Contoh : Format Laporan Kasus di Ruang Instalasi Bedah Sentral LAPORAN KASUS DAN RESUME OPERASI .......................

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) A. Pre Operatif

Pada tanggal 10 November 2011,pukul 10.00 WIB pasien datang bersama suami dari ruang CEMPAKA kemudian diantar ke ruangan operasi menggunakan brangkar dengan identitas pasien sebagai berikut: 1. Nama : Ny.A 2. Umur : 30 tahun 3. Alamat : Perum pegadaian (bukit gulang permai blok D no.1) 4. No.Rm : 5. Tanggal masuk : 10 November 2011 6. Pemeriksaan fisik focus : Pasien terpasang kateter (200 cc) Pasien terpasang infuse RL 20tts/i Kesadaran CM

Abdomen
a. Inspeksi : Abdoment terdapat linea nigra,terdapat strie gravidarum b. Palpasi : Abdoment terasa tegang,tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px pada usia kehamilan 42 minggu,kepala bayi terletak di bagian kiri perut pasien dan ektrimitas bayi pada kanan perut pasien. c. Auskultasi : Sebelum masuk k ruang OK telah dihitung DJJ yaitu 120x/menit.

Status psikologis
Wajah pasien tampak cemas dan gelisah,pasien mengatakan cemas dan trauma dalam menjalani operasi sesar kembali,pasien juga menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan. Pasien berharap operasi berjalan lancer,cepat sembuh dan bayi serta pasien sehat. 7. Persiapan operasi Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 November 2011 HB : 12 gr%, ,leukosit : 10500 mm3, Eritrosit : 4,2jt/mm3, Trombosit : 350.000 mm3, PCV : 34, Kolesterol : 285 mg/dl, Ureum : 13,5 mg/dl, SGPT : 56 U/L, SGOT : 27 U/L, GDA 110 mg/dl Dignosa : Janin letak sunsang Informed consent : Telah di setujui oleh pasien dan suami pasien yang di buat pada tanggal 10 November 2011 Persiapan kamar bedah 1. Alat operatif steril

2. 3. 4. 5. 2. 3. -

Meja/tempat tidur operasi Monitor Standart infuse Suction Pelaksanaan pembedahan Operator : Dr.Muhibah SpOG Asisten/Instrument: Opung-ainul Perawat onloop : Cinta Anastesi : Nuraida Jenis anastesi : Spinal Obat anastesi : Decain Spinal 0,5% Persiapan instrument Gunting jaringan : 1 buah Gunting benang : 1 buah Needle holder : 2 buah Klem plen lurus : 2 buah Kleam plen bengkok : 2 buah Kocher lurus : 4 buah Scapel no 4 : 1 buah Bisturi no.20 : 1 buah Pinset anatomis : 2 buah Pinset sirugis : 2 buah Huck : 3 buah Penscter klem : 6 buah Mickomlie : 3 buah Duck klem : 7 buah Allis klem : 2 buah Canul section : 1 buah Bengkok : 1 buah Kom kecil : 1 buah Kassa : secukupnya Handscoon no 61/2,71/2 : 4 pasang Langen back : 2 buah Retraktor besar : 1 buah Duck besar : 2 buah Duck sedang : 2 buah Jas operasi : 4 helai Cromic no 1 : 4 pcs Silk black 2/0 : 1 pcs Surgikal no 1 : 1 pcs Plain no 1 : 2 pcs

B.

Intra Operatif
Pukul 10.25 Pasien dibawa keruangan operasi 2 dengan menggunakan brancart,kemudian dipindahkan ke meja operasi dengan kesadaran compos mentis,terpasang IVFD RL 20tts/I dan terpasang DC urine.Hsil TTV TD: 140/100 HR:90X/mnt RR: 21 x/mnt Pukul 10.30

