PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Obat adalah senyawa atau produk yang digunakan untuk eksplorasi atau mengubah keadaan fisiologik atau patologik dengan tujuan mendatangkan keuntungan bagi si pemakai obat untuk diagnosis, terapi, maupun profilaksis.2,4 Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.2,4 idak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. !anya beberapa golongan obat yang "# hingga $# dari seluruh pemakainya akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi obat. Obat%obatan tersebut yaitu& obat anti inflamasi non steroid 'O()*S+, antibiotik& misalnya penisilin dan deri,atnya, sulfonamid, dan obat%obatan antikon,ulsan.2,4 -enurut .!O, sekitar 2# dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong /serius0 karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit bahkan mengakibatkan kematian. Sindrom Ste,en%1ohnson 'SS1+ dan *ekrolisis Epidermal oksis '*E + adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut.2,4 2erlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. )dentifikasi dan anamnesa yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.2,4

DEFINISI
1

Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.",2,$,4,3,4,5

EPIDEMIOLOGI 6elum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2# dari total pemakaian obat%obatan atau sebesar "3%27# dari keseluruhan efek samping pemakaian obat%obatan.2,4 8aktor%faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah9 ". 1enis kelamin .anita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan pria. .alaupun demikian, belum ada satupun ahli yang mampu menjelaskan mekanisme ini.4 2. Sistem imunitas Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan sistem imun. 2ada penderita ():S misalnya, penggunaan obat sulfametoksa;ol justru meningkatkan risiko timbulnya erupsi eksantematosa "7 sampai 37 kali dibandingkan dengan populasi normal. 4 $. <sia (lergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak%anak dan orang dewasa. 2ada anak%anak mungkin disebabkan karena perkembangan sistim immunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya orang dewasa berkontak dengan bahan antigenik. <mur yang lebih tua akan memperlambat munculnya onset erupsi obat tetapi menimbulkan mortalitas yang lebih tinggi bila terkena reaksi yang berat.4
2

4. :osis 2emberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi. etapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin sering obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi alergi pada penderita yang peka.4 3. )nfeksi dan keganasan -ortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat yang disertai dengan keganasan. =eakti,asi dari infeksi ,irus laten dengan human herpes ,irus '!!>+% umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami sindrom hipersensitifitas obat.4 4. (topik 8aktor risiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan.4

PATOGENESIS (da dua macam mekanisme yang dikenal disini. 2ertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. <mumnya erupsi obat timbul karena reaksi hipersensiti,itas berdasarkan mekanisme imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi antibodi humoral. =eaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, o,er dosis, interaksi antar obat dan perubahan dalam metabolisme.3 Mekanisme Imunologis Secara umum terdapat 4 ipe reaksi imunologik yang dikemukakan oleh ?oomb dan @ell.Satu reaksi alergik dapat mengikuti salah satu dari ke%4 jalur ini.4, ipe ) '=eaksi anafilaksis+

=eaksi ini penting dan sering dijumpai.2ajanan pertama kali terhadap obat tidak menimbulkan reaksi yang merugikan, tetapi pajanan selanjutnya dapat menimbulkan reaksi.(ntibodi yang terbentuk ialah antibodi )gE yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit fan basofil.4 2ada pemberian obat yang sama, antigen dapat menimbulkan perubahan berupa degranulasi sel mast dan basofil dengan dilepaskannya bermacam%macam mediator, antara lain histamin, serotonin, bradikinin, heparin dan S=S(.4 -ediator%mediatir ini mengakibatkan bermacam%macam efek antara lain urtikaria, dan yang lebih berat ialah angioedema.Aang paling berbahaya ialah terjadinya syok anafilaktik.2enisilin merupakancontoh penyebab utama erupsi obat hipersensiti,itas tipe cepat yang )gE%dependent.4 ipe )) '=eaksi sitostatik+ (danya ikatan antara )g @ dan )g - dengan antigen yang melekat pada sel. (kti,asi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis.4 ipe ))) '=eaksi Kompleks )mun+ =eaksi ini ditandai oleh pembentukan kompleks antigen, antibodi ')g@ dan )g-+ dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen.Komplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan berbagai mediator diantaranya en;im%en;im yang dapat merusak jaringan.Kompleks imun akan beredar dalam sirkulasi dan kemudian dideposit pada sel sasaran.?ontohnya ialah penisilin, eritromisin, sulfonamid, salisilat dan isonia;id.4 ipe )> '=eaksi (lergi Seluler ipe Bambat+ =eaksi ini melibatkan limfosit. Bimfosit 4C jam setelah pajanan terhadap antigen.4 MANIFESTASI KLINIK
4

yang tersensitasi mengadakan

reaksi dengan antigen. =eaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul "2%

