ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 10-002-E-10

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Exploration fonctionnelle de la glande thyrode (en dehors de limagerie)

A Lger
R s u m . Lexploration fonctionnelle de la thyrode a t transforme au cours de la dernire dcennie. Le dosage ultrasensible de la thyroid stimulating hormone (TSH) (deuxime gnration), fait en premire intention dans tous les cas, permet demble le diagnostic dhyperthyrodie mme fruste, et a presque totalement supprim le test la thyreostimulin releasing hormone (TRH) ; cependant la TSH peut tre perturbe par des facteurs non thyrodiens. Lutilit des dosages de TSH de troisime et quatrime gnrations nous semble discutable. Le dosage des hormones thyrodiennes libres T4 et T3 a remplac les dosages dhormones totales ; les multiples mthodes, directes (les plus chres) et indirectes, ont leurs avantages et leurs inconvnients ; la difficult de leur interprtation, en cas de pathologies non thyrodiennes associes, provient dinterfrences multiples. Les progrs faits dans la connaissance des maladies thyrodiennes auto-immunes, avec les dosages danticorps (Ac) antithyroperoxydase, antithyroglobuline, antircepteurs de la TSH et antihormones thyrodiennes facilitent la comprhension et le traitement de la maladie de Basedow et des thyrodopathies auto-immunes, et la surveillance de la thyroglobuline dans les cancers thyrodiens diffrencis. La comprhension de la fonction thyrodienne chez le ftus, la femme enceinte, le sujet g sest grandement amliore, ainsi que linterprtation du bilan thyrodien dans les maladies graves non thyrodiennes. La calcitonine et ses prcurseurs font lobjet de dosages spciques. Les progrs faits en gntique ont transform le diagnostic des formes familiales de cancer mdullaire de la thyrode, en mettant en vidence des mutations du gne ret.

Introduction
Lexploration fonctionnelle de la thyrode a considrablement chang au cours de la dernire dcennie. Le diagnostic des dysfonctionnements a t radicalement transform par le dosage ultrasensible de la TSH. Les dosages des hormones libres a permis dans la majorit des cas de se librer des problmes poss par les protines porteuses. Les progrs faits dans la mise en vidence de lauto-immunit a amlior le diagnostic et le traitement des maladies de Basedow et de Hashimoto. Les progrs de la gntique ont permis de reconnatre des pathologies autrefois mconnues, comme les hyperthyrodies gntiques, de mieux comprendre la pathognie des zones de parenchyme thyrodien autonome, de dpister les sujets risque dans les formes familiales de cancer mdullaire de la thyrode.

Dosage de la TSH [17, 27, 43, 54]

Techniques de dosage
Le dosage de la TSH repose principalement sur la mthode immunomtrique. Le principe de cette mthode consiste obtenir une liaison en sandwich de la TSH entre deux Ac monoclonaux anti-TSH en excs, dirigs contre deux pitopes diffrents de la TSH, lun tant x sur un support physique, lautre tant marqu par divers traceurs : de liode 125 radioactif (radio-

Elsevier, Paris

Aubne Lger : Mdecin des Hpitaux, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lger A. Exploration fonctionnelle de la glande thyrode (en dehors de limagerie). Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-002-E-10, 1999, 5 p.

immunologie), une enzyme (immunoenzymologie), une substance uorescente (immunouorescence) ou luminescente (immunoluminescence). Les traceurs radioactifs restent les traceurs de rfrence, mais sont dutilisation plus complexe que les traceurs non radioactifs. Aucune mthode nest parfaite. Les amliorations de qualit des Ac et de la dtection ont fait apparatre des gnrations successives de dosages de TSH. La sensibilit dite fonctionnelle (SF), plus petite valeur de TSH dtectable de faon rpte avec un coefficient de variation infrieur 20 %, diminue avec les gnrations. Le dosage radio-immunologique classique de la TSH (premire gnration), qui ne dcelait que les lvations de la TSH, est abandonn. Le dosage ultrasensible de la TSH (dit de deuxime gnration) permet de distinguer les valeurs normales des valeurs abaisses et nulles, une SF de 0,2 mUI/L. Le dosage ultra-ultrasensible de la TSH (dit de troisime gnration) a une SF de 0,02 mUI/L. Encore plus rcemment est apparue une TSH de quatrime gnration. La TSH est abaisse ou nulle dans presque toutes les hyperthyrodies. Il ny a en principe pas de zone de recouvrement entre leuthyrodie et lhyperthyrodie. Les valeurs normales de la TSH ultrasensible sont : euthyrodie : limite infrieure 0,2 0,5 mU/L ; limite suprieure 3 5 mU/L ; hyperthyrodie : valeur infrieure la limite basse de la normale ; hypothyrodie : valeur suprieure la limite haute de la normale. Le dosage de TSH dite de troisime gnration donne des rsultats semblables au dosage ultrasensible de deuxime gnration, avec un chiffre signicatif de plus. Dans lhyperthyrodie, la TSH est abaisse, infrieure la limite normale du laboratoire, sauf dans les cas de scrtion inapproprie de TSH (rsistance aux HT et adnome thyrotrope hypophysaire). La TSH de troisime gnration permettrait de distinguer les hyperthyrodies vraies TSH nulle, des TSH abaisses dans le cadre de maladies graves

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non thyrodiennes (cf infra). En fait la TSH des hyperthyrodies est loin dtre toujours nulle et lutilit de ce dosage ne nous parat actuellement pas dmontre.

Le rsultat normal est : 460 770 pmol/L, soit 300 500 ng/L.

Thyroglobuline (Tg)
Le rsultat normal est denviron 10 60 g/L.

