FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION UNTUK KEGIATAN : IMPOR ZAT RADIOAKTIF UNTUK KEPERLUAN SELAIN

MEDIK
Dokumen No: 006/IMP/IND/2010
Perhatian : 1. Guna an S!"t#are: O$en O""i%e.!r& untu $en&i'ian "!r(u)ir *. Ba%a)ah ter)e+ih ,ahu)u PETUN-UK PENGISIAN FORMULIR. .. Pe(!h!n i/in hara$ ti,a (en&i'i !)!( ,i 'e+e)ah anan ini. N!(!r 'urat Tan&&a) 'urat Na(a 0+a,an1 Untu ,ii'i BAPETEN : N!(!r re&i'tra'i Tan&&a) re&i'tra'i (dd/mm/yy) Pern2ataan tentan& e)en& a$an ,! u(en T R N!(!r 'urat Len& a$ Ti,a )en& a$

Peni)aian terha,a$ ,! u(en $er'2aratan i/in T R N!(!r )e(+ar $eni)aian Me(enuhi Ti,a (e(enuhi

A)a(at

Pe(+eritahuan ti,a (e(enuhi $er'2aratan T R Hara$ %antu( an !nta $etu&a' 2an& ,a$at ,ihu+un&i !)eh BAPETEN : Na(a $etu&a' N!(!r te)$!n N!(!r HP N!(!r 'urat Pen2a($aian ,! u(en $er+ai an $er'2aratan i/in T R N!(!r 'urat $e(!h!n Peni)aian terha,a$ ,! u(en $er'2aratan i/in T R N!(!r )e(+ar $eni)aian -eni' $er(!h!nan : Me(enuhi Pener+itan i/in T N!(!r i/in Ti,a (e(enuhi

Baru

Peru+ahan i/in n!(!r Per$an3an&an i/in n!(!r Ke&iatan $e(an"aatan : I($!r Zat Ra,i!a ti" untu Ke$er)uan Se)ain Me,i

F!r(u)ir Re4. 1

Ha)a(an 1 5 6

I DATA PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1. I,entita' Pe(!h!n I/in 1.a. Na(a $e(!h!n 1.+. -a+atan 1.%. -eni' i,entita' 1.,. N!(!r i,entita' *. A ta $en,irian +a,an hu u( atau +a,an u'aha *.a. N!(!r ,an tan&&a) *.+. N!(!r $en&e'ahan a ta ,ari DEPKUMHAM *.%. Na(a +a,an *.,. A)a(at K!,e $!' : *.e. A)a(at $er'uratan (jika berbeda) .. I/in ,an 5 atau $er'2aratan 2an& ,iteta$ an !)eh in'tan'i )ain 2an& +er#enan& 'e'uai ,en&an $eraturan $erun,an&8 un,an&an ..a. -eni' i/in 5 $er'2aratan SIUP IUT 5 IUI K!ntra ar2a Lainn2a : ..+. N!(!r i/in 5 $er'2aratan ..%. N!(!r 'urat eteran&an 5 i/in ,!(i'i)i ..% NP9P 0Ba,an1 .., An& a Pen&ena) I($!rtir :. Data L! a'i: :.a L! a'i Pe(an"aatan Na(a L! a'i Pr!$in'i :.+ L! a'i Pe)a+uhan Ke,atan&an Baran& Na(a Pe)a+uhan Pr!$in'i :.% L! a'i Ban,ar U,ara Ke,atan&an Baran& Na(a Ban,ara Pr!$in'i Ma'a +er)a u : Ma'a +er)a u : Ma'a +er)a u : Te)$ : Fa7 : KTP KITAS Ma'a Ber)a u:

F!r(u)ir Re4. 1

Ha)a(an * 5 6

II DATA PERSYARATAN TEKNIS 1. Pr!'e,ur O$era'i 1.a. N!(!r D! u(en : *. Pr!&ra( Pr!te 'i ,an Ke'e)a(atan Ra,ia'i *.a. N!(!r D! u(en : .. La$!ran ;eri"i a'i Ke'e)a(atan Ra,ia'i ..a. N!(!r D! u(en : N!(!r Re4i'i : N!(!r Re4i'i : N!(!r Re4i'i :

