SULIT

LAMPIRAN B Borang JPA (T) 1/02 BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan

i) ii)

Kali Pertama Tambahan

PERHATIAN :1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan 2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) Nama No. Kad Pengenalan Jawatan/Gred Alamat Tempat Bertugas
NOR AZLINA BT ABU KASIM 680729 05 5084 PPPS DG 44 SEKOLAH MENENGAH TEKNIK KUALA KLAWANG, 71600 KUALA KLAWANG NEGERI SEMBILAN

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Suami / Isteri

Nama No.Kad Pengenalan 720810 03 - 5527 Pekerjaan / Alamat Majikan
GURU/SEKOLAH MENENGAH TEKNIK KUALA KLAWANG, 71600 KUALA KLAWANG NEGERI SEMBILAN

a) SABRI BIN MAT ZIN

ii) Anak / Tanggungan Nama a) ALIA SABRINA BT SABRI b) Umur

8

No. Kad Pengenalan

020123 05 - 0402

SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN I Ii Iii iv. Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau Elaun Sewa Rumah / Kedai Dividen (Nyatakan) . . Lain-lain (Nyatakan) . . JUMLAH 4. TANGGUNGAN PINJAMAN / Pegawai RM 3 433.83 RM 971.69 Suami RM 2600.35 RM 780.02 -

RM 4 405.52 ANSURAN BULANAN

RM 3380.37 ATAS HUTANG /

i) ii) iii) iv) v) vi) vii)

Pinjaman Perumahan Pinjaman Kenderaan Cukai Pendapatan Pinjaman Koperasi Pinjaman ASB1 Pinjaman ASB2 JUMLAH

Pegawai Jumlah Jumlah Bayaran Pinjaman / Bulanan Tanggungan (RM) (RM) 75.00 -

Suami Jumlah Jumlah Bayaran Pinjaman / Tanggungan Bulanan (RM) (RM) 134 000.00 719.00 24.00 -

75.00

134 000.00

743.00

SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya) Alamat Harta / No. Pendaftaran/ No Sijil dan sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan/ Ekar/ kaki persegi/ Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan :i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh bayaran balik iv) Ansuran bulanan v) Tarikh ansuran pertama Keteran gan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi

1. Kereta

Sendiri

BFB 7031

10.9.2002

66 000.00

Dibeli

i. RM41 000.00 ii. AFFIN FINANCE iii.7 tahun iv. RM 677.00 v. 10.10.2002

. (Tandatangan Pegawai) 3

. (Tandatangan Ketua Jabatan) SULIT

6.

PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar

Tarikh

:-.................................

(Tandatangan Pegawai) Nama: ...........................................

7.

URUSETIA

Borang pengisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan kepada Pihak Berkuasa Tatatertib.

Tarikh

:-

.. (Tandatangan Urusetia) Nama :- .. Jawatan :-

8.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh

:-

.. (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama :- .. Jawatan :-

NOTA :Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian dan jabatan, urusetia hendaklah memastikan satu salinan semua borang pengisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT