BAB 2 LANDASAN TEORITIS 1. Stroke 1.1.

Pengertian Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang masih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovaskular accident (CVA) (Price, 2006). Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Yang biasanya diakibatkan oleh trombosis, embolisme, iskemia dan hemoragi (Smeltzer, 2002). Menurut Arif Muttaqin, stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja (Muttaqin, 2008). Gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala fisik yang paling khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah, lengan atau tungkai disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan menelan dan

hilangnya sebagian penglihatan disatu sisi. Seorang dikatakan terkena stroke jika salah satu atau kombinasi apapun dari gejala diatas berlangsung selama 24 jam atau lebih (Feigin, 2007). Universitas Sumatera Utara1.2. Penyebab Stroke 1.2.1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher). Aterosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama, trombosis serebral merupakan penyebab yang umum pada serangan stroke. 1.2.2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang yang merusak sirkulasi serebral. 1.2.3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. 1.2.4. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau didalam subtansi otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).

Universitas Sumatera UtaraBerbagai bagian otak dapat mengalami gangguan peredaran darah otak, secara anatomi otak dibagi atas otak besar yang terdiri dari beberapa lobus, yaitu: lobus frontalis, mengatur gerakan sadar, ciri kepribadian, perilaku sosial, motivasi-inisiatif, dan berbicara. Lobus oksipita mengatur perhatian terhadap rangsangan, menulis, menggambar, menghitung, merasakan, membentuk, berpakaian. Lobus temporalis mengatur daya ingatan verbal, dan visual, pendengaran, dan suasana hati. Lobus oksiput mengatur interprestasi penglihatan. Otak kecil mengatur koordinasi, keseimbangan, gerakan mata, menelan, dan gerakan lidah (Feigin, 2007). 1.3. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala dari stroke dapat berupa defisit lapang pandang seperti kehilangan setengah lapang penglihatan, Kehilangan penglihatan perifer, dan diplopia. Defisit motorik (seperti Hemiparesis, Hemiplegia, Ataksia, Disartria dan Disfagia). Defisit sensori (seperti Parestesia). Defisit Verbal (seperti Afasia eksprensif: tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, Afasia reseptif: tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, Afasia global: kombinasi afasia eksprensif dan reseptif). Defisit kognitif (seperti Kehilangan memori jangka pendek dan panjang, Penurunan lapang perhatian, Perubahan penilaian, Kerusakan untuk berkosentrasi). Defisit emosional (seperti Kehilangan kontrol diri, Labilitas

emosional, Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres, Depresi, Menarik diri, Perasaan isolasi) (Smeltzer. 2002). Universitas Sumatera Utara1.4. Klasifikasi Ada beberapa klasifikasi dari stroke yaitu: Stroke Hemoragi, stroke ini merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid, disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktifitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Stroke Nonhemoragi, stroke ini dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat istirahat, bangun tidur, atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat menimbulkan edema sekunder (Muttaqin, 2008). 1.5. Manajemen Stroke Terapi darurat memiliki tiga tujuan, yaitu: yang pertama mencegah terjadinya cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non infark, yang kedua membaikkan cedera saraf sedapat munkin, yang ketiga mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel didaerah iskemik dari kerusakan lebih lanjut (Smeltzer. 2002). Pada stroke iskemik akut, mempertahankan fungsi jaringan adalah tujuan dari apa yang disebut sebagai strategi Neuroprotektif. Terapinya dapat berupa

hipotermia, dan pemakaian obat neuroprotektif seperti antikoagulasi, trombolisis intravena, trombolisis intra arteri. Selain itu terapi yang digunakan adalah terapi perfusi dimana dilakukan induksi hipertensi untuk meningkatkan tekanan darah arteri rata-rata sehingga perfusi otak dapat meningkat. Pengendalian edema dan terapi medis umum juga dilakukan, serta terapi bedah untuk mencegah tekanan dan distorsi pada jaringan yang masih sehat (Price, 2006). Universitas Sumatera Utara1.6. Komplikasi Komplikasi medis yang sering menyebabkan kematian dalam bulan pertama setelah stroke adalah: yang pertama terjadi pembengkakan otak diikuti oleh dislokasi yang menyebabkan tertekannya pusat-pusat vital diotak yang mengendalikan pernapasan dan denyut jantung. Kedua, terjadi pneumonia aspirasi yang diakibatkan masuknya makanan atau cairan kedalam paru oleh karena mengalami disfagia. Ketiga, terjadi bekuan darah di arteri jantung dan paru. Keempat, terjadi infeksi saluran kemih, infeksi dada, dan infeksi kulit akibat dekubitus. Kelima, terjadi komplikasi kardiovaskuler seperti gagal jantung (Smeltzer. 2002). Setelah stroke iskemik atau perdarahan intraserebrum, sel yang mati dan hematom itu diganti oleh kista yang mengandung cairan serebrospinalis. Pada kondisi ini mungkin pasien mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan

kematian atau cacat. Gejala sisa stroke mencakup komplikasi antara lain: 80% pasien stroke mengalami penurunan parsial atau total gerakan dan kekuatan lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, 30% mengalami masalah komunikasi, 30% mengalami kesulitan menelan (Disfagia), 10% mengalami masalah melihat, banyak pasien stroke menderita sakit kepala, tanpa pencegahan yang memadai, 10-20% pasien dapat mengalami dekubitus (Feigin, 2007). Universitas Sumatera Utara2. Disfagia 2.1. Definisi Disfagia diartikan sebagai perasaan melekat atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau esophagus. Gejala ini harus dibedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Kesulitan memulai gerakan menelan terjadi pada kelainan-kelainan fase volunter menelan. Namun demikian setelah dimulai gerakan menelan ini dapat diselesaikan dengan normal. Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri, acapkali odinofagia dan disfagia terjadi secara bersamaan. Globus faringeus merupakan perasaan adanya suatu gumpalan yang terperangkap dalam tenggorokan. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal dan aspirasi makanan kedalam laring serta paru sewaktu menelan, merupakan ciri khas disfagia orofaring (Harrison, 2000). Disfagia adalah kesulitan menelan yang dapat pula disertai dengan nyeri

menelan. Esofagus normal merupakan suatu aktifitas terkoordinasi yang rumit dimana cairan dan makanan padat diteruskan dari mulut kelambung. Mekanisme ini juga mencegah aspirasi makanan ke dalam paru, regurgitasi kehidung, dan refluks melalui sfingter esophagus bawah. Oleh sebab itu disfagia menyebabkan dua masalah yang berbeda yaitu: pertama, seringkali ada penyebab dasar yang serius. Dan kedua, menyebabkan konsekuensi berbahaya (misal, aspirasi atau malnutrisi) (Walsh, 1999). Universitas Sumatera Utara2.2. Etiologi Disfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis. Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus (Price, 2006). Disfagi esophageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Penyebab obstruksi adalah striktura esophagus dan tumor-tumor ekstrinsik atau instrinsik esofagus, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab disfagi dapat disebabkan oleh berkurangnya, tidak adanya, atau tergangguanya peristaltik atau disfungsi sfingter bagian atas atau bawah. Gangguan disfagi yang sering menimbulkan disfagi adalah akalasia, scleroderma, dan spasme esophagus difus(Price, 2006). Ada dua jenis dari disfagia yaitu disfagia mekanis dan disfagia motorik.

Tabel 1 dapat menjelaskan dengan lebih jelas tentang perbedaan kedua jenis disfagia. Table 1. Penyebab dari Disfagia Disfagia Mekanis Luminal Diakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing Penyempitan instrinsik a. Keadaan inflamasi yang menyebabkan pembengkakan seperti Stomatitis, Faringitis,epiglottis, Esofangitis b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring (sindroma pulmer, Vinson), Esophagus (congenital, inflamasi), Cincin mukosa esophagus distal c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil, Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi, Congenital Universitas Sumatera Utarad. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik, Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma,

Polip fibroid inflamatorik, Papiloma epitel Kompresi ekstrinsik Spondilitis servikalis, Osteofit vetrbra, Abses dan masa retrofaring, Tumor pancreas, Hematoma dan fibrosis Disfagia motorik Kesulitan dalam memulai reflek menelan Seperti lesi oral dan paralisis lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat menelan Kelainan pada otot lurik a. Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi deglutisi (Faring dan

esophagus, Sfingther esophagus bagian atas) Kelainan pada otot polos esophagus a. Paralisis otot esophagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis c. Sfingter esophagus bagian bawah. (Harrison, 1999) Universitas Sumatera Utara2.3. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari disfagia dapat dilihat dengan adanya gangguan pada neurogenik mengeluh bahwa cairan lebih mungkin menyebabkan tersedak daripada makanan padat atau setengah padat. Batuk dan regurgitasi nasal menunjukkan kelemahan otot-otot palatum atau faring bagian atas. Suara serak, nyeri menelan, dan nyeri telinga merupakan gejala tumor hipofaring. Sedang aspirasi sering terjadi pada gangguan neurologik (Walsh, 1999). 2.4. Patofisiologi Transportasi normal bolus makanan yang ditelan lewat lintasan gerakan menelan tergantung pada ukuran bolus makanan yang ditelan, diameter lumen lintasan untuk gerakan menelan, dan kontraksi peristaltik (Price, 2006).