Test la TRH [54]

Ce test tait utilis avant le dosage ultrasensible de la TSH pour faire le diagnostic dhyperthyrodie. Linjection intraveineuse de TRH (200 400 g) provoque normalement une lvation de la TSH avec un maximum 30 minutes et un retour la normale en 2 heures. Dans lhyperthyrodie, cette lvation ne se produit pas. Dans lhypothyrodie primaire, elle est augmente et prolonge. Le test la TRH nest plus utilis que dans les pathologies hypothalamohypophysaires, o la rponse est variable. Rsultats normaux : le pic est obtenu normalement 20 ou 30 minutes. Selon les auteurs, les rsultats normaux sont exprims : en valeur brute dascension par rapport au taux de TSH basale, normalement denviron 10 mU/L ; ou comme un rapport du maximum de la TSH la TSH de base ; le facteur normal est habituellement estim 10 ou plus.

Auto-immunit thyrodienne
Anticorps antithyroglobuline, antimicrosomaux et antithyroperoxydase [5, 25, 31, 32, 35, 45]
Les Ac antimicrosomaux et les Ac antithyroglobulines (anti-Tg) peuvent tre titrs par hmagglutination, ou doss par immunologie. Lantigne microsomal est maintenant identi la thyroperoxydase (TPO). Le dosage immunologique des Ac anti-TPO est plus spcique que celui des Ac antimicrosomaux. Les dosages ne sont pas standardiss et le seuil de normalit nest pas bien dni. La dnition mme de la thyrodopathie autoimmune reste elle aussi, de ce fait, trs oue. Les Ac antimicrosomaux sont retrouvs dans presque toutes les thyrodites chroniques auto-immunes, souvent dans le myxdme atrophique, la thyrodite du post-partum, la maladie de Basedow. La recherche dAc anti-Tg est moins souvent positive et est en rgle inutile. En revanche, le dosage des Ac anti-Tg est trs important dans la surveillance des cancers thyrodiens diffrencis, dont la Tg est le marqueur tumoral. Les Ac anti-Tg interfrent avec le dosage de Tg, avec une erreur par excs ou par dfaut selon les techniques de dosage. Le test de rcupration permet une correction partielle de cette erreur : on ajoute une quantit connue de Tg et on refait les dosages pour voir si on rcupre bien la quantit de Tg ajoute ; ce test est imprcis car la Tg ajoute nest pas strictement identique celle du malade. Le rsultat normal varie selon les laboratoires (environ 90 110 %).

Hormones thyrodiennes T4 et T3
T4 totale, T3 test, index de T4 libre, T3 totale [3, 29]
La T4 plasmatique circule lie des protines, principalement la Thyroxin Binding Globulin (TBG). La forme active de la T4 est la forme libre : 0,03 % de la T4 totale. Pour une mme concentration de T4 libre, la T4 totale varie paralllement la TBG, suivant la loi daction de masse : (T4 libre) (TBG libre) / (T4 lie TBG) = constante k Le dosage de la T4 totale est radio-imunologique. Le T3-test et lindex de thyroxine libre permettent de corriger les variations de T4 totale dues aux variations de la TBG. Cependant, dans les variations importantes de TBG, la correction apporte par lindice de thyroxine libre (ITL) est insuffisante ; ces mthodes sont donc actuellement abandonnes et remplaces par le dosage de T4 libre. La T3 plasmatique circule, lie aux mmes protines que la T4 : 0,3 % environ de la T3 est libre. Le coefficient de liaison de la T3 tant plus faible que celui de la T4, les variations de TBG modient moins la T3 totale. Cependant, le dosage radio-immunologique de T3 totale est remplac par le dosage de T3 libre. Les valeurs normales suivantes sont donnes titre dindication : T4 totale : environ 65 155 nmol/L, soit 50 120 g/L ; le T3-test et lindex de thyroxine libre sont des index, sans dimension, dont les limites sont dnies par chaque laboratoire ; la T3 totale : environ 1,8 2,8 nmol/L, soit 1,2 1,8 g/L.

Anticorps antircepteur de la TSH [46, 57]

Une terminologie complexe dsigne ces Ac et varie selon les mthodes utilises. La mthode la plus simple est fonde sur la comptition avec de la TSH marque au niveau du rcepteur de la TSH, que les Ac soient bloquants ou stimulants. La seconde mthode, plus lourde, comporte un dosage de ladnosine monophosphorique cyclique (AMPc), augment en cas dAc stimulants, diminu en cas dAc bloquants. Ces Ac sont retrouvs chez 70 100 % des malades prsentant une maladie de Basedow non traite. La persistance de ces Ac au cours du traitement mdical a une signication pronostique et permet de prdire une forte probabilit de rechute aprs arrt du traitement. Leur prsence chez une femme enceinte ayant prsent une maladie de Basedow fait craindre leur passage transplacentaire et une hyperthyrodie nonatale.

