Maladies infectieuses
B 224
Encéphalite herpétique
Diagnostic et traitement
PR Jean-Paul STAHL
Service de maladies infectieuses, CHU 38043 Grenoble Cedex 09.
Points Forts à comprendre
• Deux entités très différentes doivent être
distinguées :
– l’encéphalite herpétique néonatale
(10 à 20 jours après l’accouchement) ;
– l’encéphalite herpétique de l’enfant et de l’adulte.
• Un tiers des patients présentant une encéphalite
herpétique le font dans le cadre d’une primo-
infection, et la plupart ont moins de 18 ans.
Les deux tiers restants ont des anticorps
préexistants à l’infection, mais seulement
10 % d’entre eux ont des antécédents cliniques
de récurrence herpétique.
• La question de la récurrence in situ
dans le tissu cérébral, ou de la récurrence labiale
avec une transmission secondaire par voie
neurologique est encore débattue.
Le fait est qu’un épisode de récurrence
labiale s’accompagne très exceptionnellement
d’encéphalite herpétique. Dans ces conditions,
une prévention médicamenteuse apparaît
impossible.
L’épidémiologie rend compte d’une relative rareté de
cette maladie.
La prévalence des anticorps anti-herpétiques dans la
population varie selon les pays, le statut socio-écono-
mique de la population et l’âge des personnes considérées.
Les données pour une population adulte de la classe
moyenne des pays industrialisés font état de 40 à 60 %
de séropositivité pour les 2e et 3e décennies de vie.
D’un autre point de vue, dans la population étudiante
réceptrice, la fréquence des séroconversions est de 10 à
15 % par an.
Le contact avec l’herpesvirus simplex est donc banal et
fréquent. Par rapport à cette fréquence, l’encéphalite
survient dans la population à une fréquence de 1/250 000 à
1/500 000 par an.
On estime que l’encéphalite herpétique représente de 10
à 20 % des encéphalites virales.
Cette relative rareté par rapport à la fréquence de l’in-
fection herpétique en général peut être avancée comme
l’un des arguments en faveur de souches spécifiques
neurotropes, responsables des encéphalites.
Diagnostic
Présentation clinique
Elle est fonction des lésions aiguës ; temporales ; rapide-
ment nécrotiques ; accompagnées d’une réaction inflam-
matoire (œdème cérébral).
• Il s’agit d’une infection virale avec une fièvre dans
92 % des cas, sans que son importance soit spécifique.
• Il s’agit d’une encéphalite :
– altération de conscience (97 %), jusqu’au coma ;
– changement de personnalité (85 %) ;
– céphalées (81 %) ;
– vomissements (46 %) ;
– anomalies de la mémoire (24 %).
• Les lésions focalisées s’accompagnent d’une réac-
tion inflammatoire locorégionale :
– dysphasie (76 %) ;
– épilepsie (67 %) ;
– déficit moteur périphérique (38 %) ;
– ataxie (40 %) ;
– atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens (32 %) ;
– anomalie du champ visuel (14 %) ;
– œdème papillaire (14 %).
Ces manifestations cliniques sont rarement complètes
toutes ensembles. Par contre, l’association de plusieurs
d’entre elles est fréquente, quelle qu’elle soit. L’inten-
sité de ces manifestations n’est pas un élément supplé-
mentaire en faveur du diagnostic, mais est un élément du
pronostic, dans le sens où cela peut refléter l’importance
des lésions.
Conséquences sur la composition
du liquide céphalo-rachidien
Elles sont modérées, car l’atteinte est essentiellement,
sinon exclusivement, cérébrale.
• L’augmentation modérée de la cellulorachie, avec
des lymphocytes aboutit à une moyenne de cette cellulo-
rachie de 100 cellules/mm3.
• La présence de globules rouges, en dehors de toute
ponction traumatique, est un bon indicateur du phéno-
mène nécrotique, sans être pathognomonique de l’étio-
logie herpétique.
• L’hyperprotéinorachie rend compte du phénomène
inflammatoire. La protéinorachie se situe en moyenne
autour de 1g/L.
• La chlorurachie et la glycorachie sont de peu d’intérêt.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 773
 ENCÉPHALITE HERPÉTIQUE
Imagerie caractéristique
• Le scanner cérébral doit être réalisé en urgence,
mais il ne doit pas retarder la ponction lombaire.
