SREDINJI IVANI SUSTAV

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA NEUROLOKIH BOLESTI

MOZAK
( encephalon ) .....ispunjava lubanjsku upljinu
....................................................................................

KRALJENINA MODINA
( medulla spinalis )

Doc.dr.sc. Milica Trbojevi-epe

KLINIKI BOLNIKI CENTAR ZAGREB KLINIKI ZAVODI ZA LABORATORIJSKU DIJAGNOSTIKU MEDICINSKOGA FAKULTETA SVEUILITA U ZAGREBU Neurokemijski laboratorij

...ispunjava

upljinu kraljeninog kanala

Brojni otvori u lubanji i izmeu kraljeaka omoguuju vezu izmeu SS-a i periferije putem ivaca

PERIFERNI IVANI SUSTAV

IVCI
(12 modanih, 31 modinskih) Povezuju SS s ostatkom naeg tijela GANGLIJI (osjetni, autonomni) Skupina tijela neurona to lee izvan SS-a i reguliraju periferne funkcije ivanog sustava

TEMELJNI ELEMENTI GRAE SS-a

PARENHIM
NEURONI GLIJA STANICE - Makroglija (astrociti, oligodendrociti) - Mikroglija

EKSTRACELULARNA TEKUINA
CEREBROSPINALNI LIKVOR INTERSTICIJSKA TEKUINA

OSJETNI RECEPTORI (mehanoreceptori, kemoreceptori, termoreceptori, fotoreceptori, nociceptori)

KRVNO-ILNI SUSTAV
Krvno-modana i krvno-likvorska barijera odvajaju SS od periferije

IVANA STANICA (NEURON)

Oligodendrocit Mikroglija

Stvara i provodi ivane impulse

DENDRITI

Ependimske stanice

Jezgra

TIJELO (SOMA)

NEURON

AKSON

Aksonski zavretci Kapilara Astrocit

TIJELO + 2 VRSTE NASTAVAKA

AKSON provodi ivane impulse ......................................................... esto zatien mijelinskom ovojnicom ( mijelinizirani aksoni )

MAKROGLIJA

Oligodendrociti u SS-u
Schwannove stanice u PS-u

BIJELA I SIVA TVAR MOZGA I KRALJENINE MODINE

OSNOV BIJELA TVARI Snopovi aksona obavijenih mijelinskom ovojnicom bijele boje OSNOV SIVE TVARI Tijela neurona (+ostale stanice)

Stvarajumijelinske mijelinske Stvaraju ovojnice ovojnice

Raspored bijele i sive tvari je razliit u kraljeninoj modini i mozgu

Mozak Kraljenina modina: Bijela tvar je na povrini Siva tvar je u dubini oblik leptira ili slova H Mozak: Bijela tvar je u dubini Siva tvar je uglavnom na povrini i tvori modanu koru
Siva tvar Bijela tvar

NEKE JEDINSTVENE ANATOMSKE I FIZIOLOKE ZNAAJKE IVANOG SUSTAVA KOJE UTJEU NA MANIFESTACIJU BOLESTI UNUTAR NJEGA

ZATITA SS-a NA VIE RAZINA

vrsti kotani oklop + tri vezivne ovojnice + cerebrospinalni likvor Velika strukturna i funkcionalna razliitost unutar ivanog sustava (razliiti stanini sadraj i kemijski okoli) Pojedini dijelovi mozga esto kontroliraju odreene aspekte naeg ponaanja (vid, sluh, motorika, pamenje) ( mala ozljeda mozga moe stoga dovesti do potpunog ispada odreene funkcije) Funkcionalna povezanost neurona (ozljeda jedne skupine neurona moe dovesti do odumiranja ciljnih, zdravih neurona) - da bi preivjeli neuroni moraju stalno razgovarati

+ sustav KRVNO-MODANE i KRVNO-LIKVORSKE BARIJERE

CEREBROSPINALNA TEKUINA (LIKVOR)

Likvor ispunjava 4 modane komore i subarahnoidni prostor oko mozga i kraljenine modine

BARIJERE

- osiguravaju izrazito stabilnu homeostazu SS-a - pruaju zatitu SS-a od infekcija i toksi nih tvari - ograniavaju i reguliraju upalni i imunoloki odgovor unutar SS-a (dva odjeljka- likvorski i parenhim)