T3 et T4 libres [2, 3, 6, 9, 13, 16, 30, 38, 41, 48, 50]

Limmunoanalyse indirecte consiste sparer physiquement la fraction hormonale libre de la fraction lie, par dialyse lquilibre, chromatographie sur colonnes ou liaison un Ac ; cette technique de rfrence est peu utilisable en routine. Limmunoanalyse directe est plus utilise : en deux tapes : la premire tape xe lhormone libre sur un Ac antihormone, lui-mme x sur les parois du tube ; lhormone lie est rince et limine ; dans la seconde tape, le traceur (lhormone marque) se xe sur les sites de lAc rests vacants. Cette technique est assez peu sensible car lHT doser et le traceur ont la mme affinit pour lAc antihormone ; les dosages directs en une tape sont fonds sur la proprit dun analogue de lhormone de ragir avec lAc utilis dans le dosage sans avoir daffinit pour les protines porteuses : celles-ci deviennent en principe une cause derreur ngligeable. Cependant, certains analogues se lient en partie aux protines, do des rsultats sont parfois errons, principalement dans des circonstances comme les dcits ou excs congnitaux de TBG, la prsence dautoanticorps anti-T3 ou anti-T4, les maladies non thyrodiennes. Aucune mthode de dosage des HT libres ne donne de bons rsultats dans tous les cas. Les rsultats sont interprter en fonction des normes du laboratoire, de lge du patient, des traitements en cours. Les valeurs normales sont de lordre de : T4 libre : 10 20 pmol/L, soit 7,8 15,6 ng/L ; T3 libre : 3 9 pmol/L, soit 2 6 ng/L. Les rsultats sont levs dans lhyperthyrodie, abaisss dans lhypothyrodie.

Anticorps antihormones thyrodiennes [23, 48, 49]

Les Ac anti-T3 et anti-T4 peuvent interfrer dans les dosages de T3 et T4 en se comportant comme des protines porteuses, et en interfrant avec lAc utilis dans le dosage. Les erreurs entranes sont dimportance trs variable.

Thyroxin binding globulin (TBG)

Le dosage est radio-immunologique. Le taux de TBG slve principalement au cours de lstrognothrapie et de la grossesse. Le rsultat normal chez les sujets euthyrodiens est 10 30 mg/L. Le rsultat normal au cours de la grossesse est 20 75 mg/L, avec une lvation progressive au cours de la grossesse.

Dosages chimiques de liode

Iodmie totale [44]
Le dosage est fond sur la rduction par liode de sulfates creux. On ne peut pas distinguer les diffrentes formes chimiques de liode. Liode srique total est compos de liode hormonal, principalement liode de T4 (65 % de la T4 totale), de liodure alimentaire, de liode sous dautres formes chimiques. Le rsultat normal de liodmie totale et de liodmie hormonale est de 230 620 nmol/L (30 80 g/L).

Iodurie Reverse T3
Elle est normalement prsente dans le srum. Dans diverses circonstances, la dsiodation de la T4 se fait vers la rT3 plutt que vers la T3, entranant une lvation de la rT3.
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Ce dosage, driv du prcdent, dose tout liode urinaire, quelle que soit la forme chimique de liode. On dose liodurie sur une miction ou sur un recueil des 24 heures. Liodurie permet de faire la preuve dune surcharge ou dune carence iode. Elle nest pas modie en cas de dysthyrodie.

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Le rsultat normal de liodurie des 24 heures dpend du bilan alimentaire, en labsence de surcharge iode iatrogne. Liodurie est, en France, denviron 800 nmol (100 g) par 24 heures chez ladulte.

Calcitonine (CT) [39, 42, 52]

Calcitonine marqueur du cancer mdullaire de la thyrode (CMT)
La CT est le marqueur le plus sensible. Elle est sporadique ou hrditaire (dans au moins 25 % des cas) dans le cadre dune noplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2a, la plus frquente ; NEM 2b et CMT familial isol, plus rares). Les radio-immunodosages (RIA) utilisant des Ac polyclonaux manquent de spcicit et dosent la CT mature, la procalcitonine et divers peptides prcurseurs ou drivs. Le dosage immunomtrique sandwich utilisant deux Ac monoclonaux permet un dosage spcique de la CT mature. Les rsultats dpendent des kits utiliss. Il faut donc tre prudent dans les dnitions des normes. La CT est stimule par la pentagastrine (Pg). Le test la Pg comporte linjection de 0,5 g/kg de poids de Pg, avec prlvements de sang entre 0 et 10 minutes. Une injection par voie intraveineuse lente minimise les effets secondaires (nauses, chaleur). Avec les kits immunoradiometric assay (IRMA) de CIS Bioindustrie, spciques de la CT mature, la valeur normale de CT de base est infrieure 10 ng/L, et la valeur du pic aprs Pg (pic moins taux de base) est infrieure 30 ng/L. Une CT de base suprieure 50 ng/L et/ou une rponse la Pg suprieure 100 ng/L sont en faveur de CMT. Les valeurs intermdiaires sont interprter en fonction du contexte. Le seuil de CT suspect est videmment plus bas au cours de lenqute familiale dun CMT que dans un cas isol. Devant une valeur intermdiaire dans un cas isol, on se contente dune surveillance de la CT, le test la Pg, dsagrable, tant difficile rpter. Lantigne carcinoembryonnaire (ACE) peut tre galement lev dans le CMT. Dans le cas dun CMT, aprs thyrodectomie totale, la CT se normalise en 24 heures, lACE se normalise en quelques semaines. Une lvation ultrieure indique une rcidive ou une mtastase.

De nombreuses enzymes peuvent tre modies au cours des dysthyrodies : la cratine phosphokinase peut tre franchement leve au cours dune hypothyrodie et, un moindre degr, la lacticodshydrognase. Citons galement, au cours de lhyperthyrodie, llvation des transaminases, des phosphatases alcalines et des gammaglutamyltransfrases. En hyperthyrodie la sex hormone binding protein (SHBG) slve ; le catabolisme du cortisol et sa scrtion sont augments ; la cortisolmie est normale. Au niveau du systme hmatopotique, une anmie est frquemment retrouve au cours de lhypothyrodie. Dans lhyperthyrodie, une leuconeutropnie avec lymphocytose relative est frquente, ainsi quune thrombopnie modre, dorigine priphrique ; la masse sanguine est augmente, avec ou non polyglobulie ; cependant, on peut voir aussi une anmie de type variable.

