MENINGITIS EN NIOS

Definicin:
Meningitis: Inflamacin de las dos membranas menngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el cerebro y la mdula espinal. Excluye el compromiso del parnquima cerebral o del cordn espinal.

Etiologa
Edad
0-4 Semanas 4-12 Semanas

Bacteria
S agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae S agalactiae, E coli, L monocytogenes, H influenzae tipo B, S pneumoniae S pneumoniae

3 meses a 5 aos H. Influenzae tipo B, N meningitidis,

5-18 aos
S pneumoniae, N meningitidis

Etiologia

Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 495

Principales virus que causan meningitis

Neonatos Rubola CMV Herpesvirus Lactante CMV Herpesvirus Enterovirus Preescolar CMV Herpesvirus Echo 1 Escolar Echo 1 Coxsackievirus Sarampin

Enterovirus
Coxsackievirus

Echo 1
Poliovirus

Coxsackievirus
Epstein-Barr

Parotiditis
Arbovirus

Virus de la rubola

Citomegalovirus

Enterovirus

Virus de EpsteinBarr

Fisiopatologa

Fisiopatologa meningitis viral

Enterovirus
Va area TGI Enterocitos Linfticos Placas de Peyer

Viremia

Sntomas generales
Transporte activo (BHE)

Hgado

Pulmones

Corazn

Plexos coroideos

SNC

Epidemiologa
80% causada por virus, 15 a 20% causada por bacterias La frecuencia en el primer mes de vida: 0,5 y 1,0 por cada 1000 nacidos vivos, <2.500 gramos: 1,5 - 2,0 por 1000 nacidos vivos. <1,500 gramos: 50 por 1000 nacidos vivos.

Factores predisponentes
Exposicin al humo de tabaco ambiental . Infecciones respiratorias altas, en particular otitis media crnica Edad: infancia y niez temprana; >de 60 aos. Sistema inmunitario debilitado (VIH, tratamientos prolongados con glucocorticoides, deficiencia del complemento (C1-C4), diabetes mellitus e insuficiencia renal) Alcoholismo Hascinamiento (meningitis meningoccica) Disfuncin esplnica ( meningitis neumoccica) Factores de virulencia del microorganismo.

Cuadro Clnico
Recin nacido: indistinguible de sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, vmitos o polipnea. Es posible que presente convulsiones, parlisis de pares craneales, pausas de apnea o fontanela protruida.

Cuadro Clnico
Lactante: fiebre o febrcula, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad, quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca. Desde 8-10 meses con signos menngeos: Kernig y Brudzinsky.

Dolor de espalda con la extensin pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados

Flexin espontnea de los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello.

Cuadro Clnico
>1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que no cede con antitrmicos, cefalea, vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinsky).

Diagnstico
Hemograma: leucocitosis con neutrofilia. Procalcitonina:> 4 h evolucin, PCR: > 6-8 h evolucin y VSG: > 24 h de evolucin. Electrolitos: para detectar sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Perfil de coagulacin si existe prpura u otros signos de CID. Hemocultivo: detecta bacteriemia en 50-60% de casos no tratados previamente.

Diagnstico: Puncin lumbar

Considerar realizar previamente TAC o RMN urgente si existen signos de focalidad neurolgica, hipertensin intracraneal o el paciente est inmunodeprimido

Diagnstico: Puncin lumbar

Tincin de Gram es positiva en 75-90% de casos sin antibioterapia previa. Cocos grampositivos: neumococo o S. agalactiae. Cocos gramnegativos: meningococo Bacilos gramnegativos: sospechar Hib.

Diagnstico: Cultivo del LCR

Diagnstico definitivo en 70-85% de casos sin antibioterapia previa. Positivo con ms frecuencia en los casos de meningitis neumoccicas (85%) que en las meningoccicas (70%)

Meningitis parcialmente tratada

La antibioterapia oral previa dificulta el diagnstico etiolgico al negativizar los cultivos. Sin embargo, no modifica las caractersticas citoqumicas del LCR, aunque en algunos casos las protenas pueden estar discretamente disminuidas

Diagnstico: score de Boyer

Manejo y tratamiento
a) Medidas generales: 1. Monitorizar constantes, diuresis, nivel de conciencia y focalidad neurolgica. 2. Disminuir la hipertensin intracraneal: analgesia, cabecera de la cama elevada, agentes hiperosmolares (suero salino hipertnico, manitol). Evitar la restriccin de lquidos y las soluciones hipotnicas que pueden disminuir la presin de perfusin cerebral. 3. Evaluar los criterios de ingreso en UCI

Manejo y tratamiento
Criterios de Ingreso a UCI

Manejo y tratamiento
b) Antibiticos: 1. Antibioterapia emprica segn edad y etiologa ms probable. 2. Antibioterapia especfica segn el resultado de los cultivos y del antibiograma. 3. Corticoides: en meningitis por Hib y por neumocco se recomienda terapia con dexametasona 0,6 mg/kg/da cada 6 horas o 0,8 mg/kg/da cada 12 h.

