ANESTESI REGIONAL

Pembimbing Dr. Bambang Setiawan, SpAn

Oleh : Co-ass YARSI

ANESTESI REGIONAL
SUATU CARA UNTUK MENGHILANGKAN RASA SAKIT YG TIDAK DISERTAI DG HILANGNYA KESADARAN DAN HANYA PADA SEBAGIAN ATAU BEBERAPA BAGIAN TUBUH SAJA.

Blok Sentral (neuroaksial) -Spinal -Epidural - Kaudal

Blok Perifer (saraf)

-Plexus brachialis - Aksiler - Analgesia regional intravena

ANALGESIA SPINAL
Indikasi

Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid

1. Bedah ekstremitas bwh 2. Bedah panggul 3. Tindakan sekitar rektum perineum 4. Bedah Obstetriginekologi 5. Bedah abdomen bawah 6. Bedah urologi 7. Bedah abd atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dg NU ringan
8. Diagnostik 9. TURP

MEKANISME KERJA
a. Dari caudal ke central dan efek akan hilang dari central ke caudal karena yg disarafi msg2 segmen itu mulai terbius sesuai aturan tersebut. b. Bekerja memblok saraf di medulla spinalis baik radix anterior atau radix posterior, selain itu juga memblok spinal cord sehingga menyebabkan hilangnya sensasi, sensorik, motorik, autonom. c. Memblok saraf simpatis menyebabkan vasodilatasi shg mybbkn hipotensi.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

KI Absolut Pasien menolak Infeksi pd tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Koagulopati atau mdpt th/ antikoagulan TIK tinggi Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anestesi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

KI Relatif Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia) Infeksi sekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis

KEUNTUNGAN
1. 2. 3. 4. 5. MURAH NON EKSPLOSIF NON POLUSIF ALATNYA SEDERHANA PERAWATAN PASCA BEDAH SEDERHANA 6. SADAR, BAIK UNTUK YANG TIDAK CUKUP PUASA 7. PERDARAHAN KURANG

KERUGIAN
1. BANYAK PASIEN TIDAK INGIN SADAR 2. KADANG PENYUNTIKAN BERKALI-KALI 3. PASIEN SERING KETAKUTAN 4. SIDE EFEK YANG SERIUS DAPAT MENIMBULKAN KEMATIAN

GOLONGAN OBAT LOKAL ANESTESI

AMINO ESTER
1. PROCAINE 2. CHLOROPROCAINE 3. TETRACAINE 1. 2. 3. 4. 5.

AMINO AMIDE
LIDOKAINE MEPIVAKAINE PRILOCAINE BUPIVAKAINE ETIDOCAINE

DIHIDROLISIS DI PLASMA DIPECAH OLEH ENZIM DI LIVER

LIDOCAINE - Digunakan utk aritmia - Efek primer : menurunkan kecepatan max dr depolarisasi - Makin poten, makin kuat depresi jtg

XILOCAINE Onset lebih cepat Lebih aman dr procaine Efek topikalnya lbh baik Srg utk antiaritmia Durasi : 60-120 mnt Dosis rata-rata : 7-8 mg/kgBB

BUPIVACAINE Potensi lbh kuat Durasi lbh lama Motor blok kurang kuat Onset lbh lama dr lidocaine Durasi 180-300 mbt Dosis : 3-4 mg/kgBB

PROCAINE

Topikal tdk efektif Toksisitas 25-50% Onset lbh lama dari xilocaine Durasi 45 mnt Onset lama Dosis 10-12 mg/kgBB

Persiapan Analgesia Spinal 1. Inform consent 2. PF 3. Lab

Peralatan Analgesia Spinal 1. Peralatan monitor 2. Peralatan resusitasi/ anestesi umun 3. Jarum spinal a.ujung tajam (Quincke-babcock) b. ujung pensil (Whiteacre)

TEKNIK ANALGESIA SPINAL

1. Tidurkan pasien dlm posisi dekubitus lateral. Beri bantal kepala,selain enak utk ps juga spy tulang blkg stabil. Buat ps membungkuk max agar proc spinosus mdh teraba. Posisi lain adalah duduk. Perpotongan antara garis yg menghubungkan kedua krista iliaka dg tulang punggung ialah L4 atau L4-L5. tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5. Tusukan pd L1-2 atau di atasnya beresiko trauma thd medulla spinalis. Sterilkan tempat tusukan dg betadin atau alkohol Beri anestetik lokal,misalnya lidokain 1-2% 2-3ml. Cara tusukan median atau paramedian. Utk jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25 G dpt langsung digunakan. Sedangkan utk yg kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer). Stlh resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, psg semprit berisi obat dan obat dpt dimskkan pelan2 (0.5 ml/dtk) diselingi aspirasi sedikit, hanya utk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

2.