Tests in vitro de laction des hormones thyrodiennes

Ltude de la liaison de la T3 aux noyaux de cellules mononucles et/ou de broblastes a donn des rsultats discuts. La rponse cellulaire aux hormones thyrodiennes est mieux tudie par la mesure de linhibition par la T3 de la synthse de bronectine dans les broblastes en cultures.

Variations du bilan thyrodien selon le terrain

Variations selon lge [33, 53]
Chez le nouveau-n, la TSH slve, passe par un maximum 60 minutes, et revient la normale vers j3-j4, do la date de dpistage de lhypothyrodie congnitale vers j5. La T3 diminue avec lge tout au long de la vie : chez lenfant, la T3 est suprieure la valeur de ladulte ; chez ladulte, la T3 diminue progressivement avec lge ; chez le sujet g, la T3 passe au-dessous des valeurs normales de ladulte. Chez le sujet g, la scrtion de TSH et la rponse au TRH diminuent.

Grossesse, ftus, nouveau-n [7, 18, 36, 53]

Divers facteurs modient la fonction thyrodienne. Laugmentation de synthse hpatique de la TBG diminue la saturation de la TBG par la T4, avec diminution des T3 et T4 libres, do une lvation discrte de la TSH. La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a un effet thyrotrope ; elle peut tre responsable dune lvation de la T4 et dun abaissement de la TSH (surtout dans une grossesse gmellaire). La thyrode shypertrophie, rgressera en partie aprs la grossesse. Les besoins en iode augmentent (hormonogense accrue, fuite vers le ftus, augmentation de la ltration glomrulaire de liodure) : la carence iode habituelle en France est donc majore. Aprs laccouchement, un rebond de limmunit est responsable de dysthyrodies dans les mois qui suivent. La thyrodite du post-partum est assimile une thyrodite indolore, avec une phase dhyperthyrodie suivie dune phase dhypothyrodie.

tude gntique de mutation du gne ret [51]

Elle doit tre systmatique devant tout CMT. Le proto-oncogne Ret est localis sur le chromosome 10 et code pour un rcepteur membranaire activit tyrosine kinase. La mutation la plus frquente est celle du codon 634 de lexon 11 dans la NEM 2a.

Hypercalcitoninmie en dehors du cancer mdullaire [42, 52]

En dehors des CMT, une augmentation de la CT correspond le plus souvent une hyperplasie des cellules C. Une augmentation de la CT mature ou de ses prcurseurs peut se voir aussi dans linsuffisance rnale, lhypercalcmie, certaines tumeurs malignes (cancers bronchiques petites cellules, tumeurs neuroendocrines). Le test la Pg est ngatif ; il ny a pas de mutation du gne ret. Au cours de linfection et des syndromes inammatoires, la procalcitonine et les peptides drivs sont levs, la calcitonine mature est normale ou peine leve.

Hyperthyrodie
Dans lhyperthyrodie franche, les hormones thyrodiennes T4 et T3 sont leves. La TSH est parfois nulle, parfois seulement abaisse, dans tous les cas au-dessous de la limite infrieure normale du laboratoire, sauf dans les cas rares de scrtion inapproprie de TSH (rsistance aux hormones thyrodiennes, adnome hypophysaire TSH). Dans les formes frustes dhyperthyrodie, seule la TSH est abaisse, les hormones libres restant dans les limites normales. Lorsque lhyperthyrodie est due la prsence de tissu thyrodien autonome (goitre ancien secondairement autonomis, adnome toxique), on observe parfois une scrtion prfrentielle de T3, dautant plus volontiers quil existe une carence iode alimentaire. Nous ne ferons quvoquer brivement ici le diagnostic tiologique de lhyperthyrodie. Il est parfois vident lorsquil sagit dune maladie de Basedow typique avec goitre homogne et vasculaire, exophtalmie, prsence dAc antircepteurs de la TSH. Lorsquil existe un ou plusieurs nodules, une scintigraphie est utile pour mettre en vidence un adnome toxique ou un goitre ancien multinodulaire secondairement autonomis. Une hyperthyrodie associe une xation de liode basse ou nulle et une scintigraphie thyrodienne blanche fait voquer une thyrodite subaigu de De Quervain, indolente, ou du post-partum, une hyperthyrodie induite par surcharge iode, une thyrotoxicose factice (dans ce cas, la thyroglobuline est basse ou nulle). Le dosage des Ac antithyrodiens permet de conrmer le caractre auto-immun de lhyperthyrodie, surtout les Ac antircepteurs de la TSH ; ceux-ci sabaissent en gnral au cours du traitement mdical ; leur persistance en n de traitement est un argument en faveur dune rechute prvisible et peut faire hter la dcision dun traitement radical.
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Effets tissulaires des hormones thyrodiennes [1, 12, 26, 28]

Nous citerons trs brivement les effets tissulaires et mtaboliques des hormones thyrodiennes. Au niveau de los et du mtabolisme phosphocalcique, la T3 agit au niveau des ostoclastes, acclrant la rsorption osseuse. En hyperthyrodie, une hypercalcmie est frquente, associe une hypercalciurie, une hyperphosphormie et une hyperphosphaturie ; lhydroxyprolinurie est leve, ainsi que les phosphatases alcalines et lostocalcine. La balance calcique ngative et lostoporose sont prendre en considration au cours du traitement par la L-T4 vise freinatrice de la TSH dans les cancers thyrodiens diffrencis au long cours. Les hormones thyrodiennes augmentent le mtabolisme de base et la calorigense. Au niveau du mtabolisme glucidique, lhyperthyrodie peut saccompagner dune tendance lhyperglycmie avec augmentation de la noglucogense ; lhypothyrodie peut saccompagner dune hypoglycmie. Sur le plan du mtabolisme lipidique, on observe au cours de lhyperthyrodie une augmentation de la lipolyse, avec lvation des acides gras libres plasmatiques et des corps ctoniques ; le cholestrol et les low density lipoproteins (LDL) sont diminus.