Au début des symptômes, avant la nécrose, les images
sont le plus souvent normales. L’intérêt de cet examen
est d’éliminer d’autres diagnostics : hémorragie, abcès,
thrombophlébite.
Après quelques jours, les images sont plus typiques,
correspondant aux lésions : hypodensité focale, le plus
souvent temporale. Les images sont le plus souvent
multiples, mais une lésion unique est possible.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) apporte
les mêmes renseignements, mais elle révèle les lésions
plus précocement.
• L’électroencéphalogramme est une imagerie indirecte
qui était, avant le scanner, le seul moyen d’objectiver
des lésions. Les anomalies sont légèrement plus tardives
et sont le plus souvent non spécifiques : ralentissement
de l’activité électrique cérébrale, remplacement de
l’activité de fond par des ondes lambda ou delta,
symétriques ou non. Seules les décharges périodiques
d’ondes lentes sont particulièrement en faveur de
l’étiologie herpétique.
Il ne faut en aucun cas attendre les résultats de l’électro-
encéphalogramme pour décider de la réalisation
d’un scanner et de la mise en route d’un traitement
antiviral.
Affirmer le diagnostic d’encéphalite
herpétique
La mise en évidence du virus ou de la réaction
du patient face au virus est le moyen d’affirmer le
diagnostic.
• Le taux d’interféron dans le liquide céphalo-rachidien
(LCR) est élevé, mais cette réaction n’est pas spécifique :
30 % des encéphalites virales, toutes causes confondues,
présentent cette anomalie.
• Le dosage des anticorps n’a d’intérêt que dans
2 circonstances :
– démonstration de la sécrétion intrathécale d’anti-
corps ;
– mise en évidence d’une ascension significative des
anticorps sériques, à 10 jours d’intervalle. C’est
évidemment de peu d’intérêt pour le diagnostic rapide.
• Pour isoler le virus dans le liquide céphalo-
rachidien, différentes techniques peuvent être utilisées.
Les 2 techniques les plus utilisées sont la culture
du liquide céphalo-rachidien, mais le résultat en est
tardif, et la mise en évidence de l’ADN viral par PCR
(polymerase chain reaction), mais cette technique
extrêmement (trop ?) sensible donne lieu à des faux
positifs.
C’est cependant le critère péremptoire actuellement
admis pour affirmer le diagnostic d’encéphalite herpé-
tique.
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Diagnostics différentiels
Pouvant être traités
1. Méningo-encéphalite à Listeria monocytogenes
En principe, une méningite, plus ou moins fruste sur
le plan clinique, est présente. L’encéphalite est plus
souvent localisée au niveau du tronc cérébral qu’au
niveau temporal.
La ponction lombaire permet de retrouver un liquide
céphalo-rachidien avec cellulorachie panachée, mais la
possibilité de lymphocytes seuls existe. Les hémo-
cultures et (ou) la culture du liquide céphalo-rachidien
permettent de redresser le diagnostic.
2. Tuberculose neuroméningée
Il s’agit la plupart du temps d’une infection à évolution
prolongée et progressive. Une hypoglycorachie impor-
tante est évocatrice.
L’examen direct du liquide céphalorachidien à la
recherche de bacilles de Koch (BK) est peu productif.
Les cultures ne donnent leur résultat que tardivement.
La recherche de bacilles de Koch par PCR n’est encore
pas parfaitement validée.
Le diagnostic repose donc sur des arguments épidémio-
logiques et cliniques (évolution progressive).
3. Neuropaludisme
Le neuropaludisme ne peut être évoqué que dans les
suites d’un voyage en pays d’endémie.
Le diagnostic est affirmé par la mise en évidence du
Plasmodium à l’examen de la goutte épaisse ou du frottis.
4. Maladie de Lyme
L’encéphalite est d’apparition progressive et d’évolution
chronique. Elle est décalée par rapport aux manifestations
cutanées.
5. Neurosyphilis et neurobrucellose
La neurosyphilis et la neurobrucellose sont devenues
plus anecdotiques.
Ne donnant pas lieu à traitement
• Les autres encéphalites virales sont habituellement
bénignes : rougeole, virus d’Epstein-Barr, rubéoles,
varicelle, virus ECHO (enteric cytopathogenic human
orphan) et coxsackie sont les plus fréquentes.