3. 4. 5.

Anestetik Lokal Untuk Analgesia Spinal

Anestetik Lokal Lidokain (Xylobain, Lignocain) 2% plain 5% dlm Dextrose 7.5% Berat Jenis Sifat Dosis

1.006 Isobarik 20-100mg(2-5ml) 1.033 Hiperbarik 20-50mg (1-2ml) 1.005 Isobarik 5-20mg (1-4ml) 1.027 Hiperbarik 5-15mg (1-3ml)

Bupivakain (Markain) 0.5% dlm air 0.5% dlm Dextrose 8.25%

BJ LCS = 1,003-1,008

Penyebaran Anestetik Lokal

Faktor Utama 1.Berat jenis anestetika lokal (barisitas) 2. Posisi pasien (kec isobarik) 3. Dosis dan volume anestetika lokal (kecuali isobarik) Faktor Tambahan
1. Ketinggian suntikan 2. Kecepatan suntikan/ barbotase 3. Ukuran jarum 4. Keadaan fisik pasien 5. Tekanan intraabdominal

Lama Kerja Anestetik Lokal : jenis, dosis, ada tdknya vasokonstriktor, besarnya penyebaran anestetika lokal.

KOMPLIKASI 1. Hipotensi Berat 2. Bradikardi 3. Hipoventilasi 4. Trauma pembuluh darah 5. Trauma saraf 6. Mual muntah 7. Gangguan pendengaran 8. Blok spinal tinggi atau spinal total

KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN

1. Nyeri tempat suntikan 2. Nyeri punggung 3. Nyeri kepala krn kebocoran likuor 4. Retensio urin 5. Meningitis

Jika tjd hipotensi :

Gunakan RL (krn alasan mekanisme kerja) 1500-2000cc Bila TD menurun Vasopressor (efedrin, D : 0,1 mg/kgBB) Bila TD tetap menurun Pemberian koloid max 1000 cc

Pasien dg keadaan awal hipotensi : Hipotensidilakukan anestesi spinalpompa jantung decompensasio cordis cardiac arrest

Headache Berhubungan dg kebocoran duramater, dpt dikurangi dg pemilihan jarum.

Mual muntah Disebabkan efek tdk langsung dr hipotensi headache hipoxia Retensio Urin dg mekanisme kerja lokal Berhubungan anestesia dimana saat selesai operasi organ yg terakhir hilangnya anestesia di VU shg dianjurkan pd pasien dipasang DC

Menggigil (shivering) Berhubungan dg gangguan termoregulasi di hipothalamus. Dpt diatasi dg petidin 30 mg iv.
Apnoe bila blok anestesia mencapai Th-9

Dpt diatasi dg hipnotik ringan, bantuan ventilasi, posisi Fowler, ttp jika mencapai C3C5 apnea mjd lama maka tindakan intubasi ETT dan kontrol respirasi.

Apnoe tjd krn terlalu tinggi saat memblok, akhirnya jika dibiarkan oksigenasi otak menurun batas waktu plg lama 5 menit kerusakan saraf otak (pasien hidup ttp sudah tdp gejala sisa) Bradikardi Dpt tjd tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, tjd akibat blok sampai T10 atau C3-C4.

ANESTESI SPINAL TOTAL

-Tdk disengaja - Ps batuk2 - Dosis obat berlebihan

Anestesia spinal intratekal atau epidural yg naik sampai di atas daerah servikal.