". -orfologi dan :istribusi 2erlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya& a. <rtikaria Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. 6ila dermis bagian dalam dan jaringan subkutan mengalami edema, maka timbul reaksi yang disebut angioedema. (ngioedema ini biasanya unilateral dan nonpruritus, dapat hilang dalam jangka waktu "%2 jam. etapi kadang dapat bertahan selama dua sampai lima hari. 2elepasan mediator inflamasi dari suatu aktifasi yang bersifat non imunologis juga dapat menimbulkan reaksi urtikaria. <rtikaria dan angioedema sangat berhubungan dengan )g%E sebagai suatu respon cepat terhadap penisilin maupun antibiotik lainnya. Obat lain misalnya angiotensin%con,erting en;yme '(?E+ inhibitor dalam jangka waktu satu jam juga dapat menimbulkan urtikaria.4 b. Eritema Kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah. .arna merah akan hilang pada penekanan. <kuran eritema dapat bermacam%macam. 1ika besarnya lentikuler maka disebut eritema morbiliformis, dan bila besarnya numular disebut eritema skarlatiniformis.4 c. :ermatitis medikamentosa @ambaran klinisnya memberikan gambaran serupa dermatitis akut, yaitu efloresensi yang polimorf, membasah, berbatas tegas. Kelainan kulit menyeluruh dan simetris.4

d. 2urpura

2urpura ialah perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang tidak hilang bila ditekan. Erupsi purpura dapat terjadi sebagai ekspresi tunggal alergi obat.6iasanya simetris serta muncul di sekitar kaki, termasuk pergelangan kaki atau tungkai bawah.Erupsi bercak sirkumskrip berwarna merah kecoklatan dan disertai rasa gatal.4 e. Erupsi eksantematosa Bebih dari D7# erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi eksantematosa. Erupsi yang muncul dapat berbentuk morbiliformis atau makulopapuler. 2ada mulanya akan terjadi perubahan yang bersifat eksantematosa pada kulit tanpa didahului blister ataupun pustulasi. Erupsi bermula pada daerah leher dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai pruritus. Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri dalam jangka waktu 5 sampai "4 hari. 2emulihan ini ditandai dengan perubahan warna kullit dari merah terang ke warna coklat kemerahan, yang disertai dengan adanya deskuamasi kulit.4 f. Eritema nodosum Kelainan kulit berupa eritema dan nodus%nodus yang nyeri disertai gejala umum berupa demam, dan malaise. bawah.4 g. Eritroderma Eritroderma pada penderita alergi obat berbeda dengan eritroderma pada umumnya yang biasanya disertai eritem dan skuama. 2ada penderita alergi obat terlihat adanya eritema tanpa skuama, skuama justru baru akan timbul pada stadium penyembuhan.4 h. Erupsi pustuler (da jenis erupsi, pertama erupsi akneiformis dan kedua 2ustulosis Eksantematosa @eneralisata (kut '2E@(+.4 empat perdileksi ialah di regio ekstensor tungkai

Erupsi (kneiformis dihubungkan dengan penggunaan obat seperti iodida, bromida, (? !, glukokortikoid, isonia;id, androgen, litium dan actinomisin. Erupsi timbul pada daerah%daerah yang atipikal seperti lengan dan kaki berbentuk monomorf berbentuk akne tanpa disertai komedo.

