BAB I PENDAHULUAN Herpes zoster merupakan penyakit yang terjadi karena reaktivasi dari Varicella zoster virus (VZV)

yang mengenai kulit dan mukosa dengan lesi berupa erupsi vesikular yang pada umumnya bersifat dermatomal dan unilateral. Infeksi primer VZV menyebabkan penyakit varisela.1!eaktivasi VZV yang berdiam di ganglion posterior terjadi se"ara sporadik disebabkan ole# beberapa faktor$ antara lain penekanan atau penurunan sistim imun tubu#$ radiasi pada spinal$ tumor pada ganglion$ trauma lokal$ manipulasi beda# pada spinal serta sinusitis frontalis sebagai faktor presipitasi pada #erpes zoster oftalmikus. %amun yang paling penting adala# respon imun selular yang menurun ter#adap VZV seiring dengan meningkatnya usia.1Hubungan antara #erpes zoster dengan varisela pertama kali digambarkan ole# Bokay pada ta#un 1&&&. 'imana dalam pengamatannya ditemukan varisela pada anak-anak setela# kontak dengan penderita #erpes zoster. Herpes zoster biasanya terjadi pada individu yang perna# mengalami infeksi primer VZV sebelumnya. Herpes zoster mun"ul di seluru# dunia se"ara sporadik tanpa dipengaru#i faktor musim. (erbeda dengan varisela yang insidennya meningkat saat musim #ujan. Hal ini ber#ubungan dengan daya ta#an virus ter#adap panas$ dimana VZV menjadi tidak aktif pada su#u )-)** + dan jika ada kerusakan pada envelope virus. ,aktor yang paling berperan adala# usia tua serta imunitas tubu#. -sia tua meningkatkan kemungkinan menderita #erpes zoster serta menderita komplikasi yang lebi# berat dibandingkan dengan penderita usia muda..$/$)$ 1.1. Epidemiologi Herpes zoster ditemukan pada lebi# kurang 0*1 de2asa se#at dan lebi# kurang *1 pada orang dengan imunokompromais yang perna# terinfeksi VZV. 3ebanyakan kasus berumur lebi# dari / ta#un dan insidennya meningkat sesuai dengan pertamba#an usia. Insiden #erpes zoster pada individu kurang dari * ta#un ratio insidennya 0$ 41***$ pada individu lebi# tua ()*-56 ta#un) adala# )$ 41***$ sedangkan pada usia di atas &* ta#un meningkat menjadi 1*141***.) Herpes zoster sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia di ba2a# 1* ta#un$ dengan insiden *$5/ per 1*** anak. 7danya #erpes zoster pada anak 1

disebabkan infeksi primer VZV selama ta#un-ta#un pertama ke#idupan atau infeksi intra uteri dari ibu selama ke#amilan.) 'i Indonesia insiden kasus #erpes zoster belum ada yang dipublikasikan. 'ata dari 8ub (agian 'ermatologi -mum (agian Ilmu 3ese#atan 3ulit dan 3elamin ,3-I 4 !8+9 selama ta#un 0*** ter"atat sejumla# 100 pasien./ 8edangkan insiden di :oli 3ulit !8 dr 9 'jamil :adang ta#un 0**0 ; 0**) berkisar lebi# kurang 1$*11 dari total pasien baru. 'imana pada ta#un 0**0 sebanyak 6 kasus dari 6.11 pasien (1$*01)$ ta#un 0**. sebanyak &6 kasus dari 6 10 pasien (*$6.1)$ ta#un 0**/ sebanyak &* kasus dari 6*.0 pasien (*$&&1)$ ta#un 0** sebanyak 1* kasus dari 6. . pasien (1$101) dan ta#un 0**) sebanyak 6& kasus dari 6.&* pasien (1$1/1).5 1.2. Gejala klinis <ejala prodormal 9anifestasi klinis #erpes zoster dida#ului dengan gejala prodormal dia2ali dengan nyeri pada daera# lesi. 3eadaan ini berlangsung 1 ; / #ari sebelum erupsi kulit. %yeri bersifat segmental sesuai dermatom bervariasi se"ara intermiten. 3adangkadang subjektifnya berupa rasa gatal$ kesemutan$ panas$ pedi# ba#kan sampai rasa ditusuk- tusuk. <ejala umum berupa malaise$ sefalgia$ nausea yang mana keadaan ini #ilang setela# erupsi kulit mun"ul.1-/ =rupsi kulit 3emudian diikuti dengan erupsi kulit pada daera# yang nyeri tersebut. >esi a2al berupa makula eritem dan papula eritem yang dalam 10 - 0/ jam menjadi vesikel berkelompok terletak pada satu sisi (unilateral) dan dapat berkembang menjadi pustul dalam . #ari. >esi akan mengering dan menjadi krusta dalam 5 ; 1* #ari. 3rusta biasanya berta#an selama 0 ; . minggu kemudian mengelupas. :ada individu normal$ lesi baru tetap mun"ul dalam 1 ; / #ari. >esi lebi# berat dan berta#an lebi# lama pada penderita usia tua dan lebi# ringan serta lebi# singkat pada anak-anak.1-/ +iri k#as #erpes zoster adala# lesi yang berlokasi dan terdistribusi #ampir selalu unilateral$ tidak mele2ati garis tenga# tubu# dan biasanya terbatas pada daera# yang dipersarafi ole# ganglion sensorik.1-/ 1.3. Variasi klinis 8e"ara klinis manifestasi #erpes zoster antara lain ?