Manejo y tratamiento
La terapia con corticoides disminuye significativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de secuelas, sobre todo sordera grave en nios, siempre y cuando se administre 30 minutos antes del tratamiento antibitico.

Manejo y tratamiento
c) Puncin lumbar de control en: Meningitis neonatal. Meningitis por enterobacterias. Meningitis por neumococo a las 36-48 h de iniciada la antibioterapia si es resistente a la penicilina o se ha instaurado dexametasona. Sospecha fracaso teraputico (no mejora en 48 h, mala evolucin clnica o aparicin de complicaciones). En fiebre prolongada o secundaria.

Manejo y tratamiento
d) Profilaxis El objetivo es erradicar N. meningitidis y H. influenzae de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios. Se les aplicar lo antes posible, preferentemente en las primeras 24 h posteriores al diagnstico del caso ndice.

Manejo y tratamiento
d) Profilaxis Meningitis meningoccica: Tratamiento de eleccin: rifampicina va oral 2 das: adultos: 600 mg/ dosis cada 12 h, nios > 1 mes: 10 mg/kg/dosis cada 12 h y nios < 1 mes: 5 mg/kg/dosis cada 12 h. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la rifampicina, embarazo, enfermedad heptica grave, alcoholismo. Alternativas: Ceftriaxona intramuscular dosis nica: adultos y nios > 12 aos: 250 mg; nios < 12 aos: 125 mg. Ciprofloxacino va oral dosis nica: adultos: 250 mg/dosis. Contraindicada en embarazadas (administrar ceftriaxona i.m.).

Manejo y tratamiento
Meningitis por H. influenzae Tratamiento de eleccin: rifampicina va oral 4 das: adultos: 600 mg/ dosis cada 24 h, nios > 1 mes: 20 mg/kg/dosis cada 24 h y nios < 1 mes: 10 mg/kg/dosis cada 24 h. Alternativa: ceftriaxona intramuscular dosis nica: adultos 250 mg y nios 125 mg

Tratamiento Meningitis viral

Tratamiento de soporte

Enterovirus Inmunoglobulinas Se emplean especialmente en neonatos y en inmunosuprimidos

Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reduccin significativa de la evolucin de los sntomas y morbilidad. Solo acortamiento del tiempo de la cefalea
Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14

MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Emprico
EDAD
Recien nacidos Menores de 3 meses 3 meses a 5 aos

Antibitico
Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a. Generacin Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generacin Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen

Mayores de 5 aos

Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.

Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona TCE, Neurociruga Vancomicina + Ceftazidima o fistula de LCR

MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido
Bacteria
S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis L. monocytogenes S. agalactiae Enterobacterias

Antibiotico
Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a. Gen. Cefotaxime o Ceftriazona Penicilina G Ampicilina + Gentamicina Penicilina G Cefalosporina 3a. Generacin + Aminoglucosido

Pseudomona

Ceftazidima + Aminoglucosido

MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido

MENINGITIS BACTERIANA
Duracin del Tratamiento
Bacteria
S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis L. monocytogenes S. agalactiae Enterobacterias y GRAM negativos

Duracin de la Antibioticoterapia
10-14 das 7 das 7 das 21 das 14-21 das 21 das

Complicaciones Meningitis bacterina

Cardiovasculares: sepsis, shock, CID. Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Neurolgicas: convulsiones o parlisis de pares craneales (sospechar empiema subdural). Fiebre persistente o recurrente: persiste durante 4-5 das despus del comienzo del tratamiento (menos tiempo si se ha empleado dexametasona).

Pronstico de la meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana no tratada es casi siempre fatal. Riesgo de muerte en tratados: Recin nacidos: 20 a 30%, Nios mayores: 2% . Adultos: 19 a 37%. Discapacidades: sordera (14%) y prdida de la memoria (10%).

Pronstico Meningitis Viral

Mejora completa en la mayora en 5-14 das En general mortalidad < 1% Recin nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad 10% Enteroviurs: Falla heptica y Miocarditis Arbovirus recuperacin en 2 semanas Parotiditis: Mielitis e hipoacusia Herpes virus los de peor pronstico cuando hay complicaciones