Professional Documents
Culture Documents
Daftar Isi
Halaman
Pendahuluan
Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Clinical Pathways
14
Kesimpulan
22
Saran
23
Daftar Lampiran:
24
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
25
27
28
30
32
34
36
38
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
ii
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
61
62
Gambar 1. Sistematika INA CBGs yang terdiri dari UNU Grouper dan Clinical Costing
Methodology (CCM)
#
Disampaikan pada Acara Workshop Clinical Pathways RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti, Selat Panjang,
Provinsi Riau, 22-23 Maret 2014.
1
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4
2
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44
3
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.
Namun perjalanan panjang selama 9 tahun INA DRG (Indonesian Diagnosis-related Group)
sampai saat ini INA CBG (Indonesian Case-based Group) belum dapat memenuhi dan
menunjukkan:
1. mutu pelayanan (yang berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya) 4
2. sistem kendali mutu pelayanan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu
rumah sakit, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta5,
3. dan juga sekaligus sebagaimana amanat tentang kendali mutu dan kendali biaya dari:
i.
ii.
iii.
Dalam pembahasan mengenai mutu rumah sakit, maka tidak akan terpisahkan dengan
manajemen mutu itu sendiri yang terdiri dari sistematika tentang kinerja (performance) untuk
tingkat sistem rumah sakit dan berbagai akvititas dalam sistem tersebut yang meliputi 3 (tiga)
aspek:
i.
ii.
iii.
Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai
implementasi Clinical Pathways di rumah sakit dengan kerangka cara bayar INA CBG
sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dengan menekankan tentang
kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways di rumah sakit.
4
5
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 1.
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 2.
Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)
Tahun 2013 ini merupakan tahun tersibuk dan ketidak pastian bagi setiap institusi layanan
kesehatan rumah sakit di tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan
(asuransi) kesehatan universal coverage bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat
Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BJPS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus
telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)6 dan sudah
harus beberapa mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 20147 serta untuk BPJS Kesehatan8 tidak
diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan9. Namun peran Kementerian Kesehatan sangat
dominan untuk menerbitkan beberapa peraturan/ketetapan pendukung untuk implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional Sosial.10
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang
kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya11 dan Undang Undang RI
Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33
Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya
tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)14 -
maka
14
15
Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci yang
merupakan roh dari aktivitas rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan
tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite
medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis. 16,
17
Oleh
karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing
masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous
Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)
Quality
Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani
secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical
governance sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
akan dipertanyakan dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak
segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.
Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk
menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan18 yakni dengan cara mengkaji sistem
tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang
RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).
16
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM)19 dan atau Health Technology Assessment (HTA)
kurangnya dari:20
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:21
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi
Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal
mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang
pengembangan dan penggunaan teknologi22 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya 23 secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3
dan 4 berikut.
19
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
21
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)
22
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
23
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
20
Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat
dilihat dalam Gambar 5 berikut.
PNPK/PPK
Gambar 5. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine,
tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis
(PPK).
9
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka
digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi
sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical
appraisal).
Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)
Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 11 dan 12)
dan Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 13)
10
11
12
13
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.24,25,26
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus
bersifat:
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan
berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam
Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan
kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi
maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan.
24
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
25
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember
2005.
26
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
14
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:
1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis
Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF),
Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit
medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.
15
16
17
Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways itu sudah merupakan aset awal
dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut,
tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis
(clinical priviledge) yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat
bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam Gambar 6 berikut.
Gambar 7. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk
clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.
Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak
langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:
Clinical Pathways sebagai:
1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,
berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),
jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care,
2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur
tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun
kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta
infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien
(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada
pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)
baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun
individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).
Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam
Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu
Rumah Sakit (Gambar 9) adalah harus:
20
a.
b.
Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan.
21
Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan
efisiensi
pembiayaan
mengeliminasi
dengan memanfaatkan
pemeriksaan
penunjang/laboratorium/tindakan
yang
rawat
tidak
pasien,
diperlukan,
Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.
Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data
cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat
disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta
dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011
untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical
Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk
menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka
pengembangan teknologi kesehatan, 27 dan kendali mutu dan kendali biaya28.
Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju
penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based
funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By
Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment
for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.
27
28
22
Saran
1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:
i.
ii.
iii.
iv.
Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical
Governance) sesuai amanat dari:
a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola
Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC
(statistical process control) dan trend analysis
Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di
atas untuk tingkat sistem
23
LAMPIRAN:
Format:
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus
Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi
13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi
14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi
15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis
Laboratorium
16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi
17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
18. Format Daftar Indikator Klinis
19. Format Daftar Formularium
20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan
21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan
22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi
23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi
24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi
25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium
26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker
28. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer
29. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Layanan Primer
30. Format Clinical Pathways Layanan Primer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
halaman
25
27
28
30
32
34
36
38
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
61
62
24
..
2. Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
3. Pemeriksaan Fisik
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
4. Kriteria Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
.
.
..
.........................
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
25
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
1.
2.
3.
4.
5.
........
Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
........
26
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
5. Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
27
CLINICAL PATHWAYS
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
.
Admisi
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
IGD
Hari Rawat 1
R. Rawat
IRJ
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Komplikasi
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
..
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
..
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
28
Obat Obatan::
Pembiusan Umum Gas:
.
Pembuisan Umum Injeksi:
.
Pembiusan Regional/Lokal:
Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
.
Varians:
Perawat (PPJP)
DPJP Admisi:
..
DPJP:
DPJP Operasi:
.
Penata Anestesi
.............................
Verifikator:
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/..
+/+/+/..
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
Diagnosis Akhir:
Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
Utama
..
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
..
..
...
.
.
..
29
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
Komplikasi
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
30
Obat Obatan::
+
+
+
+
Varians:
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
Penata Anestesi
.......................
Verifikator
..
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
.
/
/
/
/
Diagnosis Akhir:
Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
Utama
..
Penyerta
..
Komplikasi
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
31
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
...
...
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
...
...
..
.
.
.
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
...
...
..
.
.
.
32
Obat Obatan::
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
...
...
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
...
...
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
...
...
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
.
..
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
..
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
Nutrisi:
..kkal/hari
+ / -Proteinmg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
..
+ / ..
+ / ..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
..
+ / ..
+ / ..
+ / Varians:
.
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
.
Penata Anestesi:
.......................
Verifikator
Keuangan:
/
/
/
/
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
.
.
.
.
.
.
.
.
.
33
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
Admisi
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
IRJ
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
Ruang:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
34
Obat Obatan::
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
DPJP:
DPJP Operasi:
Penata Anestesi
.......................
Verifikator:
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / - ..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
Utama
..
Penyerta
..
..
..
..
..
.
.
.
.
Komplikasi
35
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
HR 1 HR 2
HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
HS ..
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
36
Obat Obatan::
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
DPJP:
DPJP Operasi:
Penata Anestesi
.......................
Verifikator:
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / - ..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Diagnosis Akhir:
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
Kode ICD 10
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Jenis Tindakan:
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
Utama
..
Penyerta
..
..
..
..
..
.
.
.
.
Komplikasi
37
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.
HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
.
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
38
Obat Obatan::
+
+
+
+
Pembiusan Regional/Lokal:
Nutrisi:
kkal/hari
Protein ..gram
/
/
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
.
Perawat (PPJP)
DPJP:
DPJP Operasi:
Penata Anestesi
.......................
Verifikator:
+
+
+
+
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
Utama
..
Penyerta
..
..
..
..
..
.
.
.
.
Komplikasi
39
ICD 10 :
PROSEDUR TINDAKAN :
ICD 9 CM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
40
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Keperawatan
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
.
.
..
.........................
1.
2.
3.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
41
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Bidan
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
..
.
..
.........................
1.
2.
3.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
42
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Penata
Anestesi
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
....
.
..
.........................
1.
2.
3.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
43
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Penata
Radiologi
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
....
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
..
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
44
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
5. Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Fisioterapi
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
45
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Analis
Laboratorium
11. Kepustakaan
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
..
.
..
.........................
1.
2.
3.
.
.
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
46
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
5. Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Nutrisi
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
..
3.
............
47
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
..
5. Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Kefarmasian
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
48
49
DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
50
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
51
52
53
54
55
56
57
58
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
..
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
.
..
.........................
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
.
.
..
.........................
.
..
.........................
59
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
1.
2.
3.
4.
5.
........
Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.
..
..
1.
2.
3.
4.
5.
........
1.
.
2.
..
3.
.
4.
5.
..
60
..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
..
........................
5. Prosedur Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
..
.........................
6. Pasca Prosedur
Tindakan
1.
2.
3.
.
.
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
..
.
...
1.
2.
3.
..
............
61
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Pemeriksaan Penunjang:
..
..
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Lama Rawat
DPJP:
.
.
... hari
Poliklinik
Rawat Inap
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
Tindakan::
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
Obat Obatan:
+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
..
+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+ /-
+/+/+/+ /-
+/+/+/+/-
Jumlah Biaya
..
62
Perawat (PPJP)
DPJP Layanan
Primer:
..
Verifikator:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Utama
..
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
Jenis Tindakan:
..
..
Kode ICD 9 CM
...
.
.
..
63