Zoster sine #erpete ? 7danya nyeri dermatom yang jelas tanpa disertai dengan erupsi kulit. Hal ini disebabkan gagalnya penyebaran VZV ke kulit saat fase reaktivasi./$ $&$6

Herpes zoster abortif ? :erjalanan penyakit sangat singkat disertai dengan kelainan kulit yang sangat ringan./$ $&$6 Herpes zoster oftalmikus ? Herpes zoster yang menyerang ganglion oftalmikus yang merupakan "abang I nervus trigeminal. (ila mengenai anak "abang nervus nasosiliaris dapat menimbulkan kelainan pada mata yang bisa berupa konjungtivitis$ keratitis$ uveitis anterior$ iridosiklitis ba#kan panoftalmitis./$ $&$6

8indrom !amsay Hunt ? Herpes zoster pada liang telinga eksterna atau membran timpani$ terdapat paralisis fasialis$ gangguan lakrimasi$ gangguan menge"ap pada 04. bagian depan lida#$ tinitus$ vertigo dan tuli. :ada keadaan ini virus menyerang nervus fasialis dan nervus auditorius./$ $&$6

Herpes zoster generalisata atau diseminata ? >esi utama disertai penyebaran vesikel-vesikel soliter pada tubu#./$ $&$6 Herpes zoster pada pasien imunokompromais ? >esi "ukup berat bisa multi dermatom$ ditemukan bula #emoragik$ nyeri #ebat$ dapat mengenai organ dalam dengan gejala prodormal #ebat dan erupsi kulit yang berlangsung lebi# lama.1*

1. . !omplikasi 3omplikasi #erpes zoster se"ara garis besar bisa dikelompokan pada komplikasi di kulit$ organ viseral dan neurologik..$6 Infeksi sekunder ole# bakteri memperlambat proses penyembu#an. :ada erupsi kulit yang disertai infeksi sekunder dapat meninggalkan bekas berupa jaringan parut$ dan pada penderita dengan bakat keloid dapat terjadi keloid. :ada keadaan dengan gangguan imunitas dapat terjadi #erpes zoster dengan lesi kulit yang luas yang dikenal dengan #erpes zoster diseminata..$/$6 3omplikasi ter#adap organ viseral yang sering dijumpai adala# pneumonitis$ #epatitis$ peri"arditis dan lain-lain. 8edangkan komplikasi neurologik yang paling sering ditemui adala# neuralgia paska #erpetik (%:H)$ meningoensefalitis$ myelitis transversa$ komplikasi pada mata berupa keratitis akut$ skleritis$ uveitis$ glaukoma

sekunder$ ptosis$ korioretinitis$ neuritis optika dan parese otot penggerak bola mata..$/$ $6 :ada %:H nyeri menetap 1 - . bulan atau lebi# sesuda# lesi #erpes menyembu#. @erjadinya %:H ini sangat erat #ubungannya dengan umur penderita saat timbulnya #erpes zoster. %:H menimbulkan gejala nyeri #ebat yang kadang sulit diatasi sampai berbulan-bulan ba#kan berta#un-ta#un sesuda# #erpes zoster meng#ilang. Hal ini disebabkan karena kerusakan neuron yang terjadi pada fase akut menjadi permanen karena daya regenerasi sel neuron yang renda#..$&$11
@abel 1 ? 3omplikasi #erpes zoster

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no .

1.". Pengo#a$an -ntuk gejala ringan pengobatan "ukup dengan analgetik$ seperti asam mefenamat .A **mg 4 #ari$ parasetamol .A **mg 4 #ari yang dikombinasikan dengan kodein .A1*mg 4 #ari atau dengan tramadol .A *mg 4 #ari. 3odein merupakan analgetik yang bekerja se"ara sentral di susunan saraf pusat untuk memperkuat efek analgetik parasetamol yang bekerja di perifer. :ada lesi luas dan berat selain analgetik juga diberikan antivirus seperti asiklovir oral A&**mg 4 #ari selama 5 #ari$ atau valasiklovir oral .A1***mg 4 #ari selama -5 #ari$ atau alternatif lain famsiklovir oral .A0 *mg 4 #ari. @erapi antivirus memberikan #asil optimal jika diberikan pada . #ari pertama sejak erupsi kulit mun"ul.

