UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRIA CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica Laboratorios realizados Diagnstico: caractersticas generales FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religin Escolaridad Informante : parentesco y escolaridad ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tos y primos Historia econmica familiar Clasificacin de la familia Padre: dem. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas. Antecedentes de atpias familiares DIAGNOSTICO DE FAMILIA Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde. Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales



Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo psicomotor Denticin Alimentacin Inmunizaciones Habitat e higiene personal Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo. Perinatales : caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dnde se atendi, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta. Respir y llor el producto al nacer Cual fue la calificacin de Apgar Cual fue la calificacin de Silverman Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como: a) bolsa de oxgeno b) ventilacin asistida con amb c) intubacin d) Medicamentos Posnatales: Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS En nias: En etapa Escolar y Adolescente, incluir Edad de inicio de Telarca Edad de inicio de Pubarca edad de inIcio de Adrenarca Edad de Menarca Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluacin) Ciclos Menstruales: Frecuencia Duracin Cantidad ( num. toallas promedio/ da) Dismenorrea Si/ No En nios: En varones sera conveniente incluir: Inicio de Pubarca Inicio de Adrenarca Edad de espermaquia DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino b) Motor grueso c) Lenguaje d) social adaptativo DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos Pinza fina hacer rayas hacer una cruz hacer un tringulo



hacer un cuadrado hacer un rectngulo hacer un rombo Escribe palabras DESARROLLO MOTOR GRUESO

Sostn ceflico 3 meses Rodamiento 5 meses Sedestacin con ayuda 5 meses Sedestacin solo 6 meses Gateo 8-10 meses Bipedestacin 12-15 meses Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos Brincar en dos pies 2 aos Subir y bajar alternando los pies 4 aos Brincar en un pie 4-5 aos LENGUAJE

Sonidos guturales Monoslabos Bislabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido de ms de 3 palabras Comprensin de cosas abstractas Pronunciacin de la R y S SOCIAL-ADAPTATIVO

1ra. Agustia de separacin 2da angustia de separacin Juego en paralelo Juego en grupo Relacin con sus compaeros y familares

ALIMENTACION Seno materno: cuanto tiempo Aglactacin: como se inici Integracin dieta familiar Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas) DENTICIN Inicio de la denticin Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? Cuntas piezas dentarias tiene? Ha tenido caries previamente? Ha usado algn aparato de ortodoncia? HABITAT Condiciones de la habitacin, Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta. Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada. Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales

HIGIENE Cada cundo se baa? Cada cuando se cambia de ropa Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolucin Complicaciones Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit hospitalizacin 2 semanas, posteriormente evolucin satisfactoria. Traumticos, alrgicos y transfusionales PADECIMIENTO ACTUAL Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica. Ejm: Inicia hace 2 meses con: Edema...........2meses Disnea...........1 semana Tos------------2 das Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada uno de los signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos. EXPLORACIN FSICA Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometra, medicin de fontanela anterior. Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC. signos vitales: TA, FC, FR y temperatura INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta acompaado.

PIEL Y FANERAS Coloracin, humedad, sensibilidad temperatura local y generalizada erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices, edema, ndulos, equimosis hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e hipocrmicas o Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas. o Distribucin anormal del tejido linftico o ( tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin CABEZA Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras. Asimetra facial, debilidad muscular



Cefalohematoma Hematoma Subgaleal Fractura parietal con hundimiento OJOS

Agudeza visual, nistgmus, parlisis. Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin). Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos. OIDOS

Agudeza auditiva Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secresin o cuerpo extrao). Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas). NARIZ

Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes. Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.

BOCA Mucosa bucal color humedad lesiones ulcerosas petequias Lengua tamao inflamacin saburral frenillo tumoraciones Amgdalas hiperemia hipertrficas edema lceras exudado pseudomemebranas abscesos CUELLO Forma y tamao edema dolor a la palpacin flexibilidad posicin de la trquea tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento) TORAX Tamao forma simetra



movimientos tipo de respiracin FR percusin y VV CORAZN FC localizacin de latido Ruidos cardiacos soplos cardiomegalia arritmia etc parlisis del diafragma ABDOMEN reflejos cutneos hernias cicatriz umbilical. volumen Forma Peristalsis localizacin direccin del moviendo Hiperestesia tono muscular dolor superficial o profundo a la presin Hgado tamao consistencia dolor Bazo rin vejiga tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor EXTREMIDADES

Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia etc.) Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad GENITALES

Deformidades hernias Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad. Evaluar Tanner ANO RECTAL Atresia Fsuras condilomas prolapso rectal eritema perianal absceso perianal aspecto VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso



Variacin de una extremidad a otra Cambios de coloracin de la piel Pulso Tensin arterial (brazalete apropiado Llenado capilar NEUROLGICO Estado mental Nivel de conciencia cooperacin orientacin (tiempo, lugar y persona) Actitudes o movimientos anormales Memoria reflejo de moro irritabilidad grito ceflico reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin Lenguaje Permetro ceflico Memoria reflejo de moro irritabilidad grito ceflico reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin Lenguaje Permetro ceflico PARES CRANEALES

I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis VI Motor, estrabismo convergente VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin. REFLEJOS

Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano. Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock. COORDINACIN Prueba dedo nariz Movimientos alternos rpidos Prueba taln rodilla tibia Pie del paciente a ndice del examinador temblores y disimetra FENOMENOS AUTONMICOS reas de resequedad hipersudoracin Uniformidad de temperatura Reflejo cilioespinal SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios



debilidad rigidez tono muscular fuerzo muscular MUSCULAR

Espasticidad movimientos involuntarios mioclonias, movimientos atetsicos fasciculaciones coreicos tics, convulsiones dolor , temperatura y tacto COLUMNA VERTEBRAL

Signos menngeos rigidz de nuca kernig brudzinski ceflico y contralateral curvas normales espasmos musculares Flexiones opisttonos mielomeningocele escoliosis xifosis quiste pilonidal