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Tableau I. Dmarche diagnostique initiale.
TSH
leve

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Hypothyrodie
Dans lhypothyrodie dorigine basse, les hormones thyrodiennes T4 et T3 sont abaisses. La TSH est leve au-dessus de la limite normale suprieure du laboratoire. Dans lhypothyrodie fruste, seule la TSH est leve ; les hormones thyrodiennes peuvent tre normales. Dans lhypothyrodie dorigine hypothalamohypophysaire, la TSH est rarement effondre, frquemment normale, voire leve ; la rponse la TRH est variable. Le diagnostic tiologique prcis de lhypothyrodie dorigine basse est fond sur lexamen clinique et linterrogatoire : on retrouve le plus souvent chez ladulte : une hypothyrodie iatrogne, aprs thyrodectomie ou traitement par iode 131, au cours dun traitement par antithyrodiens de synthse, une hypothyrodie induite par liode ou au dcours dune hyperthyrodie induite par liode ; une hypothyrodie non iatrogne au dcours dune thyrodite subaigu ou en post-partum. Le bilan immunologique permet de faire le diagnostic de thyrodite auto-immune, le bilan iod celui de carence iode. Les hypothyrodies induites par le lithium ou des cytokines sont plus rares. La scintigraphie est souvent utile pour tablir un diagnostic prcis. Chez le nouveau-n, la scintigraphie est ncessaire, tant donne la frquence des dysgnsies.

- T4 abaisse ou normale basse : hypothyrodie - T4 leve : - contrler le bilan - rechercher : - une interfrence mdicamenteuse - une anomalie des protines porteuses - des Ac anti-T4 - sinon : scrtion inapproprie de TSH - rsistance hypophysaire aux hormones thyrodiennes - adnome hypophysaire TSH euthyrodie (si dysthyrodie clinique, contrler la T4) - T4 et/ou T3 augmente : hyperthyrodie - T4 et/ou T3 diminue : - hypothyrodie dorigine centrale - maladie grave non thyrodienne - T4 et/ou T3 normale : - rechercher : - une grossesse - une interfrence mdicamenteuse - une maladie grave non thyrodienne - une maladie psychiatrique - complter le bilan : bilan iod, immunologique, scintigraphie - diagnostic le plus probable : - hyperthyrodie fruste autonome ou auto-immune

normale abaisse

Amiodarone [22, 40]

Lamiodarone diminue la dsiodation de la T4 en T3. La T4 totale et libre est augmente, souvent au-dessus de la limite normale. Lamiodarone est trs riche en iode (75 mg/comprim). La surcharge iode qui en rsulte peut induire des dysthyrodies. La TSH slve un peu en dbut de traitement. Ces modications surviennent ds les premires heures du traitement par lamiodarone, et persiste pendant plusieurs mois aprs larrt du traitement. Liodmie et liodurie servent tudier la vitesse dlimination de lamiodarone, dont la demi-vie est estime plusieurs mois. Apprcier la vitesse dlimination peut tre utile dans le traitement dune dysthyrodie induite par lamiodarone. Dans lhyperthyrodie induite par lamiodarone, llvation de la T4 ne suffit pas faire le diagnostic. Il faut exiger un effondrement de la TSH ultrasensible et une lvation de la T3, en tenant compte de lge. Dans lhypothyrodie induite par lamiodarone, le principal lment diagnostic est llvation de la TSH. Une T3 basse chez le sujet g doit tre interprte avec prudence.

Protocole dexploration
Bilan initial [15, 43, 58]
Lors du bilan initial, la TSH ultrasensible est toujours le paramtre doser de premire intention. On peut ou non y adjoindre demble un dosage de la T4 selon le contexte. La dmarche diagnostique est reprsente schmatiquement sur le tableau I.

Bilan thyrodien au cours dun traitement par les antithyrodiens de synthse (ATS)
Le premier paramtre doser est la TSH. Si elle est normale, le traitement est adquat. Si la TSH est augmente, il faut diminuer la posologie en ATS. Si la TSH est abaisse, on complte le bilan par un dosage de T4 libre: si la T4 est leve, il faut augmenter la posologie en ATS ; si la T4 est normale, on continue les ATS la mme posologie ; si la T4 est abaisse, on peut continuer la mme posologie ou la diminuer, en fonction de ltat clinique.

Maladies graves non thyrodiennes (MNT) [8,

14, 19, 34, 61]

Les perturbations du bilan thyrodien dans les MNT sont frquemment appeles syndrome de basse T3 . La diminution de la T3 est frquente mais ne rsume pas la complexit des situations observes dans les MNT. Schmatiquement, on observe le plus souvent une diminution de la T3 avec augmentation de la rT3, par diminution de lactivit de la 5dsiodase de type 1 avec conversion prfrentielle de T4 en T3. La T4 totale et libre peut tre diminue dans les maladies trs graves, ce qui est de mauvais pronostic. La mesure des HT libres dpend des mthodes utilises ; la rfrence reste la dialyse lquilibre. Des anomalies interviennent tous les niveaux : hypothalamohypophysaire, hormonogense thyrodienne, transport et catabolisme des hormones. La rduction des apports glucidiques, le stress et les mdicaments associs ont un impact chacun de ces niveaux. Lorsquune dysthyrodie sassocie la MNT, le diagnostic est difficile. En cas dhyperthyrodie, la TSH est effondre, alors quelle est normale dans les MNT, sauf dans un petit pourcentage de cas souvent traits par des corticodes, de la dopamine, de la phnytone. Mais la TSH peut aussi tre un peu leve dans les MNT. Le diagnostic dhypothyrodie primaire est trs probable si la TSH dpasse 25 mU/L. Une hypothyrodie dorigine haute est de diagnostic trs difficile dans ce cadre. La stratgie gnrale est de faire plusieurs tests pour distinguer dysthyrodie et MNT.