:ada keadaan yang disertai keterlibatan organ-organ viseral diberikan asiklovir intravena 1*mg4kg(( .A 4 #ari selama -1* #ari. 7siklovir dilarutkan dalam 1**"" %a+l *$61 dan diberikan dengan tetes selama 1 jam. :ada penderita HIV47I'8 merupakan penyulit pada #erpes zoster ini karena terdapat gangguan imunologis$ diberikan foscarnet intravena )*mg4kg(( 4 #ari setiap & jam selama 1/-01 #ari. 3ortikosteroid sistemik diindikasikan pada penderita sindrom !amsay Hunt. 'osis kortikosteroid yang digunakan adala# /*-)*mg 4 #ari. :enggunaan kortikosteroid dapat dipertimbangkan pada #erpes zoster yang disertai dengan nyeri #ebat dengan tujuan meng#ambat inflamasi yang terjadi pada ganglion sensorik se#ingga dapat mengurangi lamanya nyeri pada fase akut$ tetapi penggunaan kortikosteroid pada keadaan ini masi# diperdebatkan. 1.%. La$ar #elakang& 'i dalam tinjauan kepustakaan ini akan diba#as mengenai Varicella zoster virus dan patogenesis #erpes zoster. Hal ini didasari data epidemilogi tampak ba#2a insiden #erpes zoster yang masi# tinggi yaitu sekitar 0*1 dari individu de2asa yang perna# terinfeksi VZV dan semakin meningkat dengan pertamba#an usia. 8eiring dengan bertamba#nya angka #arapan #idup akan berakibat meningkatnya insiden #erpes zoster. @erdapatnya berbagai variasi klinis #erpes zoster$ di#arapkan dengan mema#ami patogenesis penyakit tersebut dapat membantu dalam penegakan diagnosis se#ingga dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat. 3omplikasi yang mun"ul selama perjalanan penyakit seperti %:H yang merupakan komplikasi yang paling sering ditemui juga menjadi dasar penulisan refrat ini$ di#arapkan dengan lebi# mema#ami patogenesisnya dapat memberikan pema#aman tentang pengobatan yang tepat ter#adap berbagai komplikasi yang timbul.

BAB II HUMAN HERPES VIRUS 2.1. !lasi'ikasi Varicella zoster virus adala# 1 dari & vrus dalam famili Herpesviridae yang menyerang manusia$ dikenal dengan human Herpes virus (HHV). ,amili Herpesviridae ini dibedakan lagi atas . sub-famili yaitu Alfaherpesvirus, Betaherpesvirus dan Gammaherpesvirus. :embagian ini berdasarkan kepada properti biologis$ seperti kemampuan menjadi laten pada sel-sel tertentu dan manifestasi klinis yang ditimbulkan. 7kan tetapi saat ini suda# ditetapkan pembagian virus berdasarkan kepada kandungan gen dan kemiripan susunan gen tersebut.10$1.
@abel 0. 3lasifikasi virus Herpes

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 1.

Vari"ella zoster virus termasuk dalam subfamili Alfaherpesvirus dengan karakteristik siklus reproduksi relatif singkat$ penyebaran sel yang "epat$ kemampuannya menetap sebagai infeksi primer laten di ganglion sensorik. Alfaherpesvirus ini dibagi menjadi 0 genus$ yaitu genus Varicellovirus dan Simplexvirus. Vari"ella zoster virus termasuk dalam kelompok genus Varicellovirus yang #anya menginfeksi manusia.10-15

8aat ini suda# ditetapkan juga pembagian virus berdasarkan kandungan gen dan kemiripan susunan gen tersebut. <en virus #erpes mempunyai kestabilan genetik dengan sedikit perbedaan nukleotida dari isolasi virus dari penderita yang sama. Varicella zoster virus memperli#atkan variasi nukleotida yang paling sedikit dibanding virus #erpes lainnya$ dengan estimasi sekitar *$* 1-*$*)1. @ampak ba#2a variasi nukleotioda ini 1* kali lebi# renda# dibanding H8V$ HHV&$ +9V$ dan :!V dengan estimasi *$.0-*$&11$ 1$ -01$ 0$ 1 dan 0-.1. 'ari perbandingan tersebut terli#at ba#2a VZV mempunyai varian yang lebi# sedikit dibanding HHV lainnya.10$1.$1/ 9eskipun VZV mempunyai ke#omogenan genome$ strain VZV masi# bisa dibedakan melalui analisis ter#adap berbagai tipe mutasi yang terjadi pada susunan genetik virus tersebut. :embedaan tersebut dilakukan dengan berbagai "ara$ seperti analisis ter#adap restriction fragmen length polymorphisms (!,>:s)$ komposisi 8aat ini dikenal . tipe genotip utama VZV$ yaitu yang suda# bisa diketa#ui susunan genetiknya se"ara lengkap$ seperti strain uropean !umas, strain "apanese #ka Vaccine dan $arental virus%10$1. 3eunikan VZV dibanding HHV lainnya adala# kemampuan untuk menyebar melalui in#alasi partikel virus yang terdapat di udara. :enyebaran VZV melalui in#alasi berdasarkan fakta ba#2a VZV mempunyai kestabilan biologik untuk berta#an di lingkungan luar. (erdasarkan proses penyebaran ini$ varicella zoster virus menginfeksi mukosa traktus respiratorius bagian atas. Varicella zoster virus ini #anya dapat bereplikasi di sel neuron$ sel-sel kulit dan mukosa$ dan perifer blood mononucleus cells (:(9+s) yang dikenal sebagai sel host.10$1.$1)$15 2.2. ($r)k$)r *ir)s 8eperti semua famili #erpes virus$ Varicella zoster virus merupakan virus dengan '%7 rantai ganda. Varicella zoster virus merupakan virus terke"il dalam kelompok human Herpes virus. <enome virus ditutupi ole# nucleocapsid yaitu membran yang membungkus inti sel virus yang berbentuk ikosa#edral dengan ukuran &*-10* nm yang terdiri dari 1)0 kapsomer yang isometrik. >apisan luar disebut lipid envelope merupakan suatu lapisan lipid bilayer dan glikoprotein. <likoprotein yang terdapat pada VZV adala# glikoprotein ($ +$ '$ =$ H$ I$ > dan 9 (g($ g+$ g'$ g=$ gH$ gI$ g> dan g9). <likoprotein ini mempunyai peranan penting pada proses variabel repeat region dan identifikasi single nukleotida polymorphisms (8%:s).10$1.

