FORMULIR PENERIMAAN PASIEN BARU (CEMPAKA) Nama Ibu Umur Status Pendidikan GPA HPHT : TUJ TBJ DJJ

TD RR HR : : : : : : 20 minggu gram x/menit mmHg x/menit x/menit, Keterangan: : A/B/AB/O Rh: +/: A/B/AB/O Rh: +/: Ny. : Tahun Tamat/Tidak Tamat KETUBAN Keputihan : : : : : Menikah/Belum Menikah : Tidak Sekolah/SD/SLTP/SMU/PT

Demam intrapartum : NT Suprapubik Kencing (Riw. ISK) Diabetes Hipertensi Obat,jamu : : :

Gol. Darah Ibu Gol. Darah Bapak

Leukosit Ibu : Keterangan lain:

Letak memanjang/melintang/oblique, presentasi Ante natal care: Riwayat NAPZA: Anak ke Anak ke Anak ke Ya/Tidak Teratur/Tidak Teratur Jumlah x di gram gram gram selama Tidak/Ya, yaitu: tahun, di dokter/bidan, BBt tahun, di dokter/bidan, BBt tahun, di dokter/bidan, BBt waktu pemakaian terakhir:

lahir secara PSP/SC, usia anak lahir secara PSP/SC, usia anak lahir secara PSP/SC, usia anak

Kelainan dalam proses persalinan sebelumnya: Tidak/Ya, yaitu: Riwayat pemakalan KB: Tidak/Ya, yaitu: Hasil VT (jam..) Hasil CTG (jam) : :

APGAR SCORE Name Date & Time of Delivery : By. Ny. : Score Sign 0 Appearance Pulse Grimace/reflex irritability Activity Respiratory Sianosis sentral/blue/pale Absent No Response limp 0 1 Akrosianosis <100x/min Grimace Some flexion Slow irreguler Total Score: Saat lahir Warna ketuban: Sianosis: Respiratory Rate (x/min) Nangis: Temperature (C) Tonus: 2 Completely Pink >100x/min Good (with cry) atau cough or sneeze Active movement Good crying 1' 5' Nomor rekam medis : Jenis kelamin : Minute

Time 1' 5' 10 15' 30' 45' 60'

Heart Rate(x/min)

Keterangan

1. Chloramphenicol eye drop on both eyes 2. Vitamin K1 1 mg IM (0,1cc pakai spuit 1cc)

BBL PBL Lingkar Kepala Anus Testis Reflex : : :

: : :

gram cm cm

Lingkar dada Lingkar Perut Lingkar Lengan Atas: Arm & Feet

: :

cm cm cm

Other Abnormalities :

TOTAL HASIL NBS

: :