Pasien mulai disiapkan untuk dilakukan tindakan anastesi oleh perawat Nuraida diberikan secara spinal(Regional) dengan obat anastesi decain spinal 0,5%(vertebra lumbalis 3-5) Pukul 10.35 Setelah dilakukan tindakan anastesi lalu perawat melakukan posisi celuler diatas meja operasi dengan tindakan fiksasi daerah lengan tangan kanan dan kiri Pukul 10.40 Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan teknik steril(scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten memakai jas operasi ( Gowning) oleh perawat onlop kemudian memakai handscoon steril (Gloving). Pukul 10.43 Asisten operator mendisinfeksi bagian tubuh pasien yang akan dioperasi menggunakan cairal alcohol 96% dan betadhin 10% (iodine prvidone) Pukul 11.47 Bagian tubuh pasien yang akan di operasi kemudian ditutup menggunakan kain steril mulai dari kaki,kepala,dada untuk membentuk batas tegas operasi (Drapping) 11.52 Operator mulai melakukan insisi mulai dari jaringan kulit,cutis,subkutis,fasia,otot jaringan yang menutupi uterus (peritoneum) sambil menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan menginsisi bagian uterus 11.56 Operator memecahkan ketuban dengan menggunakan pinset kemudian cairan amnion disedot dengan menggunakan suction 11.00 Operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan fundus uteri kemudian memuter secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat terlepas dari uterus kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan biparietal dari uterus kebawah keatas sampai bahu bayi terlepas dari uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstrimitas bayi sambil mensuction cairan disekitarnya. 10.04 Setelah bayi lahir,asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dengan terlebih dahulu mengklem dikedua belah sisi tali pusat kemudian memotong bagian tengah yang diklem,bayi dibawa ke ruangan resusitasi bayi dengan berat bayi 3,7 kg. 10.07 Operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan dan darah dalam uterus 10.12 Luka operasi ditutup kembali dengan cara mengheacting uterus menggunakan chromic no.1 kemudian bagian abdomen yaitu mulai dari petitonium dan otot menggunakan plain no.1,fasia menggunakan surygil no.1,subkutis dengan plain no.1 dan kutis menggunakan

silk no 2/0,kemudian dibersikah dan ditutupi dengan kassa steril diberikan bethadine dan dilapisi kassa kemudian diplaster 10.25 Pasien dirapikan dan alat-alat dicuci kemudian disterilkan,ruangan dibersihkan dibantu oleh mahasiswa 10.30 Operator,assisten dan perawat onlop membuka handscoon dan baju operasi kemudian mencuci tangan. Pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancart menuju ruang RR.

C.

Post Operatif
Pasien dipindahkan keruang RR pada pukul 11.32,kesadaran CM dengan TTV: Tekanan darah : 130/100 Suhu : 36 Nadi : 82x/mnt RR : 20x/mnt Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka Terdapat kemerahan pada bekas luka Pasien mengatakan perih pada lukanya Terdapat nyeri tekan Skala nyeri pasien 5 Wajah pasien tanpak meringis Pasien tanpak memegangi bekas luka operasinya Pasien menyatakan nyeri terjadi kira-kira hampir setiap 30 mnt sx Instruksi dokter bedah: 1. Bedress 2. Makan bubur saring 3. Terapi medis: - Remopain - Kadacilin 2x1 - Ranitidine 2x1 - Calnex 2x1 - Ketorolak 2x1 Instruksi dokter anastesi : Tirah baring 24 jam.

D. Analisa data Data DS: pasien menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan Pasien menyatakan cemas dan trauma menjalani operasi sesar kembali DO: Etiologi Janin letak sunsang Probblem Ansietas

Terdapat amnion dalam plasenta

Amnion terinfeksi bakteri

Wajah pasien tampak cemas Pasien tanpak gelisah TTV TD : 130/100 Nadi : 92x/mnt Suhu : 36 RR : 21x/mnt

Terjadi karioamnionitis

Kontraksi uterus tak baik

Induksi servik tidak baik

Dilakukan Sc

Ansietas

DS: Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx DO: Wajah pasien tanpak meringis Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi Terdapat nyeri tekan Skala nyeri 5

Nyeri akut Janin letak sunsang

Terdapat amnion dalam plasenta

Amnion terinfeksi bakteri

Terjadi karioamnionitis

Kontraksi uterus tak baik

Induksi servik tidak baik

Dilakukan Sc

DS: Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx DO: Wajah pasien tanpak meringis Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi Jumlah Leukosit 10500 Terdapat kemerahan pada sekitar luka

Nyeri

Resiko tinggi infeksi

Janin letak sunsang

Terdapat amnion dalam plasenta

Amnion terinfeksi bakteri

Terjadi karioamnionitis

Kontraksi uterus tak baik

Induksi servik tidak baik

Dilakukan Sc

Resiko tinggi infeksi

E. 1. 2. 3. F. 1. 2. 3.

Prioritas Masalah Ansietas Gangguan rasa nyaman nyeri Resiko tinggi infeksi Diagnosa Keperawatan Ansietas b/d krisis situasi,ancaman konsep diri, tindakan operasi Nyeri b/d peningkatan/kontraksi lama,respon psikologis Resiko tinggi infeksi b/d prosedur infasif

G. Asuhan Keperawatan no Diagnosa Tujuan Keperawatan

intervensi

Rasional

implementasi evaluasi