masuknya virus ke sel host$ pembentukan virion$ penyebaran virus dari sel host ke sel host lainnya dan berfungsi sebagai target respon imun sel host. 7ntara lipid envelope dan nucleocapsid terdapat tegumen$ suatu amorfik yang kaya protein yang berfungsi dalam memulai dan mengontrol transkripsi gen virus.1.
<ambar 1 ? 8truktur Vari"ella Zoster Virus

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 1.

2.3. +)l$iplikasi *ir)s 8ama dengan virus lainnya$ proses multiplikasi VZV terjadi di dalam sel host% :roses multiplikasi VZV dimulai dengan invasi$ pembentukan virus$ dan penyebaran virus ke sel host lain yang belum terinfeksi.1. In*asi :roses invasi dimulai dengan ? 9asuknya virus 9asuknya virus kedalam sel host dimulai dengan perlengketan antara envelope virus dengan membran sel host. :erlengketan ini dilakukan dengan interaksi antara mannose & phosphat (9):)B suatu molekul di bagian luar envelope virus dengan heparan sulphate$ yaitu suatu proteoglycan yang terdapat di permukaan membran sel host yang berfungsi sebagai reseptor ter#adap virus.1. 3emudian dilanjutkan dengan fusi membran sel host dengan envelope virus yang terjadi melalui interaksi residu mannose & phosphate yang terdapat di ektodomain virus pada permukaan envelope virus dengan reseptor mannosa &

&

phosphate (#eparan sulfat) di permukaan sel host. <likprotein virus yang berperanan dalam proses perlengketan ini adala# g($ g+ dan g'.10-1) :roses selanjutnya berupa penetrasi virus yang terjadi dengan masuknya protein tegumen virus ke dalam sitosol sel host. 3emudian tegumen ini menuju nukleus sel host$ dilanjutkan pembukaan nucleocapsid se#ingga terjadi fusi gen '%7 virus ke nukleus sel host. 8aat fusi tersebut protein-protein yang terdapat dalam tegumen berikatan dengan '%7 virus.10-1)
<ambar 0 ? :roses perlengketan virus

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 1)

8intesis protein 8etela# gen virus berada dalam nukleus sel host, ekspresi gen virus ini

dikontrol ole# berbagai protein dalam tegumen yang berikatan dengan '%7 virus. 8intesis protein VZV ini terdiri dari ta#apan yaitu B ekspresi gen immediate early (I=) yang meng#asilkan protein yang berfungsi dalam regulator dan mengaktivasi proses 6

transkripsi. 8ala# satu gen terpenting sebagai regulator dalam proses transkripsi adala# gen I=)0. <en I=)0 berfungsi dalam mensinergiskan protein virus dan protein sel host pada a2al proses transkripsi. <en I= lainnya adala# I=)1 yang berfungsi menekan proses aktivasi transkripsi '%7 virus ketika virus memasuki ta#apan berikutnya (replikasi '%7 virus)$ dan I=15 dengan fungsi Chost shut'offD$ yaitu gen yang berperanan terjadinya kematian sel host setela# terinfeksi VZV.10$1.$1) :roses selanjutnya adala# sintesis early (=) protein. 'imana di sintesis protein-protein seperti '%7 helicase ( primase$ '%7 polymerase, dan rantai tunggal '%7$ merupakan protein-protein yang berperanan dalam replikasi '%7 virus.10$1.$1) @a#ap yang ketiga adala# sintesis late (>) protein. 9erupakan protein-protein yang dibutu#kan dalam pembentukan struktur virion (virus imatur yang belum infeksius) seperti protein nucleocapsid dan glikoprotein virus 9$ >$ I dan =.10$1.$1) !eplikasi '%7 !eplikasi '%7 virus terjadi dalam nukleus dimulai dengan terjadinya jarak antara rantai-rantai '%7 virus$ se#ingga rantai '%7 terpisa#. :emisa#an ini disebabkan ole# suatu binding protein yang dikenal dengan -l6 ori. 3emudian dilanjutkan dengan pemutusan rantai '%7 tersebut yang disebabkan adanya komplek enzim polimerase 4 -l/0. :roses selanjutnya adala# pembentukan rantai '%7 virus yang baru melalui mekanisme perputaran lingkaran rantai '%7. 'imana rantai '%7 beruba# bentuk menjadi lingkaran yang berputar dan meng#asilkan satu rantai '%7 baru pada setiap satu kali putarannya.1.$1) Pem#en$)kan *ir)s :embentukan nucleocapsid :rimer nucleocapsid dibentuk di dalam nukleus sel host dimana pada fase ini nucleocapsid masi# bersifat imatur. 8elanjutnya nucleocapsid primer mele2ati membran nukleus sel host. 3omponen glikoprotein virus yang terdapat pada membran nukleus sel host berperanan saat transisi nucleocapsid primer dari nukleus ke sitoplasma mele2ati membran tersebut.1.$1) :embentukan virion :roses selanjutnya adala# pembentukan envelope virus primer terjadi di sitoplasma sel host yang diproses retikulum endoplasma$ sesuda# envelope membungkus nucleocapsid virion baru tersebut mele2ati sitoplasma sel untuk keluar

