Citomegalovirus (CMV) je virus iz porodice humanih herpesvirusa, kao i virus koji uzrokuje vodene kozice, zatim uzronik infekciozne

mononukleoze i herpes simpleksa. Svi virusi iz ove porodice, pa tako i CMV imaju sposobnost ostati u tijelu domaina nakon infekcije doivotno. Veina se ljudi zarazi tijekom ivota. Kliniki sindromi Infekcija kod odraslih-vreme inkubacije nije sasvim poznato, a simptomi infekcije su nekarakteristini: poviena telesna temperatura uz otok limfnih vorova. Veoma retko se javljaju hepatitis ili miokarditis. Virus se izluuje potom kratko vreme pljuvakom, i vrlo esto due vreme genitalnim iscetkom odnosno urinom. Leenje je simptomatsko, jer ne postoje specifini lekovi za virusne infekcije, a zbog blage klinike slike, infekcija moe da proe i neprepoznata. Infekcija CMV -om deluje imunosupresivno (raste broj T supresorskih limfocita, oslabljene funkcije limfocita). Kongenitalna infekcija- Kod CMV infekcije u trudnoi dolazi u oko 40% do intrauterine transmisije virusa. Virus izaziva oteenja fetusa osobito u prvom i drugom, ali i u treem trimestru. Rauna se da do oteenja fetusa dolazi u oko 5 - 15% sluajeva. Kod 5% inficiranih fetusa dolazi do razvitka kongenitalnog CMV sindroma, a kod 5 - 10% su ovi simptomi slabije izraeni. Kod 85 - 90% inficiranih fetusa nema nikakvih simptoma. Kod kongenitalnog CMV sindroma u 90% se razvijaju kasne posledice infekcije. Simptomi kongenitalnog CMV sindroma su: hepatosplenomegalija (uveane jetra i slezina), trombocitopenija (smanjen broj trombocita), hiperbilirubinemija, hemolitika anemija, mikrocefalija, horioretinitis, encefalitis, atipina limfocitoza. Perinatalna infekcija prolaskom kroz zaraeni poroajni kanal trudnica koje su zaraene CMV -om pre trudnoe. Infekcija kod imunokompromitovanih osoba kod obolelih od AIDS karakterie se perzistentnom temperaturom, hepatitisoma, poremeajem leukocita i trombocita i zapaljenjem plua koja nekada moe biti i fatalna.

Dijagnoza Postavlja se na osnovu laboratorijske dijagnostike, genske probe, imunohistologije, DNK probe, izolacije virusa, serolokih ispitivanja. CMV infekcija i posledice

CMV infekcija i/ili oboljenje je najea oportunistika virusna infekcija koja moe veoma ozbiljno da ugrozi imunokompromitovane pacijente. CMV virus pripada grupi herpes virusa. 20 do 60% transplantiranih pacijenata bez primenjene profilakse razvije simptomatsku CMV infekciju. Pored direktnog infektivnog delovanja CMV infekcija ima indirektine efekte kod transplantiranih pacijenata: poveanje oportunistikih infekcija, oteenje samog grafta patogenom, poveanje rizika akutnog odbacivanja kao i hroninog odbacivanja grafta. Posledice CMV infekcije se odnose na smanjenje preivljavanja i pacijenta i grafta. Najea klinika manifestacija CMV infekcije kod pacijenta sa SIDA-om je retinitis koji moe dovesti do gubitka vida odnosno ireverzibilnog slepila. Riziku od bolesti su najvie izloene bebe majki koje se zaraze virusom tijekom trudnoe, zatim trudnice koje se zaraze tijekom trudnoe, te osobe s oslabljenim imunolokim sustavom (imunosupresivna terapija, nasljedni imunoloki poremeaji, HIV infekcija). Inkubacija kod onog manjeg broja osoba koje razviju bolest je 3-12 tjedana. Bolest kod zdravih osoba moe ponekad izgledati kao tzv. sindrom infekciozne mononukleoze: dugotrajna temperatura (2-3 tjedna), zimice, umor, openito loe ope stanje, glavobolja i poveanje slezene, ponekad i jetre. Novoroenad koja se zarazila od majke tijekom trudnoe takoer najee nemaju nikakvih znakova bolesti, ali mogu imati smetnje u razvoju i neuroloke poremeaje. Najee nastaje oteenje sluha. Iznimno rijetko novoroene moe imati generaliziranu infekciju koja moe biti i smrtonosna. Djeca koja se zaraze ubrzo nakon poroda mogu kao znakove bolesti imati nateene limfne lijezde, oteenje jetre, smenje disanja i slabije dobivati na teini. Imunosuprimirane osobe mogu razviti teku kliniku sliku s visokom temperaturom, upalom plua, hepatitisom i anemijom, koja traje nekoliko tjedana do mjeseci i moe zavriti smrtnim ishodom ako je osoba teko imunokompromitirana.