Disfagia dibedakan atas disfagia mekanis dan disfagia motorik. 2.4.1. Disfagia mekanis Disfagia mekanik dapat disebabkan oleh bolus makanan yang sangat besar, adanya penyempitan instrinsik atau kompresi ekstrinsik lumen lintasan untuk gerakan menelan. Pada orang dewasa, lumen esofagus dapat mengembang hingga mencapai diameter 4 cm, jika esofagus tidak mampu berdilatasi hingga 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa mengembang hingga diatas 1,3 cm. lesi yang melingkar lebih sering mengalami disfagia daripada lesi yang mengenai sebagian lingkaran dari dinding esofagus saja . Universitas Sumatera Utara2.4.2. Disfagia motorik Disfagia motorik dapat terjadi akibat kesulitan dalam memulai gerakan menelan atau abnormalitas pada gerakan peristaltik dan akibat inhibisi deglutisi yang disebabkan oleh penyakit pada otot lurik atau otot polos esofagus. Disfagia motorik faring disebabkan oleh kelainan neuromuskuler yang menyebabkan paralisis otot (Price, 2006) 2.5. Komplikasi akibat disfagia Disfagia adalah kondisi yang kompleks yang memiliki pengaruh besar pada kehidupan pasien. Pasien yang mengalami disfagia masalah yang sering ditemukan adalah kehilangan nafsu makan serta penurunan berat badan yang diakibatkan oleh asupan nutrisi yang berkurang. Dalam manejemen gizi pada

pasien yang mengalami disfagia harus lebih diperhatikan lagi tentang cara penyediaan makanan bergizi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh pasien agar komplikasi seperti terjadinya aspirasi dapat dihindari (Collier, 2009) 3. Nutrisi Masalah nutrisi pada hakikatnya adalah masalah kesehatan masyarakat, namun penanggulangannya tidak dapat dilakukan dengan pendekatan medis dan pelayanan kesehatan saja. Penyebab timbulnya masalah gizi adalah multifaktor, oleh karena itu, pendekatan penanggulangan harus melibatkan berbagai sektor yang terkait (Almatsier, 2005). Status nutrisi adalah suatu keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi. Dan dibedakan atas satus gizi buruk, kurang, baik, dan lebih. Makanan sehari-hari yang dipilih dengan baik akan memberikan semua zat gizi yang dibutuhkan untuk fungsi normal tubuh. Sebaliknya, bila makanan tidak dipilih dengan Universitas Sumatera Utarabaik, tubuh akan mengalami kekurangan zat-zat gizi esensial tertentu. Ada 3 fungsi zat gizi dalam tubuh yaitu: memberi energi, pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh, mengatur proses tubuh (Almatsier, 2005).

Berikut ini ada beberapa istilah yang berhubungan dengan status gizi, antara lain: a. Nutrition Gizi adalah suatu proses organisme menggunkan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses digesti, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme, dan mempertahankan pegeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk

kehidupan, pertumbuhan, dan fungsi normal dari organ-organ serta menghasilkan energi (Supariasa, 2002). b. Nutrition Status Keadaan patologis akibat kekurangan atau kelebihan secara relatif maupun absolute satu atau lebih zat gizi. Ada empat bentuk malnutrisi, Yaitu : 1. Under nutrition: kekurangan konsumsi pangan secara relative atau absolute untuk periode tertentu. 2. Specific defisiensy: kekurangan zat gizi tertentu, misalnya kekurangan vitamin A, yodium, Fe, dan lainnya. 3. Over Nutrition: kelebihan konsumsi pangan untuk periode tertentu 4. Imbalance: karena disproporsi zat gizi, misalnya kolesterol terjadi karena tidak seimbangnya LDL, HDL, dan VLDL. c. Kurang Energi Protein (KEP) Kurang energi protein (KEP) adalah seseorang yang kurang gizi yang disebabkan

oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari atau Universitas Sumatera Utaragangguan penyakit tertentu. Pada umumnya KEP berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah (Supariasa, 2002) 3.1. Penilaian Status Nutrisi Secara Langsung 3.1.1. Antropometri Antropometri secara umum digunakan untuk melihat ketidakseimbangan asupan protein dan energi. Ketidakseimbangan ini terlihat pada pola pertumbuhan fisik dan proporsi jaringan tubuh seperti lemak, otot dan jumlah air dalam tubuh. Antropometri sebagai indikator status gizi dapat dilakukan dengan beberapa parameter seperti ukuran tunggal dari tubuh manusia antara lain: umur, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar pinggul, dan tebal lemak dibawah kulit (Supariasa, 2002). Indeks antropometri yang umum digunakan dalam menilai status gizi adalah berat badan menurut umur (BB/U), tinggi badan menurut umur (TB/U), dan berat badan menurut tinggi badan (BB/TB). Penilaian status gizi dengan antropometri banyak digunakan dalam berbagai penelitian atau survey, baik survey secara luas dalam skala nasional maupun survey untuk wilayah terbatas (Supariasa, 2002). Berdasarkan ukuran baku tersebut, penggolongan status nutrisi menurut indeks antropometri adalah seperti yang tercantum dalam tabel 2 berikut ini:

Tabel 2: Penggolongan keadaan gizi menurut indeks antropometri Status Gizi Ambang batas baku untuk keadaan gizi berdasarkan indeks BB/U TB/U BB/TB LLA/U LLA/TB Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk > 80% 61-80% 60% > 85% 71-85% 70% > 90% 81-90% 80% > 85% 71-85% 70% >85% 76-85% 75% (Supariasa, 2002).

Universitas Sumatera UtaraBeberapa indeks antrometri antara lain: a. Berat badan menurut umur (BB/U) Berat badan adalah salah satu parameter yang memberikan gambaran masa tubuh. Masa tubuh sangat sensitif terhadap perubahan-perubahan yang mendadak, misalnya karena terserang penyakit infeksi, menurunnya nafsu makan dan menurunnya jumlah makanan yang dikonsumsi. Berat badan adalah parameter antropometri yang sangat labil. b. Tinggi badan menurut umur (TB/U) Tinggi badan merupakan antropometri yang menggambarkan keadaan pertumbuhan skeletal. Pada keadaan normal, tinggi badan tumbuh seiring dengan bertambahnya umur. Pertumbuhan tinggi badan tidak seperti berat badan, relatif kurang sensitif terhadap kekurangan gizi dalam waktu yang pendek. Pengaruh defisiensi zat gizi terhadap tinggi badan akan nampak dalam waktu yang relatif lama. c. Berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) Berat badan memliki hubungan yang linear dengan tinggi badan. Dalam keadaan normal, pertumbuhan perkembangan berat badan akan searah dengan

tinggi badan dengan kecepatan tertentu. Jellife pada tahun 1966 telah memperkenalkan indeks ini untuk menilai status gizi. Indeks BB/TB merupakan indikator yang baik untuk menilai status gizi saat ini, dan merupakan indeks yang

independen terhadap umur Universitas Sumatera Utarad. Lingkar lengan atas menurut umur (LLA/U) Lingkar lengan atas memberikan gambaran tentang keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit. LLA berkorelasi dengan indeks BB/U maupun BB/TB. Lingkar lengan atas merupakan parameter antropometri yang sangat sederhana dan mudah dilakukan oleh tenaga yang bukan professional. Indeks lingkar lengan atas sulit digunakan untuk melihat pertumbuhan anak. Pada usia 2 sampai 5 tahun perubahannya tidak nampak secara nyata, oleh karena itu lingkar lengan atas banyak digunakan dengan tujuan screening individu, tetapi dapat juga digunakan untuk pengukuran status gizi. e. Tebal lemak dibawah kulit menurut umur Pengukuran lemak tubuh melalui pengukuran ketebalan lemak dibawah kulit (skinfold) dilakukan pada beberapa bagian tubuh, misalnya pada bagian lengan atas (Trisep dan bisep), lengan bawah (forearm), tulang belikat (subcapular), ditengah garis ketiak (midaxilaris), sisi dada (pectord), perut (abdomen), suprailiaka, pertengahan tungkai bawah (medial calf) f. Indeks masa tubuh (IMT) Masalah kekurangan dan kelebihan gizi pada orang dewasa (usia 18 tahun paha, tempurung lutut (suprapatelar), dan

keatas) merupakan masalah penting, karena selain mempunyai resiko penyakitpenyakit tertentu, juga dapat mempengaruhi produktifitas kerja. Oleh karena itu, pemantauan keadaan tersebut perlu dilakukan secara berkesinambungan. Salah satu cara adalah dengan mempertahankan berat badan yang ideal atau normal (Supariasa, 2002). Universitas Sumatera Utara