Professional Documents
Culture Documents
NO KARTU PESERTA * : JENIS KEPESERTAAN Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA 1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. GOLONGAN / RUANG a. TMT PNS b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) * 7. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI 9. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda
Tanggal Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas entry Paraf Kasie Entery data oleh Petugas Verifikasi :
* Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta memiliki jenis kepesertaan ganda
VERIFIKASI*
/ Laki-laki
/ Perempuan
1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV / / 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D TMT GOL : / /
RT
RW
KODE KODE
*) *)
11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI / SUAMI 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* b. ANAK KE . 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* c. ANAK KE .. 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) KODE KODE / Laki-laki PNS / Perempuan TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain.
*) *)
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja
..
DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA DIISI PESERTA PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA PERUBAHAN DOMISILI PESERTA PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA PARAF KASIE
DIISI PESERTA
PETUGAS ENTRY
:
VERIFIKASI
1. NAMA 2. NOMOR KARTU PESERTA ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI
1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI a. PUSKESMAS / DR KELUARGA b. DOKTER GIGI c. PERUBAHAN PADA 2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA a. JALAN b..KELURAHAN c..KECAMATAN d. KABUPATEN/KOTA 3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA b KANTOR PEMBAYAR GAJI 4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN a GOLONGAN/RUANG b TMT GOLONGAN/RUANG C JENIS KEPESERTAAN 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV / PNS Aktif Pusat Pejabat Negara 5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA
1) 2)
*) *)
RT
RW
Jamkesmen PNS
3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI 4) NOMOR KARTU PESERTA b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
1) 2) 3)
NAMA STATUS TANGGAL LAHIR Laki-laki ISTERI/SUAMI / / Perempuan KODE KODE ANAK KE .
Foto Ukuran 3 x 4 cm
*) *)
1) 2) 3)
NAMA STATUS TANGGAL LAHIR Laki-laki ISTERI/SUAMI / / Perempuan KODE KODE ANAK KE .
Foto Ukuran 3 x 4 cm
*) *)
1) 2) 3)
NAMA STATUS TANGGAL LAHIR Laki-laki ISTERI/SUAMI / / Perempuan KODE KODE ANAK KE .
Foto Ukuran 3 x 4 cm
*) *)
Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS
Petugas entry
Paraf Kasie
1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. JUMLAH ISTERI 7. PANGKAT / GOLONGAN a. RUANG GAJI b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) 8. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI KODE KODE *) *) RT RW / Laki-laki / Perempuan
1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu JUMLAH ANAK 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : TMT / / / /
10. INSTANSI / SATUAN KERJA * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
11. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun
12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG NAMA I/S/A.. TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI NOMOR KARTU PESERTA*
NO 1 2 3 4 5
L/P
Mengetahui
Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm
( ___________________ )