Kod HIV pozitivnih osoba zna se javiti upala mrenice oka koja moe zavriti slijepoom. Vano za trudnice Kod trudnica moe da dovede do kongenitalnih anomalija ploda. Najvea je ansa da do toga doe ako je infekcija u prva tri meseca trudnoe, te se u tom periodu preporuuje prekid trudnoe. Ako u trudnoi doe do infekcije CMV-om u 40% sluajeva virus prolazi kroz placentu i dovodi do inficiranje ploda. Veina inficiranih fetusa nema nikakvih simptoma, ali kod 5% se razvija kongenitalni CMV-sindrom. Simptomi kongenitalnog CMV sindroma su hepatosplenomegalija (uveanje slezine i jetre), trombocitopenija (smanjenje broja trombocita), hiperbilirubinemija (poveanje bilirubina to se manifestuje uticom), hemolitika anemija, mikrocefalus (mala glava), horioretinitis (oteenje na oima), encefalitis (zapaljenje mozga) atipina limfocitoza. Kod 10% inficiranih fetusa ovi simptomi su slabo izraeni. Perinatalna infekcija Kod trudnica koje su zaraene CMV-om pre trudnoe moe da doe u toku poroaja do do ifekcije bebe. Beba se inficira u toku prolaska kroz poroajni kanal. Klinika slika kod odraslih Duina inkubacije se nezna. Simptomi nisu karakteristini. Telesna temperatura je poviena, limfne lezde uveane. Moe da doe i do hepatitisa sa uticom ili do miokarditisa (zapaljenje sranog miia. Oboleli kratko vreme izluuje virus pljuvakom, a due putem urina i genitalnog iscedka. Opte stanje je dobro, bolest je laka i obino prolazi nedijagnostikovano. Leenje je simptomatsko: lekovi protiv temperature, ajevi, odmor. Simptomi kod imunodeficijentnih osoba Kod osoba koje imaju oslabljen imunitet, to je posebno izraeno kod AIDS - a, CMV -infekcija je izuzetno ozbiljna. Kod njih je temperatura dugotrajna, imaju zapaljenje plua, hepatitis, poremeaj u leukocitnoj i trombocitnoj lozi. Infekcija se zavrava smru. Dijagnoza Dijagnoza ove bolesti se postavlja na osnovu laboratorijskih nalaza, genskih proba, DNK probe, izolacije virusa, serolokih ispitivanja. Terapija

Leenje je simptomatsko. Najvanija je ishrana. Koristi se posno meso, riba, mleko, jogurt, bareno povre, voe, sokovi i kompoti. Daju se vitamini, posebno B - kompleks. Odmor je veoma bitan. Znaaj CMV infekcije Citomegalovirus je najei uzrok kongenitalnih anomalija. Pre uvoenja obavezne vakcinacije protiv rubeole, ona je imela primat. Naalost ne postoji vakcina protiv citomegalovirusa. Citomegalovirusna infekcija u trudnoi Citomegalovirus - CMV je, bez dileme, najei uzronik kongenitalnih i ranih postnatalnih infekcije. Znaaj ove infekcije usporeuje se s znaajem rubeole prije uvoenja obaveznog cijepljenja. Naalost zbog imunolokih odlika ovog virusa nije mogua zatita od kongenitalne CMV infekcije.

Citomegalovirus spada u grupu herpes-virusa, a nakon primarne infekcije virus perzistira doivotno najvjerojatnije u limfocitima. Pod odreenim uvjetima infekcija se moe reaktivirati. Izvor zaraze mogu biti krv, sjemena tekuina, ******lni iscjedak, urin, pljuvaka i suze, a za prijenos je neophodan bliski tjelesni kontakt. Vrijeme inkubacije nije sasvim poznato, a simptomi infekcije su nekarakteristini: poviena tjelesna temperatura uz otok limfnih voria. Veoma rijetko se javljaju hepatitis ili miokarditis. Virus se izluuje potom kratko vrijeme pljuvakom, i vrlo esto due vrijeme genitalnim iscjetkom odnosno urinom.