i. 2enyakit 2ustulosis Eksantema @eneralisata (kut '2E@(+ memberikan gambaran pustul miliar non folikular yang eritematosa disertai purpura dan lesi menyerupai lesi target. Kelainan kulit timbul bila seseorang mengalami demam tinggi 'E$C7?+. 2ustul tersebut cepat menghilang dalam jangka waktu kurang dari 5 hari kemudian diikuti oleh deskuamasi kulit.4 j. Erupsi bulosa Erupsi bulosa ini ditemukan pada& pemphigus foliaceus, fiFed drug eruption '8:E+, erythema multiforme major 'E-%major+, SS1 dan E*.4 2emphigus. Obat yang dapat menyebabkannya adalah golongan penisilin dan golongan thiol. :rug%induced bullous pemphigoid dapat terlihat dalam beberapa bentuk. :imulai dari urtikaria hingga terbentuk bulla yang luas dengan melibatkan ka,itas mukosa mulut, dapat juga berupa beberapa bulla dalam ukuran sedang atau berupa plak dan nodul yang disertai skar dan bulla. 8iFed :rug Eruption '8:E+. Besi baru akan timbul satu minggu sampai dua minggu setelah paparan pertama kali dan akan diikuti timbul lesi berikutnya dalam jangka waktu 24 jam. 8:E ini akan terlihat sebagai makula yang soliter, eritematosa dan berwarna merah terang dan dapat berakhir menjadi suatu plak edematosa. Besi biasanya akan muncul di daerah bibir, wajah, tangan, kaki dan genitalia. (pabila penderita memakan obat yang sama, maka 8:E akan muncul kembali ditempat yang sama. Eritema multiformis merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit danGatau selaput lendir dengan tanda khas berupa lesi iris 'target lesion+. Sindrom Ste,ens%1ohnson 'ektodermosis erosi,a pluriorifisialis, sindrom mukokutaneaHokular, eritema multiformis tipe !ebra, eritema multiforme
7

mayor, eritema bulosa maligna+ adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, ,esikelGbula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan umum ber,ariasi dari baik sampai buruk. *ekrolisis Epidermal oksik '*E + adalah penyakit kulit akut dan berat

dengan gejala khas berupa epidermolisis yang menyeluruh, disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium genitalia eksterna dan mata. Besi kulit dimulai dengan makula dan papul eritematosa kecil 'morbiliformis+ disertai bula lunak 'flaccid+ yang dengan cepat meluas dan bergabung. 2ada *E yang penting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya dengan gambaran klinisnya menyerupai luka bakar.C

2. 2erjalanan 2enyakit 2enggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang waktu timbulnya gejala% gejala alergik sesudah pemberian obat sebagai berikut9C =eaksi alergik yang segera 'immediate+, terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. 6ila reaksi itu membahayakan jiwa maka disebut syok anafilaksis. =eaksi yang cepat 'accelerated+ timbul dari " sampai 52 jam sesudah pernberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria. Kadang%kadang berupa rash morbilliform atau edema laring. =eaksi yang lambat 'late+ timbul lebih dari $ hari. :iperkirakan reaksi jenis cepat dan lambat ini ditimbulkan oleh antibodi )g@, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan eFanthem dihubungkan dengan antibodi )g-.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
8

2emeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergi adalah93 ". 2emeriksaan in ,i,o o <ji tempel 'patch test+ o <ji tusuk 'prickGscratch test+ o <ji pro,okasi 'eFposure test+ 2. 2emeriksaan in ,itro a. Aang diperantarai antibodi9 o !emaglutinasi pasif o =adio immunoassay o :egranulasi basofil o es fiksasi komplemen b. Aang diperantarai sel9 o es transformasi limfosit o Beucocyte migration inhibition test 2emilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis yang mendasari erupsi obat.3

DIAGNOSIS :asar diagnosis erupsi obat alergi adalah94,4 ". (namnesis yang teliti mengenai9 a. Obat%obatan yang dipakai
9

b. Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat c. =asa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya subfebris. 2. Kelainan kulit yang ditemukan9 a. :istribusi 9 menyeluruh dan simetris b. 6entuk kelainan yang timbul

