umbilikalis, duktus venosus : kriteria stadium I , tetapi utin tidak terlihat di dalam kandung kemih

atau vena umbilikalis pada pemeriksaan Doppler.

12

Gambar 8. Perbandingan kehamilan gemelli normal dan TTTS

Diagnosis Janin Multipel Anamnesis dan pemeriksaan fisik Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin. Pemberian klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar dizigotik. Pada pemeriksaan fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester ketiga. Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin, umumnya di kuadran uterus yang berbeda. Pada akhir trimester pertama kerja jantung janin dapat terdeteksi dengan ultrasound Doppler.

13

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah: a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. c. Polihidramnion d. Ballotement lebih dari satu fetus e. Banyak bagian kecil yang teraba f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin

Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

Sonografi Dengan pemeriksaan sonografi, kantong-kantong gestasi yang terpisah dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-masing kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang badan janin sebagai kepala janin kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan menganggapnya janin kembar. Alur diagnostik menggunakan sonografi dapat di lihat pada gambar di bawah ini

14

Gambar 7. Alur diagnostik menggunakan sonografi pada kehamilan multi janin.5

Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong gestasi terbentuk (usia gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu , atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu. Apabila kita menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan selanjutnya.

15

Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat menentukan khorionitas dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan dengan adanya komplikasi pada saat melahirkan. Amnionitas dapat dilihat dari jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan kehamilan tersebut memiliki satu khorion.

Gambar 8. Penampilan USG monokorionik (kiri) dan dichorionic (kanan) kehamilan kembar pada 12 minggu kehamilan. Perhatikan bahwa, dalam kedua jenis, tampaknya ada massa plasenta tunggal tetapi dalam jenis dichorionic terdapat perpanjangan dari jaringan plasenta ke dasar intertwin membran , membentuk lambda sign.

Pemeriksaan radiologis Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti jumlah janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun, radiografi tidak bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis jika terdapat hidramnion, obesitas, gerakan janin selama pemotretan, atau waktu pajanan yang kurang sesuai. Selain itu tulang janin sebelum 18 minggu kurang radioopak sehingga mungkin tidak terlihat jelas.

Pemeriksaan biokimia Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi janin multipel. Kadar gonadotropin korion manusia dalam plasma dan di urin, secara rata-rata, lebih tinggi daripada yang ditemukan pada janin tunggal.

16

Diagnosis Banding 1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak 2. Mola Hidatidosa 3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar2 Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa : 1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah. 2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum sekarat. 3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari. 4. Tersedia perawatan neonatus intensif.

Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100 mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari. Surveilans Antepartum

Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau peryumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Pengukuran volume

cairan amnion dapat dilakukan dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI). Seperti pada janin tunggal, kantong vertikal terdalam di masing-masing kuadran diukur, tanpa memandang lokasi membran penyekat. AFI ,8 cm di bawah persentil ke-5 atau >24 cm di atas persentik ke 95 dianggap abnormal untuk usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Jika AFI keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa parah kelainanya secara kuantitatif.
17

Pencegahan Persalinan Kurang Bulan

Persalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat mempersulit 50 persen kehamilan kembar, 75 persen triplet, dan 90 persen kuadraplet. Beberapa teknik telah digunakan untuk memperlama gestasi multijanin. Tirah baring Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin multipel telah dianjurkan pembatasan aktivitas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih sering. Kortikosteroid untuk pematangan paru Terapi Tokolitik Terapi progesteron Cerlage serviks Letak dan Presentasi Janin Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.1,2

18

Gambar 9. macam-macam letak dan presentasi janin gemeli Proses Persalinan Penyulit persalinan dan pelahiran kebih sering ditemukan pada janin multipel dibanding pada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut antara lain persalinan kurang bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta dan perdarahan pascapartum dini.

19

Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup3

1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih. Dilakukan pemantauan elelktronik eksternal yang terus menerus. Jika selaput ketuban telah pecah dan serviks membuka maka biasanya dilakukan evaluasi simultan janin yang terbawah dengan monitor internal dan janin lainnya dengan monitor eksternal. 2. Tersedianya produk darah untuk transfusi. 3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat. Tanpa perdarahan pasien diberikan larutan ringer laktat atau dekstrosa dengan kecepatan 60-125 mL/jam 4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus. 5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi dan status janin yang tersisa setelah janin pertama lahir. 6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil seandainya diperlukan bedah caesar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I. Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.

20

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin. Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera. Interval Kelahiran Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan. Komplikasi (1,5) Pada Ibu : Anemia Hipertensi Partus prematurus Atonia uteri dan Perdarahan pasca persalinan Pada Janin : Prematuritas Hyalin Membran Disease (HMD) Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

21

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97 2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 23st USA. Prentice Hall International,1 2013, p 907-920. 3. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 23st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 921-933. 4. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998, p350-365. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Multiple Pregnancy. September,2011. 6. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001. 7. Widjanarko, Bambang. Persalinan pada Persentasi Sungsang. Jakarta. 2009.

22