:. S$e'i"i a'i te ni' :.a. Zat Ra,i!a ti" 2an& ,i&una an< 'e'uai ,en&an 'tan,ar e'e)a(atan ra,ia'i =Serti"i at /at ra,i!a ti"> Ra,i!nu )i,a Ti$e -u()ah A ti4ita' A ti4ita' T!ta)
Dalam hal banyak sumber dapat digunakan Lampiran 2

Pera)atan Pen&&una Zat Ra,i!a ti" Na(a Pera)atan : :.%. Te($at $en2i($anan /at ra,i!a ti" : Bun er Ruan&an Tertutu$ La($ir an &a(+ar ,e'ain ,an tata ruan& te($at $en2i($anan 'e(entara )en& a$ ,en&an ,i(en'i ,an 3eni' +ahan< 'erta ha'i) $en&u uran $a$aran ra,ia'i (a 'i(u( $a,a $er(u aan ,an $a,a 3ara 1 (eter ,ari te($at $en2i($anan.

N!(!r &a(+ar5Denah Te($at Pen2i($anan Zat Ra,i!a ti" :

?. Per)en& a$an $r!te 'i ra,ia'i ,an 5 atau $era)atan ea(anan Su(+er Ra,i!a ti" ?.a. Pera)atan $e(antau ,!'i' 5 Sur4e2(eter: Mer Ti$e N! Seri Ma'a Ber)a u Serti"i at Ka)i+ra'i

Dalam hal banyak surveymeter dapat digunakan Lampiran 2

?.+. Pera)atan $e(antau ,!'i' $er!ran&an : ?.+.1. -eni' ,!'i(eter 2an& ,i&una an ?.%. Pera)atan $r!te ti" ra,ia'i -eni' Pera)atan P)at P+ Tan& 3e$it $an3an& ?., Pera)atan Kea(anan Su(+er Ra,i!a ti": A)ar( ,&n 'irene Ge(+! Han,2 ta) 2 Senter +e'ar Te)e$!n ter$a'an& teta$ Ba)! untu Fi 'a'i Te)e$!n 'e)u)er Rantai Ta)i unin& Tran'$!rt K!ntainer Tan,a ra,ia'i Lainn2a Fi)( +uah TLD +uah Pen8,!'e +uah

6. Pr!&ra( Kea(anan Su(+er Ra,i!a ti"

F!r(u)ir Re4. 1 Ha)a(an . 5 6

6.a. N!(!r D! u(en : @. La$!ran ;eri"i a'i Kea(anan Su(+er Ra,i!a ti" @.a. N!(!r D! u(en :

N!(!r Re4i'i : N!(!r Re4i'i :

A. Data ua)i"i a'i $er'!ni) +eri ut ,ata ha'i) $e(eri 'aan e'ehatan $er'!ni) ,an Ha'i) e4a)ua'i TLD Ba,&e A.a. Data Petu&a' Pr!te 'i Ra,ia'i =PPR> In,u'tri Tin& at 1 =Satu> : Na(a N!(!r SIB B (a'a +er)a u SIB Tan&&a) Pe(eri 'aan Ke'ehatan Ter+aru = C 1 Thn> Peri!,e Pe(a aian TLD Ba,&e tera hir

Hasil evaluasi yang dilampirkan adalah hasil evaluasi TLD periode pemakaian 3 bulan / 6 bulan terakhir

A.+. Data Pe er3a Ra,ia'i: Na(a N!(!r Serti"i at Pe)atihan Ke'e)a(atan Ra,ia'i Tan&&a) Pe(eri 'aan Ke'ehatan Ter+aru = C 1 Thn> Peri!,e Pe(a aian TLD Ba,&e tera hir

Hasil evaluasi yang dilampirkan adalah hasil evaluasi TLD periode pemakaian 3 bulan / 6 bulan terakhir

A.%. Data Petu&a' Kea(anan Su(+er Ra,i!a ti" : Na(a N!(!r 'erti"i at $e)atihan ea(anan 'u(+er

Pe(eri 'aan )atar +e)a an& Su,ah 5 Be)u(

Lampirkan serti!ikat pelatihan keamanan sumber radioakti! yang pernah diikuti oleh "ersonil kemanan sumber radioakti!