PENATALAKSANAAN ". 2enatalaksanaan <mum I -elindungi kulit. 2emberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera.",2,$,4,3,4,5, I -enjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan.4 I -enjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. 6erikan cairan ,ia infus bila perlu. 2engaturan keseimbangan cairanGelektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat menurun. <ntuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 3# dan larutan :arrow.4 I ransfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2%$ hari& khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. 2ada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan ,itamin ? 377 mg atau "777 mg intra,ena sehari dan hemostatik.4 2. 2enatalaksanaan Khusus ". Sistemik
10

a. Kortikosteroid. 2emberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. 2ada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan 2E@( karena erupsi obat alergi. :osis standar untuk orang dewasa adalah $ F "7 mg sampai 4 F "7 mg sehari.4 2engobatan eryhema multiforme major, SS1 dan E* pertama kali adalah

menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan perawatan gi;i penderita. 2enggunaan glukortikoid untuk pengobatan SS1 dan dilakukan pemberian intra,enous E* masih kontro,ersial. 2ertama kali ')>)@+ terbukti dapat immunoglobulin

menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 4C jam. <ntuk selanjutnya )>)@ diberikan sebanyak 7.2%7.53 gGkg selama 4 hari pertama.4 b. (ntihistamin. (ntihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid.4 2. opikal 2engobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. 1ika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2# ditambah dengan obat antipruritus seperti mentol J%"# untuk mengurangi rasa gatal. 1ika dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat "#.4 2ada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal. 2ada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim kortikosteroid, misalnya hidrokortison "# sampai 2 J#.4 2ada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin "7# yang dioleskan sebagian%sebagian. 4

11

PROGNOSIS 2ada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. (kan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan berupa sindrom Byell dan sindrom Ste,en 1ohnson, prognosis sangat tergantung pada luas kulit yang terkena. 2rognosis buruk bila kelainan meliputi 37% 57# permukaan kulit.4,4

B(2O=(* K(S<S 6(@)(* )B-< KESE!( (* K<B) :(* KEB(-)* =S< dr. 2)=*@(:) -E:(* 27"2

12

:OK E= 9 :r. !.Kulilham Sp.KK ?O(SS9 =icky )ndra

S ( <S 2E*A(K) K<B) :(* KEB(-)* (*@@(B *(-( <-<= 1E*)S KEB(-)* 6(*@S(GS<K< (@(-( 2EKE=1((* KE@E-(=(* (B(-( KEB<!(* < (-( 9 "7 -aret 27"2 9 Bamhot Sirait 9 "4 ahun 9 laki%laki 9 )ndonesia G 6atak 9 2rotestan 9 2elajar 9 6ersepeda 9 1ln. 6uku no.4$ 9 Kulit mengelupas disertai rasa gatal di seluruh tubuh yang di alami sejak kurang lebih " bulan yang lalu. KEB<!(* (-6(!(* 9 *yeri, :emam 9

=).(A( 2E=1(B(*(* 2E*A(K)

(walnya berupa bercak kemerahan dan bengkak di bibir disertai rasa gatal, bercak kemerahan tersebut lama kelamaan menyebar di kedua telapak tangan, paha dan kaki.dan lama kelamaan kulit menjadi mengelupas. os mengatakan waktu dirumah pernah membeli obat sakit kepala di apotik yaitu bodreF dan amoFicilin untuk mengobati sakit kepalanya.Setelah meminum obat%obat itu lah bercak%bercak merah tersebut timbul.Sehingga os memutuskan untuk berobat ke poli klinik kesehatan kulit dan kelamin =S<2-.hasilnya ada sedikit perubahan, karena habis obat maka os memutuskan untuk datang berobat kembali ke poli klinik kulit dan kelamin =S<2-. =).(A( 2E*A(K) KEB<(=@( =).(A( 2E*A(K) E=:(!<B< 9 idak ada keluarga yang menderita penyakit ini 9 (lergi terhadap antibiotok 'amoksisilin+ 13

=).(A( 2E-(K()(* O6(

9 %amoFicilin %bodreF %metil prednisolon 4 mg $F" %,aselin 47 mg %beta metason $7 mg %acid salycil $# %? - $F"