Kod CMV infekcije u trudnoi dolazi u oko 40% do intrauterine transmisije virusa. Virus izaziva oteenja fetusa osobito u prvom i drugom, ali i u treem trimestru. Rauna se da do oteenja fetusa dolazi u oko 5 - 15% sluajeva. Kod ca 5% inficiranih fetusa dolazi do razvitka kongenitalnog CMV sindroma, a kod daljnjih 5 - 10% su ovi simptomi slabije izraeni. Kod 85 90% inficiranih fetusa nema uope nikakovih simptoma kod poroda. Kod kongenitalnog CMV sindroma u 90% se razvijaju kasne posljedice infekcije. I suprotno, 10 - 15% inficirane novoroenadi ne pokazuju nikakove simptome kod poroda. Simptomi kongenitalnog CMV sindroma su: hepatosplenomegalija, trombocitopenija, hiperbilirubinemija, hemolitika anemija, mikrocefalija, korioretinitis, encefalitis, atipina limfocitoza. Vanost ove infekcije u trudnoi, kao i mogunost reaktivacije infekcije obrauju znanstvenici s University of Alabama at Birmingham. U svome radu opisuju ispitivanje seruma na prisustvo protutijela protiv citomegalovirusa kod 46 trudnica s prekoncepcijskim imunitetom protiv CMV, utvrenim u prethodnoj trudnoi. Traena su protutijela protiv glukoproteina H (epitop AD 169) CMV.

Od navedenih 46 trudnica, 16 majki je rodilo inficirano, a 30 neinficirano dijete u sljedeoj trudnoi koja je praeno seroloki. U 11 od 16 majki koje su rodile inficirano dijete naena su protutijela protiv glukoproteina H, epitopi AD 169 i Towne (69%)). Kod 10 od 16 majki s inficiranim novoroenetom (62%) naena su nova specifina protutijela protiv glukoproteina H, u poreenju sa samo 4 od 30 ena s neinficiranim novoroenetom (13%).

Zakljuak znanstvenika jo jednom potvruje da prekoncepcijski imunitet protiv CMV prua u trudnoi samo djelominu zatitu od intrauterine transmisije virusa. Reinfekcija s razliitim tipovima CMV moe dovesti do intrauterine transmisije virusa i kongenitalnog CMV sindroma.

Etiologija Humani CMV-i su DNKlvirusi veliine 60-120 mp; Razmnoavaju se na humanim embrionalnim fibroblastima i nasuprot osta- lim herpesvirusima, izrazito sporo rastu. Infektivnost veoma brzo gube na toploti. Unutar grupe humanih CMV, ima vie antigenskih varijacija. Meutim, zbog zajednike antigenske komponente, u rutinskoj serologiji se uglavnom tip AD 169 koristi. Epidemologija Izvor humane CMV infekcije je iskljuivo ovek. CMV je dokazan u pljuvaci, urinu, stolici, majinom mleku, cervikalnom sekretu i u krvi. Do infekcije moe da doe transplacentarno (ega posledica moe biti abortus, prevremeni poroaj, na vreme roeno mrtvo dete, ivo novorodene sa CMV oboljenjem ili samo sa antigenotvom-vironotvom). CMV infekcija ploda je po svemu sudei najei razlog uroenim abnormalnostima, ei nego li to je to kod rubeola. Poto se virus izluuje i mlekom, opisane su i infekcije dojenadi nastale sisanjem. Kapljine infekcije su este kod dece predkolskog i kolskog uzrasta. Direktnim prenoenjem (poljupcima i seksualnim kontaktom) infekcija se uglavnom prenosi kasnije. U novije vreme se sa sigurnou zna za mogunosti infekcije transfuzijama svee krvi. Patogeneza Virus koji je dospeo u organizam zdrave osobe, razmnoava se u gornjim delovima respiratomog sistema ukoliko je infekcija usledila kapljinim putem ili zaraavanjem npr. pljuvakom (poljupcima), zadrava se u limfnom tkivu, odakle putem limfocita biva raznoen po itavom organizmu. Utvrena je replikacija virusa i u pljuvanim lezdama i u bubrezima, vironoa, virus se zadrava u acinusima pljuvanih lezda ili tubulima bubrega, odakle bolest moe da recidivi. U sluaju pada imunoloke reaktivnosti, virus u latenciji moe da se aktivie pa e endogena infekcija da bude razlog novom CMV oboljenju. Ponekad, usled nove egzogene infekcije (npr. transfuzijama, kada krv sadri CMV drugih antigenskih osobina u odnosu na virus u latenciji), CMV-bolest se takoe moe obnoviti. Naravno, ponovljena CMV-bolest ne mora kliniki biti apsolutno istovetna sa prethodnim CMV-oboljenjem.