KRVNO-MODANA BARIJERA

KRVNO-LIKVORSKA BARIJERA

Ukupni volumen 140-160 mL 30-40 mL u modanim komorama 70-80 oko mozga 30 mL oko kraljenine modine Stvaranje Stvara se u koroidnim spletovima modanih komora ~ 0,21 mL/ sat 500 mL svaki dan Ukupni volumen likvora se izmjeni svakih 5-6 sati Gibanje i otjecanje Giba se pod utjecajem hidrostatskog tlaka (bulk flow) Otjee u venske sinuse dure mater kroz granulacije arahnoideje
Modana kapilara obavijena noicama astrocita

vrsti spoj (tight junction) to spaja endotelijske stanice modanih kapilara i epitelijske stanice koroidnog spleta je morfoloka osnova barijera Koroidni splet

Endotel dubokih modanih kapilara

Epitel koroidnih spletova

Kada prednosti postanu izvor opasnosti

Smjetaj unutar vrstog oklopa lubanje ( tri odjeljka) promjena volumena bilo kojeg odjeljka uzrokuje intrakranijskog tlaka Likvor titi i prehranjuje meke modane strukture: - zarazne klice i tumorske stanice mogu se iriti unutar SS-a putem likvor Naini ulaska zaraznih klica : hematogenim putem preko aktivirane krvno-modane barijere (UPALA pokretanje obrane) alternativnim putem du ivaca (nema pokretanja upale teka oteenja) Rano odvajanje SS-a od periferije sustavom barijera smanjena imunoloka tolerancija, ograniena sposobnost upalnog reagiranja ivci izvan sustava barijera: direktna izloenost djelovanju zaraznih klica i protutijela iz krvi mogunost ulaska zaraznih klica i toksinih tvari u SS putem retrogradnog aksonskog transporta

Imunogeninost nervno specifinih antigena poticanje razvoja autoimunih bolesti ivanog sustava
Mijelinu pridrueni glikoprotein Mijelinski bazini protein (MBP)
specifian protein mijelina skriven na unutarnjoj strani plazmatske membrane oligodendrocita smanjena imunoloka tolerancija domaina izaziva jake autoimune reakcije

(MAG)
nalazi se na vanjskoj strani membrane dostupan antitijelima iz krvi

ivci se anatomski nalaze izvan sustava barijera izloenost djelovanju iz periferije

OSJETNI IVCI ulazak zaraznih klica u osjetne ganglije (perzistirajue infekcije) (virusi grupe herpes)

Neuroni su stanice za itav ivot

(post-mitotike stanice, gube sposobnost dijeljenja)

SKLONOST DEGENERACIJI
Potreba za velikom koliinom energije (skladitenje energije unutar mozga je ogranieno) opasnost oteenja reaktivnim kisikovim spojevima Ograniena mogunost reakcije na razliite ozljede poveana sklonost apoptozi i nekrozi Dugoivue stanice nakupljanje toksina i balastnih tvari bolesti nakupljanja Dugoivue i dobro zatiene stanice pogodne za preivljavanje zaraznih klica perzistirajue infekcije

MOTORIKI IVCI
Motori ka vlakna

Retrogradni aksonski transport - toksini

Osjetilna vlakna

- zarazne klice - protutijela i dr.

NEUROLOKE BOLESTI
MOGUI UZROCI OTEENJA IVANOG SUSTAVA
CEREBROVASKULARNE BOLESTI UPALNE BOLESTI IVANOG SUSTAVA PRIMARNE DEMIJELINIZIRAJUE BOLESTI TUMORI IVANOG SUSTAVA BOLESTI CEREBROSPINALNE TEKUINE I OSTALIH TEKUINA MOZGA NEUROMETABOLIKE BOLESTI NEUROMUSKULARNE BOLESTI BOLESTI EKSTRAPIRAMIDNOG MOTORNOG SUSTAVA NEURODEGENERATIVNE BOLESTI PAROKSIZMALNI POREMEAJI SVIJESTI

Uroene greke razvoja (malformacije, metabolike greke) Traume Infekcije Ostale upalne bolesti (autoimune i dr.) Poremeaji krvotoka i krvnih ila (krvarenja, hipoksije/ishemije i reperfuzijske ozljede, vaskulitisi) Metaboliki i nutritivni poremeaji Tumori i metastaze Bolesti nakupljanja tetno djelovanje toksina, metala, lijekova, droga i dr. Poremeaji ekstracelularne tekuine (hidrocefalus, edemi) i dr.

MODANI UDAR
ateroskleroza

UPALNE BOLESTI IVANOG SUSTAVA

Prema etiologiji
Zarazne klice : bakterije (koki, bacili, spirohete, rikecije), virusi, gljivice, paraziti, prioni

Prema vrsti upale gnojna serozna hemoragina

embolija

Drugi imbenici, esto nepoznate etiologije autoimune, alergijske i dr.