1*

dari retikulum endoplasma melalui trans'Golgi net)ork (@<%). 'alam @<% terjadi re'envelope virion se#ingga virion menjadi matur dan infeksius.1.$1) :elepasan virion dari sel Infeksius virion dengan bantuan @<% mengalami fusi dengan membran sel host dan keluar dari sel host.1.$1)
<ambar . ? :embentukan virion

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 1)

Pen&e#aran *ir)s ke sel Varicella zoster virus bisa dengan "epat menyebar ke . tipe sel$ yaitu sel epidermal kulit$ sel mononukleus dara# perifer dan sel neuron sensorik untuk bereplikasi. 'i sel epidermal kulit replikasi virus menimbulkan lesi vesikuler #erpes zoster. 8el mono nukleus dara# perifer juga berperan sebagai transpor VZV ke sel epidermal kulit. 8el neuron sensorik juga berfungsi sebagai tempat infeksi laten VZV.10-1)

11

:ada sel host yang setipe penyebaran terjadi dengan "ara fusi antara sel-sel yang terinfeksi virus dengan sel-sel di sekitarnya yang belum terinfeksi. :ada kulit manusia terdapat respon imun alami dan respon imun didapat yang mengontrol penyebaran virus dari sel yang suda# terinfeksi ke sel belum terinfeksi.10$1. (ukti keterlibatan respon imun alami tampak dari ditemukannya keratinosit dan sel >anger#ans dan adanya sel raksasa berinti banyak pada lesi infeksi virus Vari"ella zoster. 3eterlibatan antibodi dalam mela2an infeksi VZV didasari adanya glikoprotein virus yang menjadi antigen pada permukaan membran sel host. 7danya glikoprotein tersebut karena tela# terjadi fusi antara membran sel virus dengan membran sel host saat proses perlengketan di a2al infeksi VZV. <likoprotein yang berperanan ditemukan pada membran sel host antara lain glikoprotein H$ >$ ( dan = (gH$ g>$ g($ g=). (agaimana persisnya keempat glikoprotein ini menyebabkan terjadinya fusi antara sel host masi# belum diketa#ui. :enelitian ter#adap glikoprotein = memperli#atkan ba#2a protein ini mempunyai "ad#erin = (suatu domain ekstra seluler) yang berfungsi sebagai protein ad#esi ter#adap sel host yang suda# terinfeksi dan yang belum terinfeksi.10$1.$1) .

10

BAB III PA,-GENE(I( HE.PE( /-(,E. :ada sebagian besar individu satu kali infeksi VZV biasanya memberikan perlindungan seumur #idup ter#adap infeksi ulang VZV dari luar. @etapi suda# diketa#ui ba#2a infeksi ulang dapat terjadi baik klinis atau sub-klinisB yang diketa#ui dengan peningkatan titer antibodi VZV setela# terpapar sumber infeksi..$) Hal ini biasa dijumpai pada orang de2asa yang suda# perna# menderita varisela$ tetapi mempunyai kontak seruma# dengan penderita varisela. 8ala# satu penelitian mengatakan infeksi ulang VZV ditemukan )/1 asimtomatik pada individu imunokompeten$ yang ditandai dengan peningkatan antibodi VZV sampai / kali lipat. Infeksi ulang dengan gejala klinis varisela ditemukan sekitar 1.1 pada kelompok imunokompeten dan 161 pada kelompok imunokompromais.)$& ,aktor-faktor yang diduga memungkinkan timbulnya infeksi ulang dengan gejala klinis adala# ? (1) usia muda (kurang dari 10 bulan)$ (0) infeksi primer yang terlalu ringan se#ingga tidak bisa memproduksi respon sel memori yang adekuat untuk mela2an infeksi berikutnya$ (.) faktor genetik$ yang didasari pada ditemukannya / 1 individu dengan infeksi ulang dengan gejala klinis mempunyai 1 atau lebi# anggota keluarga yang perna# menderita varisela berulang.)$& Herpes zoster tidak bisa dipisa#kan dengan infeksi primernya yaitu varisela. -ntuk lebi# mema#ami patogenesis #erpes zoster ini juga dibi"arakan perjalanan penyakit yang dimulai dari mun"ulnya varisela. 3.1. Pa$ogenesis *arisela 3.1.1. In'eksi primer Varicella zoster virus Infeksi primer VZV 6*1 terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 1* ta#un dan 1 pada usia di atas 1 ta#un. :ada anak imunokompetan gejala klinis biasanya ringan$ dapat sembu# sendiri dan jarang terjadi komplikasi. :ada sebagian individu$ infeksi VZV tidak menimbulkan gejala klinis.)$& 9anusia akan terinfeksi ole# VZV ketika virus berkontak dengan mukosa traktus respiratorius bagian atas atau konjungtiva. Varicella zoster virus tersebut bisa berasal dari sekret mukosa traktus respiratorius bagian atas$ "airan vesikel penderita varisela atau "airan vesikel penderita #erpes zoster. 'ari mukosa traktus respiratorius bagian atas VZV menuju kelenjar limfe regional dan mengalami replikasi pertama.)$&

1.