Patoloka anatomija i histologija Makroskopski nalaz uveanja infekcijom zahvaenih organa posledica je tipinog histolokog nalaza u vidu citomegalije. Citomegalija je histoloka karakteristika ali ne i patognomonian nalaz. Sastoji se od uveanja elija koje u citoplazmi sadre mala bazofilna telacaa u jedro egzinofilne inkluzije. Otuda i naziv oboljenja "inkluziona bolest". Takvim promenama najvie su zahvaene epiteloidne i endotelne elije, kao i vezivno tkivo infekcijom zahvaenih i uveanih organa (jetra, bubreg, slezina, limfne lezde, pljuvane, uglavnom serozimogene lezde). Te promene (doskora smatrane patognomonine) mogu da budu ispoljene tokom drugih virusnih infekcija, ali mogu da budu i manje naznaene tokom sigurno proverene dijagnoze CMV-oboljenja. Pored citomegalije, histolokom analizom jetre su dokazani masna infiltracija, multifokalna nekroza, periportalna elijska infiltracija, holestaza, kao i nalaz ekstramedularnih hemopoeznih fokusa. U miokardu dolazi do lize sranog miia, intersticijalne fibroze i stvaranja inkluzija. Respiratorni sistem i urinarni trakt se karakteriu bogatim infiluatom infekcija u intrauterinom ivotu dovodi do znaajnih promena mozga u vidu mikrocefalije sa mikrogirijom. Ependim je zapaljen i granulisan, subependimalno se viaju fokalna nekrotina ognjita, a u astrocitima se stvaraju inkluzije. esto se viaju peri- ventrikularne kalcifikacije. Kliniki oblici Postoji vie kliniki manifestnih oblika oboljenja, mada razlike meu njima nisu uvek jasne. Kongenitalna inliuziona bolest uzrokovana citomegalovirusom. Nastaje transplacentarno i manifestuje se odmah po roenju. Najvie je karakteriu hepatosplenomegalija i ikterus koji nastaje prvog dana po roenju, pa se odrava vie sedmica ili jo due. Uz hepatosplenomegaliju najmarkantniji znak bolesti je mikrocefalizacija. Mogui su znaci miokarditisa i trombocitopenine purpure. Prognoza uglavnom zavisi od oteenja CNS-a. Citomegalovirusna bolest dece. Uglavnom je oblik oboljenja primarne infekcije kod dece. Inkubacija iznosi nekoliko dana do nekoliko sedmica. Karakterie se jasno ispoljenom hepatosplenomegalijom i laboratorijskim analizama koje ukazuju na oteenje jetre. Bolest moe da progredira u cirozu, to e se ispoljiti ve u deijem uzrastu. Bolest moe da se manifestuje i plunim simptomima (dispnea, cijanoza i drugi znaci intersticijalne pneumonije). Oboljenje ponekad ima slinosti sa infektivnom mononukleozom. Citomegalovirusne bolesti odraslih. Ovo je svea ili reaktivisana latentna virusna infekcija. esto protie u vidu lakeg virusnog hepatitisa atipine infektivne mononukleoze, sepse, oteenja bubrega ili CMV- posttransfuzione bolesti. Hepatosplenomegalija nije posebno izraena, mada se funkcionalno oteenje jetre uvek moe dokazati. Ikterus je slabo is- poljen. Ciroza jetre je retko posledica tog oblika oboljenja nazvanog CMV-hepatitis. Ponekad u bolesti odraslih ponajvie dominiraju uveane limfne lezde, dugotrajne subfebrilne temperature i krvna slika sa prevagom limfomonocita. Paul-Bunnellova reakcija je negativna. Sve to moe da traje dugo, pa ak i vie od mesec dana i podsea na infektivnu mononukleozu. CMV-bolest moe da lii na sepsu. Temperature su septine, pipa se uveana slezina, a na srcu mogu biti vie manje ispol- jeni znaci miokarditisa. Meutim, broj leukocita u periferiji i formula slini su promenama kao u virusnih infekcija a hemokulture ostaju negativne. Na onom dnu se javlja citomegalovirusna retinopatija. Citomegalovirusna glomerulopatija moe da ima osobine raznih oteenja bubrega. Najee nastaje reaktivacijom CMV- infekcije u latenciji.