Bilan au cours dun traitement substitutif par L-T4 [4, 20, 60]
Le premier paramtre doser est la TSH. Si elle est normale, on peut continuer la mme posologie. Si elle est augmente, il faut augmenter la posologie de L-T4. Si elle est abaisse, il faut diminuer la posologie. Si on dose la T4, il faut interprter le rsultat en tenant compte du dlai entre la prise de la T4 et labsorption de nourriture, dont dpend le pic de T4. Sil sagit dune pathologie hypothalamohypophysaire, la TSH est inutile. On se fonde sur la T4 et/ou la T3.

Difficults dinterprtation dun bilan thyrodien [3, 4, 6, 13, 30, 38, 47, 48, 54, 56, 59]
Elles proviennent de facteurs multiples : les interfrences, au niveau de laxe hypothalamohypophysaire, de la srotonine, la noradrnaline, la dopamine, la somatostatine, les strognes, les andrognes, les glucocorticodes. Ainsi, la TSH peut tre diminue au cours de prise de glucocorticodes, dopamine et dopaminergiques, opiacs, D-thyroxine, en dbut de grossesse, au cours de maladies graves non thyrodiennes, notamment les maladies psychiatriques. La TSH peut tre augmente au cours de la prise dantagonistes de la dopamine, de neuroleptiques, de lithium, damiodarone en dbut de traitement ; la difficult de doser la fraction libre des hormones thyrodiennes et les interfrences dues aux pathologies associes ou aux mdicaments : augmentation de la T4 libre au cours de la prise damiodarone (Cordaronet), de propranolol (Alvocardyl t), des hpatites aigus et chroniques actives ; diminution de la T4 libre au cours de la prise de diphnylhydantone, de phnobarbital, de carbamazpine, des pathologies rnales ; augmentation de la T3 libre au cours de la prise dacide triiodothyroactique, de D-thyroxine ; diminution de la T3 libre au cours de la prise damiodarone, de propranolol, au cours du jene, dans les MNT :

Infections par le VIH [21]

Il y a parfois une augmentation de la T4 et de la TBG ; la rT3 est diminue. une phase avance, le bilan thyrodien voque une hypothyrodie.

Nphropathies [24]
Dans linsuffisance rnale chronique, la T3 libre est abaisse, la T4 libre et la rT3 sont normales ou un peu abaisses. La TSH peut tre un peu leve. Une hypothyrodie peut se voir au cours de pousses de syndrome nphrotique.

Interfron [10, 11, 37]

Une dysthyrodie se voit chez environ 10 % des patients traits par interfron, pendant le traitement ou son dcours. Il sagit dune hypothyrodie dans les deux tiers des cas, dune hyperthyrodie dans un tiers des cas, cette dernire parfois suivie dune phase dhypothyrodie. Les Ac sont souvent positifs.
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Endocrinologie-Nutrition

EXPLORATION FONCTIONNELLE DE LA GLANDE THYRODE (EN DEHORS DE LIMAGERIE)

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leffet des surcharges iodes et des carences iodes ; Devant un bilan thyrodien dissoci, il faut complter linvestigation par une reprise de linterrogatoire la recherche de maladies associes ou de prises mdicamenteuses, contrler les rsultats si possible avec une technique diffrente, surtout pour les hormones thyrodiennes libres, complter le bilan en fonction du contexte par un bilan immunologique, un bilan iod, une recherche danomalies des protines porteuses, une scintigraphie ; Un deuxime bilan, un peu distance, permettra souvent un diagnostic.

Nomenclature des actes

T4 libre = T3 libre = TSH = BR 70 = 126 F Deux hormones parmi T4 libre, T3 libre, TSH = BR 130 = 234 F Trois hormones T4 libre + T3 libre + TSH = BR 190 = 342 F

TRH = 2 temps : BR 175 = 315 F, 3 temps ou plus : BR 210 = 378 F T3 reverse (rT3) = BR 150 = 270 F Thyroglobuline = BR 140 = 252 F Ac anti-Tg et antimicrosomes par hmagglutination passive = B 40 = 72 F Ac antiperoxydase = B 70 = 126 F Ac antithyroglobuline par RIA = BR 150 = 270 F Ac antircepteurs de la TSH = BR 150 = 270 F Ac antihormones T3 et T4 = BR 150 Thyrocalcitonine = BR 140 = 252 F Iodmie totale = BHN 60 Iodurie = BHN 25 Prix calculs au 1er mai 1998 avec les valeurs suivantes : B = BR =1,80 F ; BHN (hors nomenclature) = 0 F.