3.1.2. Viremia primer 'i kelenjar limfe regional virus mengalami replikasi pertama di sel-sel mononukleus dara# perifer 4 :(9+s$ diikuti dengan fase viremia primer dimana VZV dalam jumla# yang sedikit menyebar melalui aliran limfe dan dara# ke seluru# bagian tubu# untuk selanjutnya mengalami replikasi kedua di liver$ limfa atau sel mononukleus dalam jumla# yang lebi# banyak. 9asa inkubasi ini biasanya berlangsung selama 0 minggu. 7danya '%7 VZV di :(9+s pasien imunokompeten dengan varisela suda# dibuktikan dengan metode :+! setela# 0/-50 jam mun"ulnya lesi kulit. :ada pasien imunokompeten perkiraan jumla# :(9+s yang terinfeksi VZV sekitar *$*11 - *$**11.)$&$10 Varicella zoster virus dimusna#kan ole# sel sistim retikuloendotelial$ yang merupakan tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Infeksi virus di#ambat sebagian ole# mekanisme perta#anan tubu# alami dan respon imun didapat yang timbul.&$10 :ada sebagian besar individu replikasi virus tidak dapat diatasi ole# sistim perta#anan tubu# yang belum berkembang. 8e#ingga terjadi viremia sekunder dalam jumla# virus yang lebi# banyak.)$10
<ambar / ? 8kema viremia primer

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 10

1/

3.1.3. Viremia sek)nder Viremia sekunder terjadi setela# virus yang bertamba# banyak dan menyebar ke seluru# tubu# dan menimbulkan gejala demam dan malaise. :ada viremia sekunder virus terutama menyebar ke kulit$ mukosa dan neuron ganglion dorsalis untuk menjadi infeksi laten. Varicella zoster virus diba2a ke kulit ole# sel mononukleus dara# perifer yang suda# terinfeksi VZV sebelum mun"ul lesi di kulit. 'i kulit VZV mengalami replikasi pada sel endotel kapiler$ fibroblas$ epitel kulit dan menimbulkan vaskulitis di pembulu# dara# ke"il$ degenerasi sel-sel epitel kulit yang bermanifestasi sebagai lesi varisela.)$10 !espon imun alami dan didapat meng#ambat berlanjutnya viremia sekunder ini$ se#ingga meng#ambat berkembangnya lesi di kulit$ timbulnya varisela yang luas dan varisela pada organ viseral seperti paru yang dikenal dengan varisela pneumonia. !espon imun seluler yang berperan dalam meng#ambat penyebaran VZV adala# natural killer cells$ dengan "ara membunu# sel yang terinfeksi ole# VZV. @erjadinya komplikasi varisela men"erminkan gagalnya sistim imun dalam meng#entikan replikasi dan penyebaran virus.)$&$1*$11$10
<ambar ? 8kema viremia sekunder

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 10

3.2. Pa$ogenesis 0erpes 1os$er 3.2.1. In'eksi la$en Varicella zoster virus 8elama penyembu#an varisela$ Varicella zoster virus menjadi laten di nervus kranialis seperti nervus trigeminal$ fasialis dan di serabut ganglion posterior medula spinalis. :ada sebagian besar individu virus ini menjadi laten seumur #idup. :erjalanan virus ke ganglion sensoris diduga dengan "ara #ematogenik$ transport neuronal retrograde atau keduanya. 8elama infeksi laten di serabut ganglion posterior ini tidak menimbulkan apoptosis sel saraf$ karena pada infeksi laten tidak terjadi inflamasi se#ingga tidak merusak sel-sel neuron.1&-0* :ada fase laten ini VZV tidak infeksius dan sebagian besar ekspresi gen VZV tidak ditemukan pada sel neuron dari ganglion dorsalis yang merupakan tempat infeksi laten VZV. 8e#ingga virus tidak bisa dideteksi dan dibersi#kan ole# sistim imun. 8istim imun yang berperan dalam memperta#ankan keadaan laten ini adala# sistim imun seluler. Hal ini terbukti dengan tingginya insiden #erpes zoster pada pasien HIV dengan jumla# +'/ menurun dibandingkan insiden pada individu dengan status imun yang baik.1.$16 Hanya beberapa material genetik VZV yang diekspresikan di ganglion posteriror. <en-gen yang biasa ditemukan pada fase ini adala# gen 01$ 06$ )0$ dan ).. <en-gen tersebut umumnya ditemukan dalam sitoplasma neuron ganglion dorsalis. 3adang-kadang juga ditemukan di sel-sel satelit ganglion seperti sel Sch)ann dan astrosit. (erbeda pada fase reaktivasi$ gen-gen tersebut terdapat di dalam nukleus sel neuron yang terinfeksi VZV. <en ). berfungsi sebagai protein yang menekan apoptosis neuron selama fase laten. <en )0 berfungsi sebagai regulator transkripsi ketika gen tersebut berada di dalam nukleus pada fase reaktivasi. @idak adanya gengen regulator transkripsi lainnya menyebabkan tidak terjadi replikasi VZV selama fase laten.1.$16 'ari penelitian kuantitatif :+! mengindikasikan sangat sedikit jumla# gen VZV$ yaitu sekitar )-.1 per 1**.*** sel ganglion yang terinfeksi laten. :engeta#uan mengenai gen mana yang diekspresikan selama fase laten penting untuk berbagai alasan. 'engan diketa#uinya berbagai fungsi gen VZV di#arapkan dapat lebi# mema#ami proses yang terjadi pada fase laten ini. =kspresi gen VZV tersebut dapat digunakan sebagai dasar terapi antivirus dalam men"ega# terjadinya reaktivasi virus$ dan selanjutnya dapat mengidentifikasi se"ara spesifik enzim-enzim yang dapat meng#ambat reaktivasi VZV$ seperti enzim anti-sense oligonukleotidase dapat 1)