Tanda-tanda klinis :
1. Tgn kesemutan 2. Lidah kesemutan 3. Napas berat 4. Mengantuk kmdn tdk sadar 5. Bradikardi n hipotensi berat 6. Henti napas n midriasis

TOTAL SPINAL BERBAHAYA

Naikkan Curah jantung

1. Infus cairan koloid 2-3 liter

2. Naikkan kedua tungkai 3. Kendalikan pernapasan dg O2 100% 4. Intubasi trakea (bila perlu)

5. Atropin (u/ bradikardi) 6. Efedrin (u/ hipotensi)

ANALGESIA EPIDURAL

- Disuntikkan ke dalam ruangan epidural - Motorik tidak terganggu

KEUNTUNGAN : -Bisa segmental - Tdk headache -Hipotensi lambat -Dpt lama dg kateter

KERUGIAN :
1. Teknik lebih sulit 2. Jml obat >>> 3. Kalau kedalaman bisa msk ruang spinal

Mekanisme kerja Dlm ruang epidural meluas secara longitudinal dg 4 titik kerja : 1. Akan keluar melalui foramen intervertebralis 2. Akan keluar melalui absorbsi pemb darah 3. Difusi pd tempat penembusan duramater dan arakhnoid 4. Perluasan subvial

INDIKASI
1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah 2. Tatalaksana nyeri saat persalinan 3. Pan TD saat pembedahan spy tdk byk pdrhn 4. Tambahan pd anestesia umum ringan krn py ttt pasien

Penyebaran Obat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Volume obat Usia pasien Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian t4 suntikan Posisi pasien Pjg kolumna vertebralis

TEKNIK ANALGESIA EPIDURAL

1. Teknik hilangnya resistensi 2. Teknik tetes bergantung

Jarum Epidural
1. Jarum ujung tajam (Crawford) utk dosis tunggal 2. Jarum ujung khusus (Tuohy) utk pemandu memasukkan kateter

Anastetik Lokal
1. Lidokain (Xylokain, Lidonest) 2. Bupivakain (Markain)

KOMPLIKASI
1. Blok tdk merata 2. Depresi CVS (hipotensi) 3. Hipoventilasi (hati2 keracunan obat) 4. Mual muntah

KEUNTUNGAN REGIONAL

1. 2. 3. 4. 5.

Pasien cepat sadar Resiko muntah dan aspirasi lebih ringan Dosis dpt ditambah krn pemasangan kateter Tjdnya hipotensi lebih ringan Tdk ada komplikasi akibat intubasi spt batuk, spasme, dll 6. Pasien dpt cepat minum dan makan (puasa minimal)

NO 1. Lokasi

EPIDURAL Antara duramater dan lig flavum Jarum ujung tajam (Crawford) Jarum ujung khusus (Efek Tuohy) -Teknik hilangnya resistensi -Teknik tetes tergantung Kebocoran LCS >>> krn jarum yg digunakan > besar -Hipotensi -Hipoventilasi -Mual muntah

SPINAL Ruang subarakhnoid

2.

Jarum

3. 4. 5.

Teknik Efek Komplikasi

Jarum ujung tajam (Quincke-Babcock) Jarum ujung pensil (Pencil point, whiteacre) Tusukan median paramedian

-Hipotensi - Hipoventilasi - Mual muntah - Retensio urin - Meningitis - Gangguan pendengaran - Trauma saraf - Headache

6.

Indikasi

Decomp cordis, TIK m

NO 7. Keuntungan

EPIDURAL Dosis dpt diulang krn tdp kateter 15-20 menit bekerja tgt obat Terapi pd tumor abd & tumor mammae dg gjl terminal. Dosis : 6 cc + morfin Masa kerja 6-12 jam

SPINAL

8.
9.

Waktu

Bekerja < 10 menit

ANESTESI CAUDAL

Memasukkan obat ke dlm ruangan hiatus sacralis ke dalam ruang epidural pd canalis sacralis

- Sulit mencapai level anestesi yang tinggi - Sering gagal - Komplikasi sama dg epidural

KEUNTUNGAN REGIONAL ANESTESI (RA) UNTUK SC 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Penderita sadar Jalan nafas bebas Bahaya aspirasi lambung Ibu dapat mendengar kelahiran bayi dan dapat langsung melihat Kontraksi uterus lebih baik, perdarahan minimal Bayi bebas pengaruh obat NU Pasca bedah lebih cepat dapat minum makan, pasca bedah bebas mengeliminasi nyeri tenggorokan-batu-kembung-menggigil Mobilisasi lebih cepat, pengawasan / monitoring lebih ringan Epidural Head ache lebih ringan Analgesi bisa diperpanjang untuk mengatasi nyeri post op