BOK(B)S(S) =<( -akula Eritema Skuama Erosi Ekskoriasi

9 @eneralisata

2E-E=)KS((* B(6O=( O=)<-9 % =ES<-E (namnesa 9 !al ini telah di alami os sejak kurang lebih "bulan yang lalu. (walnya berupa bercak kemerahan disertai rasa gatal, bercak kemerahan tersebut lama kelamaan menyebar di kedua telapak tangan, paha dan kaki,dan lama kelamaan kulit mengelupas. os mengatakan waktu dirumah pernah membeli obat sakit kepala di apotik yaitu bodreF dan amoFicilin untuk mengobati sakit kepalanya.setelah meminum obat%obat itu lah bercak%bercak tersebut timbul.Sehingga os memutuskan untuk berobat ke poliklinik kesehatan kulit dan kelamin =S<2-. hasilnya ada sedikit perubahan, karena habis obat maka os memutuskan untuk datang berobat kembali ke poli klinik kulit dan kelamin =S<2-. 14

Bokalisasi

9 @eneralisata

=uam

9 %-akula %Eritema %Skuama %Erosi %Ekskoriasi

:)(@*OS( 6(*:)*@ :rug eruption :ermatitis Eksfoliati,a @eneralisata 2soriasis

:)(@*OS( SE-E* (=( 2E-E=)KS((* (*1<=(* 2E*( (B(KS(*((*

9 9 9

:rug Eruption %

<mum 9 memberitahukan kepada pasien tentang penyakitnya yang alergi terhadap obat menghindari obat%obat penyebab yang menimbulkan alergi 15

Khusus 9 opikal Sistemik 9 inerson cream " mg tube 'sue+ 9 interhistin 37 mg tab $F" >itamin c 377 mg tab $F"

2=O@*OS(

6aik

DISKUSI

16

:iagnosa :rug Eruption pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. :i mana pada anamnesa dijumpai bercak kemerahan disertai rasa gatal pada bibir.2ada pemeriksaan fisik di jumpai edema, makula eritem. !al ini sesuai dengan kepustakaan yang menjelaskan bahwa drug eruption karena ada riwayat pemakaian obat disertai dengan rasa gatal yang mengenai bibir. 2ada pasien ini dijumpai =egio @eneralisata, :iagnosa banding pada pasien ini adalah drug eruption, dermatitis eksfoliati,a generalisata, psoriasis. :imana diagnosa sementara dari pasien adalah drug eruption. 2enatalaksanaan pada pasien ini ini secara umum adalah memberitahukan kepada
pasien tentang penyakitnya yang alergi terhadap obat dan menghindari obat%obat penyebab yang menimbulkan alergi. Secara khusus, penatalaksanaan pada pasien ini yaitu secara topikal

dengan inerson cream " mg tube .Secara sistemik diberikan interhistin 37 mg tab $F" dan
-ethyl prednisolon 47 mg tab $F" '3 hari +.

2rognosis paien ini baik

17

18

19

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Borrie Co.$t#

peter.Roxburghs

Common

S in

!ise"ses.thirteenth

e#ition.$on#on % &he 'ng(ish $"ngu"ge Boo

So)iet* "n# +.,.$e-is .

2. Bro-n R./0Burns &.2005.Re" si 1b"t 2"#" ,u(it.$e)ture 3otes 1n !erm"to(ogi.'#isi e 8.4" "rt"% 2enerbit 'r("ngg".+"("m"n % 2015204 3. / beth "n# o "#"m.!erm"to(ogi 2r" tis.+621,R7&'S. 4. +"m8"h 9.2000.'rupsi e 1b"t % 7(ergi .6(mu :" u(t"s 2en*" it ,u(it #"n

,e("min.'#isi

6.4" "rt"

,e#o ter"n

;ni<ersit"s

6n#onesi".+"("m"n %1545156. 5. 9"ns=oer 7ri>0# .2000.,"pit" Se(e t" ,e#o ter"n e#isi etig" =i(i#

e#u".4" "rt" % :" u(t"s ,e#o ter"n ;ni<ersit"s 6n#onesi". 6. 2utr" 6m"m Bu#i.2008.'R;2S6 1B7& 7$'R/6,.9e#"n % ;su e5respir"tor*. 7. S emm*0# .2005.2en*" it ,u(it ?"ng ;mum !i 6n#onesi".4" "rt" % 2&

9e#i)"( 9u(time#i" 6n#onesi". 21

22