meng#ambat reaktivasi virus laten dan kemungkinan pengembangan vaksin mela2an protein VZV.1.$16 3omponen genetik VZV terdapat ekstrakromosomal dalam bentuk yang tidak infeksius. Hal ini berbeda dengan retrovirus$ dimana komponen genetiknya terdapat di '%7 sel host. 8ebagian besar penelitian memperli#atkan ba#2a komponen '%7 virus berada di dalam sitoplasma sel neuron serabut saraf baik nervus trigeminal ataupun di neuron serabut ganglion posterior. :ada infeksi ini ditemukan sedikit peruba#an morfologi tanpa disertai peradangan pada neuron-neuron tersebut.1.$16 3.2.2. .eak$i*asi Varicella zoster virus !eaktivasi VZV bisa terjadi se"ara spontan atau mengikuti berbagai faktor pen"etus$ seperti infeksi$ imunosupresi$ trauma$ radiasi dan keganasan. 8elama fase klinis aktivasi terjadi berbagai peruba#an patologik pada serabut ganglion. :eruba#an utama adala# nekrosis dari sel-sel neuron baik sebagian maupun keseluru#an ganglion. :eruba#an lain adala# infiltrasi limfosit dan #emoragik pada sel-sel neuron..$1/$1 $1&
<ambar ) ? Varisela$ fase laten dan reaktivasi

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no .

:roses patologik tersebut pada ak#irnya akan menyebabkan terjadinya neuralgia. VZV kemudian menyebar se"ara sentrifugal ke saraf sensorik dan menyebabkan neuritis. Virus yang terdapat pada ujung saraf sensorik menyebar di

15

kulit menimbulkan kelompok-kelompok vesikel #erpes zoster. (iasanya keadaan ini berada pada satu unilateral dermatom..$1&$16 :ada keadaan reaktivasi dida#ului dengan keberadaan komponen genetik virus yang sebelumnya berada di sitoplasma neuron selama fase laten$ men"apai nukleus dan mengaktifkan proses replikasi virus$ kemudian memproduksi virus yang infeksius. Virus tersebut kemudian keluar dari sel neuron ganglion posterior ke saraf sensorik$ dan men"apai kulit menginfeksi sel-sel epitel kulit dan menimbulkan lesi #erpes zoster.1.$16$0* :ada keadaan reaktivasi ini$ VZV menstimulasi respon imun yang mampu men"ega# reaktivasi pada ganglion lainnya dan reaktivasi klinis berikutnya. 8e#ingga #erpes zoster #anya menyerang satu dermatom dan mun"ul #anya sekali seumur #idup.1.$1&$16
<ambar 5 ? 'ermatom kulit

8umber ? sesuai asli dari kepustakaan no 0*

!eaktivasi bisa meng#asilkan klinis #erpes zoster yang generalisata #al ini disebabkan karena gagalnya sistem imun meng#amabat perkembangan lesi #erpes yang terjadi. 3eadaan ini biasanya ditemui pada pasien-pasien imunokompromais