III DATA PENDUKUNG

D. Penan&anan Zat Ra,i!a ti" Ta Ter$a ai 5 Penan&anan Li(+ah Ra,i!a ti" :

Di e(+a)i an e Ne&ara A'a) 5 Re8E '$!r e$a,a: Na(a Peru'ahaan Pe(a'! :

A)a(at Peru'ahaan Pe(a'! : Per'etu3uan Meneri(a e(+a)i Li(+ah Ra,i!a ti" : N!(!r Di'i($an ,i PTLR8Ba,an Tena&a Nu )ir Na'i!na) = BATAN > III TANDA TANGAN PEMOHON Sa2a 2an& +ertin,a 'e)a u $e(!h!n 2an& +ertan,a tan&an ,i +a#ah ini (en2ata an +ah#a 'e)uruh ,ata 2an& ,ii'i an ,i ,a)a( "!r(u)ir ini +eri ut ,! u(en $er'2aratan i/in 2an& (en2ertain2a a,a)ah +enar ,an 'e'uai ,en&an "a ta 2an& 'e'un&&uhn2a. Na(a $e(!h!n -a+atan Te($at ,an tan&&a) Tan,a tan&an $e(!h!n ,i ata' (aterai R$. 6.EEE<8 ,an 'te($e) +a,an hu u( atau +a,an u'aha Tan&&a) :

F!r(u)ir Re4. 1

Ha)a(an : 5 6

LAMPIRAN 1. SPESIFIKASI TEKNIS ALAT DAN SPESIFIKASI TEKNIS ZAT RADIOAKTIF

Ra,i!nu )i,a

Ti$e

-u()ah

A ti4ita'

A ti4ita' T!ta)

Tan,a tan&an $e(!h!n ,an 'te($e) +a,an hu u( atau +a,an u'aha

F!r(u)ir Re4. 1

Ha)a(an ? 5 6

LAMPIRAN 2. DAFTAR SURVEYMETER, PERSONIL SURVEYMETER:

?.a. Pera)atan $e(antau ,!'i' 5 Sur4e2(eter ,i te($at er3a Mer Ti$e

N! Seri

Ma'a Ber)a u Serti"i at Ka)i+ra'i

PERSONIL A.a. Data Petu&a' Pr!te 'i Ra,ia'i =PPR> In,u'tri Tin& at 1 =Satu> :

Na(a

N!(!r SIB B (a'a +er)a u SIB

Tan&&a) Pe(eri 'aan Ke'ehatan Ter+aru = C 1 Thn>

Peri!,e Pe(a aian TLD Ba,&e tera hir

Hasil evaluasi yang dilampirkan adalah hasil evaluasi TLD periode pemakaian 3 bulan / 6 bulan terakhir

A.+. Data Pe er3a Ra,ia'i: Na(a N!(!r Serti"i at Pe)atihan Ke'e)a(atan Ra,ia'i Tan&&a) Pe(eri 'aan Ke'ehatan Ter+aru = C 1 Thn> Peri!,e Pe(a aian TLD Ba,&e tera hir

Hasil evaluasi yang dilampirkan adalah hasil evaluasi TLD periode pemakaian 3 bulan / 6 bulan terakhir

A.%. Data Petu&a' Kea(anan Su(+er Ra,i!a ti" : Na(a N!(!r 'erti"i at $e)atihan ea(anan 'u(+er

Pe(eri 'aan )atar +e)a an& Su,ah 5 Be)u(

La($ir an 'erti"i at $e)atihan ea(anan 'u(+er ra,i!a ti" 2an& $ernah ,ii uti !)eh Per'!ni) e(anan 'u(+er ra,i!a ti"

Tan,a tan&an $e(!h!n ,an 'te($e) +a,an hu u( atau +a,an u'aha

F!r(u)ir Re4. 1

Ha)a(an 6 5 6