Rfrences
[1] [2] Allain TJ, Mc Gregor A. Thyroid hormones and bone. J Endocrinol 1993 ; 139 : 9-18 Bartalena L, Bogazzi F, Brogioni S, Burrelli A, Scarcillo G, Martino E. Measurement of serum free thyroid hormone concentrations: an essential tool for the diagnosis of thyroid dysfunction. Horm Res 1996 ; 45 : 142-147 Bartalena L, Robbins J. Variations in thyroid hormone transport proteins and their clinical implications. Thyroid 1992 ; 2 : 237-245 Benvenga S, Bartolone L, Squadrito S, Lo Giudice F, Trimarchi F. Delayed intestinal absorption of levothyroxine. Thyroid 1995 ; 5 : 249-253 Benvenga S, Trimarchi F, Robbins J. Circulating thyroid antibodies. J Endocrinol Invest 1987 ; 10 : 605-619 Bishnoi A, Carlson HE, Gruber BL, Kaufman LD, Bock JL, Lidonnici K. Effects of commonly prescribed nonsteroidal antiinammatory drugs on thyroid hormones measurements. Am J Med 1994 ; 96 : 235-238 Burrow GN, Fisher DA, Reed Larsen P. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1072-1078 Chopra IJ. Clinical review : Euthyroid sick syndrome: Is it a misnomer?J Clin Endocrinol Metab 1997 ; 82 : 329-334 Chopra IJ, Trong UT, Le A. Simultaneous measurement of free thyroxine and free 3, 5, 3-triiodothyronine in undiluted serum by direct equilibrium dialysis/radioimmunoassay: evidence that free triiodothyronine and free thyroxine are normal in many patients with the low triiodothyronine syndrome. Thyroid 1998 ; 8 : 249-257 Corssmit EP, Heyligenberg R, Endert E, Sauerwein HP, Romijn JA. Acute effects of interferon-alpha administration on thyroid hormone metabolism in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1995 ; 80 : 3140-3144 Davies PH, Black EG, Sfeppard MC, Franklyn JA. Relation between serum interleukin-6 and thyroid hormone concentrations in 270 hospital in-patients with non-thyroidal illness. Clin Endocrinol 1996 ; 44 : 199-205 De Nayer P. Actions multiples des hormones thyrodiennes. In : Leclre J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wemeau JL eds. La thyrode. De la physiologie cellulaire aux dysfonctions. Des concepts la pratique clinique. Paris : Expansion Scientique Francaise, 1992 : 111-119 Divino CM, Schussler GC. Studies on the nature of iodothyronine binding in familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 71 : 98-104 Docter R, Krenning EP, De Jong M, Hennemann G. The sick euthyroid syndrome: Changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol 1993 ; 39 : 499-518 Dworkin HJ, Meier DA, Kaplan M. Advances in the management of patients with thyroid disease. Semin Nucl Med 1995 ; 25 : 205-220 Ekins R. Measurement of free hormone in blood. Endocr Rev 1990 ; 11 : 5-46 Franklyn JA, Black EG, Betteridge J, Sheppard MC. Comparison of second and third generation methods for measurement of serum thyrotropin in patients with overt hyperthyroidism, patients receiving thyroxine therapy and those with nonthyroidal illness. J Clin Endocrinol Metab 1994 ; 78 : 1368-1371 Glinoer D. The regulation of thyroid function during pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997 ; 18 : 404-433 Goichot B, Schlienger JL, Grunenberger F, Pradignac A, Sapin R. Thyroid hormone status and nutrient intake in the freeliving elderly. Interest of reverse T3 assessment. Eur J Endocrinol 1994 ; 130 : 244-252 Hays MT. Intestinal absorption and secretion of the thyroid hormones. Thyroid today 1989 ; 12 : 1-9 [21] Heufelder AE, Hofbauer LC. Human immunodeciency virus infection and the thyroid gland. Eur J Endocrinol 1996 ; 134 : 669-674 Iervasi G, Clerico A, Bonini R, Manfredi C, Berti S, Ravani M et al. Acute effects of amiodarone administration on thyroid function in patients with cardiac arrhythmia. J Clin Endocrinol Metab 1997 ; 82 : 275-280 Izembart M, Dreyfuss M, Dagousset F, Leger A. Problmes cliniques poss par la prsence danticorps anti-T3 et antiT4. Presse Med 1992 ; 21 : 676 Kaptein EM. Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocr Rev 1996 ; 17 : 45-63 Kim PS, Dunn AD, Dunn JT. Altered immunoreactivity of thyroglobulin in thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1988 ; 67 : 161-168 Klein M, Weryha G, Kaminsky P, Duc M, Leclre J. Les manifestations hmatologiques des hyperthyrodies. Ann Med Interne 1993 ; 144 : 127-135 Laurberg P. Persistent problems with the specicity of immunometric TSH assays. Thyroid 1993 ; 3 : 279-283 Lebrun C, Jullien D, Thomas P, Sadoul JL. Manifestations neuromusculaires des dysthyrodies. Ann Med Interne 1993 ; 144 : 472-481 Lee WP, Golden MP, Van Herle AJ, Lippe BN, Kaplan SA. Inherited abnormal thyroid hormone-binding protein causing selective increase of total serum thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 1979 ; 49 : 292-294 Lim CF, Bai Y, Topliss DJ, Barlow JW, Stockigt JR. Drugs and fatty acid effects on serum thyroid hormone binding. J Clin Endocrinol Metab 1988 ; 67 : 682-688 Mariotti S, Anelli S, Ruf J, Bechi R, Czarnocka B, Lombardi A et al. Comparison of serum thyroid microsomal and thyroid peroxidase autoantibodies in thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 1987 ; 65 : 987-993 Mariotti S, Barbesino G, Caturegli P, Marino M, Manetti L, Pacinif et al. Assay of thyroglobulin in serum with thyroglobulin autoantibodies: an unobtainable goal? J Clin Endocrinol Metab 1995 ; 80 : 468-472 Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A, Pinchera A. The aging thyroid. Endocr Rev 1995 ; 16 : 686-715 McIver B, Gorman CA. Euthyroid sick syndrome: an overview. Thyroid 1997 ; 7 : 125-132 McKenzie JM. Autoimmune thyroid disease. Thyroid 1990 ; 1 : 89-90 McKenzie JM, Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid 1992 ; 2 : 155-159 Mekkakia-Benhabib C, Marcellin P, Colas-Linhart N, Castelnau C, Buyck D, Erlinger S et al. Histoire naturelle des dysthyrodies survenant sous interfron dans le traitement des hpatites chroniques C. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 419-427 Mendel CM, Frost PH, Kunitake ST, Cavalieri RR. Mechanism of the heparin-induced increase in the concentration of free thyroxine in plasma. J Clin Endocrinol Metab 1987 ; 65 : 1259-1263 Modigliani E, et le groupe dtude des tumeurs calcitonine. Le cancer mdullaire du corps thyrode en France en 1995. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 3-8 Nademanee K, Piwonka RW, Singh BN, Hershman JM. Amiodarone and thyroid function. Prog Cardiovasc Dis 1989 ; 31 : 427-437 Nelson JC, Weiss RM, Wilcox RB. Underestimates of serum free thyroxine (T4) by free T4 immunoassays. J Clin Endocrinol Metab 1994 ; 79 : 76-79 [55] [51] [42] Niccoli P, Contedevolx B, Lejeune PJ, Carayon P, Henry JF, Roux F et al. Les hypercalcitoninmies en dehors des cancers mdullaires de la thyrode. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 15-21 Nicoloff JT, Spencer CA. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 71 : 553-558 Piette C, Savoie JC, Piette M, Guillosson JJ. Dtermination de liode total et de liode hormonal dans le srum sanguin au moyen dun autoanalyseur. Ann Bio Chim 1966 ; 24 : 393-398 Pinchera A, Mariotti S, Viti P, Marcocci C, Chiovato L, Fenzi G et al. Thyroid autoantigens and their relevance in the pathogenesis of thyroid autoimmunity. Biochimie 1989 ; 71 : 237-246 Rees Smith B, Mc, Lachlan SM, Furmaniak J. Autoantibodies to the thyrotropin receptor. Endocr Rev 1988 ; 9 : 106-121 Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev 1993 ; 14 : 348-399 Sapin R, Gasser F, Schlienger JL. Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia and thyroid hormone autoantibodies: interference in current free thyroid hormone assays. Horm Res 1996 ; 45 : 139-141 Sapin R, Schlienger JL, Gasser F, Chambron J. Antitriiodothyronine auto-antibody interference in recent free thyroid hormone assays. Clin Biochem 1996 ; 29 : 89-92 Sapin R, Schlienger JL, Kaltenbach G, Gasser F, Christodes N, Roul G et al. Determination of free triiodothyronine by six different methods in patients with non-thyroidal illness and in patients treated with amiodarone. Ann Clin Biochem 1995 ; 32 : 314-324 Schuffenecker I, Chambe B, Lenoir G, et le groupe dtude des tumeurs calcitonine. Analyse du gne RET et cancer mdullaire de la thyrode. Apport au diagnostic et au traitement. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 9-14 Snider RH Jr, Nylen ES, Becker KL. Procalcitonin and its component peptides in systemic inammation: immunochemical characterization. J Invest Med 1997 ; 45 : 552-560 Soldin SJ, Morales A, Albalos F, Lenherr S, Rifai N. Pediatric reference ranges on the Abbott IMx for FSH, LH, prolactin, TSH, T4, T3, free T4, free T3, T-uptake, IgE, and ferritin. Clin Biochem 1995 ; 28 : 603-606 Spencer CA, Schwarzbein D, Guttler RB, Lopresti JS, Nicoloff JT. Thyrotropin (TSH)-releasing hormone stimulation test responses employing third and fourth generation TSH assays. J Clin Endocrinol Metab 1993 ; 76 : 494-498 Stockigt JR, Dyer SA, Mohr VS, White EL, Barlow JW. Specic methods to identify plasma binding abnormalities in euthyroid hyperthyroxinemia. J Clin Endocrinol Metab 1986 ; 62 : 230-233 Stockigt JR, Lim CF, Barlow JW, Stevens V, Topliss DJ, Wynne KN. High concentrations of furosemide inhibit plasma binding of thyroxine. J Clin Endocr Metab 1984 ; 59 : 62-66 Tonacchera M, Vansande J, Parma J, Duprez L, Cetani F, Costagliola S. TSH receptor and disease. Clin Endocrinol 1996 ; 44 : 621-633 Volp R. Rational use of thyroid function tests. Crit Rev Clin Lab Sci 1997 ; 34 : 405-438 Wenzel KW. Pharmacological interference with in vitro tests of thyroid function. Metabolism 1981 ; 30 : 717-732 Wenzel KW, Kirschsieper HE. Aspects of absorption of oral L-thyroxine in normal man. Metabolism 1977 ; 26 : 1-10 Woolf PD, Nichols D, Porsteinsson A, Boulay R. Thyroid evaluation of hospitalized psychiatric patients: the role of TSH screening for thyroid dysfunction. Thyroid 1996 ; 6 : 451-456

[22]

[43]

[3]

[23]

[44]

[4]

[24] [25]

[45]

[5] [6]

[46]

[26]

[7] [8] [9]

[47] [48]

[27] [28]

[29]

[49]

[50]

[10]

[30]

[11]

[31]

[12]

[32]

[52]

[13]

[33] [34] [35] [36]

[53]

[14]

[54]

[15]

[37]

[16] [17]

[56]

[38]

[57]

[58] [59] [60] [61]

[18]

[39]

[19]

[40]

[41]

[20]

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