1&

seperti penderita HIV$ pasien yang mendapat pengobatan dengan imunosupresan atau sitostatik.01 Hal ini bertolak belakang dengan variasi klinis #erpes zoster lainnya seperti pada zoster sine #erpete dimana klinis #anya berupa rasa nyeri pada dermatom yang terkena tanpa disertai mun"ulnya erupsi kulit. :ada keadaan tersebut sistim imun dapat men"ega# penyebaran virus ke kulit saat reaktivasi se#ingga lesi kulit tidak mun"ul. Herpes zoster abortif dimana klinis yang mun"ul sangat ringan dan berlangsung sebentar disebabkan sistim imun dapat menekan perkembangan lebi# lanjut virus se#ingga tidak menimbulkan lesi yang lebi# berat.01 3.2.3 Pa$ogenesis n&eri pada 0erpes 1os$er dan ne)ralgia paska 0erpe$ik %yeri merupakan kelu#an yang dirasakan penderita #erpes zoster. 3#ususnya pada pasien tua$ nyeri yang terdistribusi pada saraf sensorik bisa menetap sampai beberapa minggu$ bulan$ ba#kan ta#un setela# lesi kulit sembu#. %yeri kronis yang menetap ini disebut neuralgia paska #erpetik$ didefinisikan dengan nyeri yang menetap setela# lesi kulit sembu# atau yang menetap lebi# dari / minggu$ tanpa meli#at derajat perbaikan..$)$01$00 @idak seperti nyeri yang menyertai kerusakan jaringan akut dimana pada %:H tidak ditemukan kelainan biologik. %yeri pada #erpes merupakan #asil dari aktifitas jaras spinotalamikus dan pontin #ipotalamik. %yeri ini adala# suatu bentuk nyeri neuropati yang disebabkan ole# kerusakan pada sistim saraf. 8ensasi nyeri tersebut merupakan #asil dari proses komplek sensorik pada level tertinggi di susunan saraf pusat.0. 'ari pemeriksaan neuropatologi ditemukan adanya inflamasi akut ole# #erpes zoster yang maksimal pada serabut ganglion posterior. Inflamasi akut ini menyebabkan nyeri pada suatu dermatom kemudian meluas ke perifer sepanjang saraf sensorik dan kadang-kadang ke bagian proksimal saraf sensorik dan motorik dari dermatom yang terkena. !eplikasi VZV di sel neuron ganglion posterior menimbulkan inflamasi dan kerusakan pada sel tersebut$ se#ingga terjadi peningkatan sensitifitas dan respon yang berlebi#an pada nosireseptor 4 reseptor taktil yang dikenal dengan sensitisasi perifer. :ada proses inflamasi ini terjadi pelepasan sitokin-sitokin yang ikut memperberat kerusakan neuron. %yeri pada #erpes tidak disebabkan ole# kuatnya rangsangan pada reseptor sensorik$ tetapi disebabkan ole# gangguan fungsi

16

transmisi pada serat saraf sensorik setela# rangsangan taktil pada nosireseptor di kulit.01-0. 9eskipun sensitisasi perifer penting pada mekanisme terjadinya nyeri pada #erpes zoster$ masi# tidak bisa dijelaskan kenapa area kulit yang mengalami #ipersensitifitas #anya terjadi di dermatom yang terkena$ seperti allodynia atau #iperalgesia yang merupakan #asil dari sensitisasi sentral$ yaitu peruba#an yang terjadi pada kornu posterior medula spinalis sebagai konsekuensi rangsangan pada nosireseptor. 3erusakan akson sensorik karena #erpes zoster menimbulkan gangguan impuls yang menyebabkan depolarisasi terus-menerus pada medula spinalis menimbulkan respon yang berlebi#an pada kornu posterior medula spinalis ter#adap semua rangsangan ()ind up mechanism). 01$0. <angguan fungsi saraf yang berkepanjangan pada kornu posterior medula spinalis juga disebabkan karena pada saat depolarisasi$ kalsium masuk ke sel neuron. 9asuknya kalsium diinduksi rangsangan glutamat atau aspartat ter#adap reseptor %metil-d-asam glutamat 4 aspartat yang terjadi ketika sel neuron yang rusak di kornu posterior meng#antarkan impuls. <lutamat atau aspartat merupakan neurotransmiter yang dikeluarkan ole# sel neuron yang rusak akibat proses peradangan. 0/ 7kibat gangguan fungsi pada kornu posterior medula spinalis terjadi sensitisasi sentral temporer ba#kan permanen meskipun tidak ada rangsangan taktil pada nosireseptor.0. (erbagai peruba#an patologik bisa menyebabkan nyeri berkepanjangan yang susa# dikontrol setela# #erpes zoster. @a#apan respon yang menyebabkan nyeri sesuda# terjadinya kerusakan saraf terjadi sangat "epat. :elepasan neurotransmiter timbul dalam beberapa detik setela# kerusakan saraf. Hipersensitifitas dan sensitisasi sel neuron terjadi dalam beberapa menit$ remodeling sel-sel neuron terjadi dalam beberapa jam$ responstruktural terjadi dalam beberapa #ari atau dalam beberapa bulan. Hal ini berarti setiap usa#a pengobatan bisa mengurangi kerusakan saraf lebi# lanjut selama dilakukan pada fase akut.0.

0*

BAB IV !E(I+PULAN Varicella zoster virus bisa berasal dari sekret mukosa traktus respiratorius bagian atas$ "airan vesikel penderita varisela atau "airan vesikel penderita #erpes zoster. Varicella zoster virus dari luar yang berkontak dengan mukosa traktus respiratorius bagian atas kemudian ke kelenjar geta# bening regional. 'i kelenjar geta# bening regional VZV mengalami replikasi pertama dan kemudian mengalami viremia primer dalam jumla# yang sedikit menyebar ke liver dan limfa. 'i liver dan limfa VZV mengalami replikasi ke dua dalam jumla# yang lebi# banyak mengalami viremia sekunder ke kulit mun"ul lesi varisela dan ak#irnya ke ganglion posterior atau saraf kranialis menjadi laten. 8elama fase laten VZV tidak mengalami replikasi. !eaktivasi terjadi saat penurunan sistem imun menyebabkan replikasi VZV di ganglion posterior atau saraf kranialis yang berakibat peradangan dan menimbulkan nyeri #erpes zoster$ virus menyebar ke kulit membentuk lesi #erpes zoster. %yeri pada #erpes zoster disebabkan terjadinya sensitisasi perifer dan sentral pada saraf sensorik.

01