KERUGIAN REGIONAL ANESTESI

1. Perlu keterampilan dan pengalaman 2. Perlu kerjasama operator staf OK 3. Perlu monitoring ketat kemungkinan Ruptur uteri pada Painless Labour pada RS dengan monotoring yang tidak lengkap 4. Perlu waktu 10 15 menit untuk mulai operasi 5. Kadang kadang Anaestesi tidak sempurna sehingga perlu tambahanIV / NU 6. Pada kondisi pasien takut / gelisah dan ingin langsung tidur, atasi dengan sedasi ringan Propofol / sevorane

KERUGIAN NARKOSE UMUM/GENERAL ANESTESIA

Blok SSP Lumpuh Jalur Thalamus Cortex

Depresi fungsi Vital 1. kesadaran s/d coma 2. terhadap sirkulasi

TD / s/d Henti jantung

3. Terhadap Kesadaran - Sumbatan jalan nafas - Mengurangi Frekuensi Nafas - Henti Nafas

NYERI PERSALINAN DISEBABKAN

1. Kontraksi dan peregangan dinding rahim 2. Peregangan jalan lahir bagian bawah pada akhir kala 1 atau selama kala 2 3. Membukanya mulut rahim/serviks 4. Referred pain (nyeri yang dijalarkan) 5. Faktor fisik (contoh : janin besar, jalan lahir sempit, multipara, primipara) 6. Faktor psikologis (mental & budaya)

Lama nyeri
Primi Kala I 13 jam Multi Kala I 7 Jam Kala II 1 jam Kala II Jam

Kala I Fase Laten (2-3 cm) Fase Aktif Akselerasi (4-7 cm ) Deselerasi ( 9-10 cm ) Kontraksi Peregangan Rahim Dipengaruhi Syaraf simpatis dari Nervus Hypogastricus Inferior/ Pleksus franken Hausen + Saraf Thorakal 11-12 Peregangan Mulut Rahim Leher Rahim Syaraf simpatis dari Nervus Hypogastricus + Saraf Sakral 2-3-4

PAINLESS LABOUR
Diberitahu pada antenatal care 32-36 minggu Di VK harus tersedia alat2 dan obat2 resusitasi Indikasi pemasangan kala 1 fase aktif/ akselerasi - primi : 4-6 cm - multi : 3-4 cm - waktu kontraksi 3 menit/< - lama kontraksi 30 -40 detik />

 Pengosongan kandung kemih sebelum dipasang Epidural Monitor rutin tiap 5 menit selama 30 menit setelah penyuntikan, lanjutkan rutin tiap 10-15 menit Tujuan : - menanggulangi nyeri (takut, tegang, nyeri) - mencegah kelelahan - tidak mempengaruhi sirkulasi uteroplasenta

 Indikasi ibu : - nyeri sekali saat persalinan - kala I lama + nyeri - primigravida - DM, penyakit hati, paru, ginjal, jantung

Indikasi bayi : - DM - prematur - preeklamsi/eklamsi - insufisiensi plasenta

 Kontraindikasi : - menolak - hipovolemia berat - DIC - infeksi di tempat suntikan Monitoring ketat dengan resiko tinggi : - psycose - riwayat pendarahan antepartum - ruptur uteri terselubung

AKIBAT NYERI PERSALINAN THD FOETUS

NYERI

STRESS HIPERVENTILASI (TAKUT, TEGANG, NYERI)

RESPIRATORY ALKALOSIS

HYPOPHYSE

HYPOTHALAMUS

METABOLIK ASIDOSIS

ACTH GNJAL CORTISOL GD ADRENALIN NORADRENALIN

AKIBAT NYERI KONTRAKSI THD FOETUS NYERI KONTRAKSI

STRESS (TAKUT, TEGANG, NYERI)

SEKRESI ADRENALIN
VASOKONSTRIKSI GANGGUAN KONTRAKSI UTERUS FETAL HIPOXIA KONTRAKSI UTERUS WAKTU PERSALINAN LEBIH LAMA

Terima kasih