CMV-posttransfuziona bolest se jednako javlja i kod odraslih i kod dece. U oko blizu 10% onih koji su primali transfuzije svee krvi od vie davalaca, razvijae se nakon 2-4 sedmice bolest slina hepatitisu. Javlja se poviena temperatura, hepatomegalija i ikterus slabijeg intenziteta. Ponekad je teko mogue odvojiti tu bolest od non A-non B hepatitisa. U tom smislu, inkubacija moe biti od velike koristi jer je u sluaju CMV-infekcije uglavnom kraa nego li u non A-non B hepatitisu. Krvna slika nije od velike koristi u odvajanju bilo od infektivne mononukleoze, bilo od non A- non B hepatitisa. Naravno, Paul-Bunnellova reakcija je negativna, Za CMVposttransfuzionu bolest svedoe uveane limfne lezde, ukoliko su jasno ispoljene. Komplikacije Komplikacije CMV-bolesti mogu da budu mnogobrojne, zavisno od uzrasta bolesnika. Tako se u odojadi i male dece opi- suju sa krvarenjem, miokarditisom, polineuritisom, pneumoinitisom, cirozom jetre itd., u zavisnosti od klinikog oblika oboljenja zahvaenih organa. Kod odraslih, komplikacije su retke. Dijagnoza Oboljenje izazvano CMV, kliniki se nesigurno dijagnostikuje zbog polimorfizma manifestacije oboljenja. Ba zato, kliniku dijagnozu uvek treba potvrditi i laboratonjski. Najjednostavniji nain potvrde dijagnoze je dokaz citomegaloidnih elija u sedimentu urina, pljuvaki, u punktatu parenhimatoznih organa, mada taj nalaz nije sasvim pouzdan. Seroloke probe se daleko ee koriste (npr. test neutralizacije, RVK itd.). Za akutnu infekciju govori nalaz antitela klase IgM metodom fluorescencije. Dokaz antitela klase IgG u dojeneta nije siguran znak ranije infekcije deteta nego dokaz antitela koja potiu od majke i koja se po roenju nakon 6 meseci gube. Izolacija virusa moe da se pokua iz pljuvake, urina, iz infekcijom zahvaenog organa biopsijom itd. Kultura na fibroblasti- ma je suptilna i iziskuje puno vremena. Diferencijalna dijagnoza Kod mrtvorodene dece ili kod dugotrajne utice odojadi treba misliti na lues, na kongenitalne malformacije jetre i unih puteva, ali i na mogunost CMV-bolesti. Rubela se takoe namee u diferencijalno dijagnostikom razmatranju. Kod mladih osoba sa hepatosplenomegalijom i ikterusom treba prvenstveno pomiljati na A. ree na B-hepatitis. Sindrom infektivne mononukleoze je jednako esto izazvan i Epstein-Barrovim virusom kao i CMV-om. Ne sme se zaboraviti ni toksoplazmoza, niti bakterijska sepsa. Leenje Leenje je uglavnom simptomatsko. Primena odgovarajuih antivirusnih sredstava (ganciklovir) ima svoje opravdanje. Zatita U porodilitima ili ustanovama za nedonoad, zdravu decu treba izdvajati od obolelih kada se sumnja na CMV-oboljenje ili kliconotvo. U odeljenjima gde se lee bolesnici koji primaju imunosupresivnu odnosno antimetabolitsku terapiju, treba znati da ba ti bo- lesnici esto izluuju CMV. Problemi oko pripreme vakcine su prebroeni upotrebom soja virusa AD 169. Pa ipak, saznanje o onkogenosti virusa dovodi do dileme u vezi sa aktivnom zatitom i najvee entuzijaste citomegalovirusne vakcinacije.

Figure 1 is an H&E stained lung section showing typical owl-eye inclusions. (480X)

Figure 2 is an H&E stain of Cytomegalovirus (CMV) in monocytes in the lung of a patient with AIDS who had disseminated CMV (culture proven). (1,000X oil) Slika 1 je H & E (Hematoxylin-Eosin) odjeljak obojenih plua koji prikazuje tipinu oci sove inkluziju. (480X) Na slici 2 je H & E mrlja citomegalovirusa (CMV) u monocitima plua bolesnika od AIDSa koji je diseminirao CMV . (1.000 X ulje)