• D’autres viroses, graves, sont possibles mais rares sinon
exceptionnelles dans les pays industrialisés : rage, arbovirus.
Manifestations neurologiques
liées au VIH
Les manifestations neurologiques, dans le contexte de l’in-
fection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
doivent être évoquées en fonction du contexte épidémio-
logique : encéphalite à VIH, toxoplasmose, cryptococcose.

Traitement antiviral
Le traitement antiviral est une urgence. Il ne doit pas
être retardé par les investigations diagnostiques quitte à
arrêter le traitement si le diagnostic apparaît manifeste-
ment erroné.
Le seul traitement actuellement validé est celui par aciclovir
intraveineux, 15 mg/kg 3 fois/j, pendant 3 semaines.
Les traitements anticonvulsivants doivent être discutés
au cas par cas.
En cas de doute, il est possible d’adjoindre une antibio-
thérapie visant Listeria monocytogenes, étiologie la plus
fréquemment évoquée dans ces circonstances, jusqu’au
diagnostic précis (amoxicilline + aminoside, ou cotri-
moxazole).
Évolution
Il est nécessaire de traiter l’encéphalite herpétique mais
malgré un traitement correct, le décès est possible (50 %
en cas d’infection néonatale) et, de toutes façons, des
séquelles sont à redouter : déficits moteurs, mais surtout
troubles psychiatriques. Il s’agit la plupart du temps de
troubles plus ou moins profonds de l’humeur (syndrome
dépressif) associés à des troubles de la mémoire, à une
psychasthénie chez l’adulte et à un retard psychomoteur
chez l’enfant.
L’importance de ces séquelles est assez imprévisible
mais est tout de même corrélée à l’importance de l’ex-
pression clinique initiale.
L’évolution de ces troubles est longue, plusieurs mois, et
il est impossible de parler de séquelles fixées avant au
moins un an.
POUR APPROFONDIR
1 / Physiopathologie
L’encéphalite herpétique néonatale fait partie d’une infection herpétique
diffuse, concernant souvent plusieurs organes, qui fait suite à une
contamination per partum (1 à 5 cas sur 10 000 grossesses). La mère
présente des antécédents connus d’herpès génital dans 30 % des cas
seulement. Cette connaissance est importante car elle entraîne une
attitude de prévention chez la mère, au moment de l’accouchement,
et chez le nouveau-né (v. Prévention). Les autres cas sont la consé-
quence d’une contamination imprévisible.
L’encéphalite herpétique de l’enfant et de l’adulte fait suite à une
primo-infection aussi bien qu’à une récurrence. Le cheminement du
virus vers le système nerveux central n’est pas clairement élucidé.
Il est possible que certaines souches virales soient douées d’un
tropisme neurologique particulier.
Une voie centripète, empruntant les nerfs olfactifs et trijumeaux,
paraît plausible compte tenu de leur relation avec le lobe temporal,
siège essentiel des dégâts cérébraux dus au virus. Cependant, aucune
preuve définitive n’a été apportée en faveur de cette hypothèse.
Maladies infectieuses
Prévention
Il n’existe aucun vaccin efficace.
La prévention médicamenteuse n’a pas lieu d’être, en
dehors de la contamination au cours de l’accouchement.
Cette prévention repose sur l’identification d’un herpès
génital chez la mère en fin de grossesse. Un tel diagnostic
établi chez la mère conduit à une césarienne et à l’inter-
diction du monitorage fœtal par électrodes. Si l’enfant
est né par voie basse, son traitement par aciclovir est
systématique.
Si seuls les antécédents d’herpès génital chez la mère
sont retrouvés, il est possible d’autoriser l’accouche-
ment par voie basse, accompagné du protocole suivant :
recherche de virus au niveau de l’endocol lors du
travail ; désinfection des voies génitales et du nouveau-
né par polyvidone iodée ; aciclovir intraveineux chez le
nouveau-né si le prélèvement s’avère positif. ■
Points Forts à retenir
• Des troubles neurologiques centraux fébriles
entraînent une hospitalisation en urgence.
• Une ponction lombaire est réalisée en urgence.
• Un traitement antiviral est initié
si une encéphalite herpétique est soupçonnée.
Il est plus ou moins associé à une antibio-
thérapie (anti-Listeria le plus souvent).
• Scanner cérébral et diagnostic biologique
d’herpès sont concomitants mais ne doivent
pas retarder le traitement.
• Les séquelles, fréquentes, peuvent être gravissimes.
2 / Virologie
Caractéristiques générales des Herpesviridæ
Ces virus sont constitués d’un ADN double brin situé dans le core. Il
est entouré d’une capside avec 262 capsomères. Les Herpesviridæ
sont des virus à enveloppe. Cette dernière est constituée de 2
couches contenant polyamines, lipides et glycoprotéines. Ces glyco-
protéines confèrent des propriétés distinctes selon les virus. En parti-
culier, elles ont une structure antigénique spécifique, à laquelle un
hôte est capable de répondre par des anticorps.
Herpesvirus simplex
Dans la famille des Herpesviridæ, ce sont eux qui sont responsables
des encéphalites dites herpétiques : herpesvirus simplex de types 1 et
2 (HSV-1, HSV-2).
Mais, il ne faut pas oublier que les autres Herpesviridæ, qui ne font pas
partie de notre propos, sont également susceptibles de provoquer
des atteintes neurologiques, éventuellement centrales : virus
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 775
 ENCÉPHALITE HERPÉTIQUE

POUR APPROFONDIR (suite)

d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, virus varicelle-zona, et peut-être 3 / Lésions anatomopathologiques

herpesvirus hominis 6 (HHV-6).
La réplication des herpesvirus simplex est caractérisée par l’expres-
sion de 3 classes de gènes : immédiat, précoce et tardif. Les sub-
stances produites par les gènes précoces incluent les enzymes néces-
saires à la réplication virale (thymidine kinase, par exemple) ainsi que
les protéines de régulation.
Les antiviraux actuels ont un mode d’action sélectif au niveau de cette
expression précoce : ils ne font que bloquer un cycle de réplication et
ne sont donc que virustatiques et non virucides.
Par ailleurs, l’expression de ces gènes précoces coïncide avec un arrêt
irréversible de la synthèse protéique des cellules hôtes, entraînant la
mort cellulaire.
En cas d’absence de renouvellement cellulaire, on comprend les
dégâts et les séquelles définitives qui peuvent survenir. La substance
cérébrale en est le meilleur exemple.
Elles expliquent les signes cliniques. Il s’agit d’une combinaison de
lésions dues au virus lui-même et de lésions inflammatoires réaction-
nelles.
Les lésions virales : cellules ballonnisées, apparition de la chromatine
dans le noyau cellulaire puis dégénérescence nucléaire. La membrane
cellulaire disparaît et permet la formation de structures pseudocellu-
laires géantes multinucléées.
La réaction inflammatoire apporte des cellules inflammatoires,
provoque un œdème et des suffusions hémorragiques. Les enveloppes
méningées sont également le siège de cette inflammation.
Le résultat final est une nécrose de la zone concernée suivie d’une
liquéfaction.
En résumé, la nécrose cellulaire et les lésions parenchymateuses
irréversibles qui en découlent sont les faits essentiels.
Elles expliquent les signes cliniques, l’imagerie et surtout justifient
l’extrême urgence thérapeutique.

TABLEAU I
Score de Dakar
Erratum Facteurs 1 point 0 point
pronostiques
Dans l’article Tétanos : physiopathologie, Incubation (jours) <7 > 7 ou inconnue
diagnostic, prévention (1999 ; 49 : 2145-8), Invasion (jours) <2 > 2 ou inconnue
le tableau I définissant les facteurs de mauvais Porte d’entrée ombilicale, utérine, Autre(s)
brûlure, fracture ou inconnue
pronostic du tétanos comportait des inversions ouverte, interven-
et nous le publions donc avec les corrections tion chirurgicale,
injection intra-
nécessaires ci-contre. musculaire
Paroxysmes Présents Absents
Le pronostic est d’autant plus mauvais que le Température (°C) > 38,4 < 38,4
score de Dakar est élevé. Fréquence
cardiaque(batt/min)
❑ adulte > 120 < 120
❑ nouveau-né > 150 < 150

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