.................

Prema lokalizaciji
meningitis (meke modane ovojnice meninge) encefalitis (modani parenhim) mijelitis (kraljenina modina radikulitis (korijenovi modinskih ivaca) neuritis (ivci)

Upala se moe javiti i kao reakcija na :

- krvarenje unutar SS-a - maligni proces (uz nekrozu tkiva) - mehaniku ili kemijsku iritaciju (trovanja, aplikacija lijeka, ugradnja stranog tijela, punkcija)

hemoragija

OTEENJA MIJELINSKIH OVOJNICA

DEMIJELINIZACIJSKE BOLESTI PERIFERNOG I SREDINJEG IVANOG SUSTAVA RAZLIITE ETIOPATOGENEZE (upalne, toksine, genetske i dr.)

AUTOIMUNI POREMEAJI IVANOG SUSTAVA

Autoimune (demijelinizirajue) bolesti sredinjeg ivanog sustava

multipla skleroza optiki neuritis transverzalni mijelitis akutni diseminirani encefalomijelitis primarni vaskulitis i dr.

Multipla skleroza

MULTIPLA SKLEROZA
Najea kronina upalna autoimuna (demijelinizirajua) bolest SS

Upalna demijelinizacija

Bijela tvar normalnog izgleda

Wallerianova degeneracija Transekcija aksona

degeneracija mijelina u mozgu degeneracija mijelina u kraljenikoj modini

Rana faza bolesti: dolazi do propadanje mijelinskih ovojnica (demijelinizacija) uslijed autoimunog procesa (ciljni antigen ?), uz ponovnu remijelinizaciju akson je ouvan, a time i funkcija samog neurona Kasna faza bolesti: proces remijelinizacije slabi to dovodi do oteenja i samog aksona (aksonopatije), a zatim i njegovog daljnjeg propadanja u distalnom dijelu od ozljede (Wallerianova degeneracija). Uslijed propadanja aksona i prekida prijenosa ivanih impulsa, dolazi do denervacije ciljnih (zdravih) neurona to uzrokuje gubitak njihove funkcije ( ! patoloki proces iri se i na zdravo tkivo).

Autoimune bolesti perifernog ivanog sustava

Korelacija klinikog tijeka bolesti kod multiple skleroze i patologije neurona Guillain-Bareov sindrom
Kliniki tijek

Gubitak aksona

Post infekcijski sindrom: u periferiji se stvaraju protutijela na zarazne klice koja pokazuju unakrsnu reaktivnost s modanim antigenima oteuju ivce (mogui teki motoriki deficiti) Mijastenija gravis (MG)

Gubitak mijelina Godine

U periferiji se stvaraju (auto)antitijela koja ometaju neurotransmisiju u perifernom ivanom sustavu

Mijastenija gravis
Uzrok: (auto) antitijela iz periferije blokiraju nikotinske acetilkolinske receptore (nAchR) u neuromuskularnoj spojnici, a time vezanje neurotransmitora i prijenos ivanog impulsa na sam mii Posljedica : smanjen broj receptora sposobnih za neurogenu aktivaciju miia ometa njihovu kontrakciju

OZLJEDA IVACA I REGENERACIJA AKSONA U PERIFERNOM IVANOM SUSTAVU

Zdravi neuron

Ozljeda aksona

Degeneracija aksona iza mjesta ozljede

Izrastanje novog aksona i njegova mijelinizacija

Za razliku od sredinjeg ivanog sustava, u perifernom ivanom sustavu regeneracija aksona je mogua, a vanu ulogu pritom imaju mlade Schwannove stanice to oblikuju ljeb du kojeg e izrastati nova aksonska mladica

Sustavne autoimune bolesti s neurolokim komplekacijama

Paraneoplastiki neuroloki sindromi

Autoimune neuroloke bolesti povezane sa sistemskim karcinomima i pojavom onkoneuronalnih antigena

lupus eritematozus, sarkoidoza, Behcetova bolest, antifosfolipidni sindrom vaskulitisi i dr.

Sporo rastui tumori - dojke, jajnika, plua (malih stanica), Hodkinova bolest Neuroloki poremeaji
encefalomijelitis cerebelarna degeneracija retinopatija senzorna neuropatija mijastenini sindrom paraneoplastiki polimiozitis/ dermatomiozitis

Onkoneuronalni antigeni : Tijekom maligne transformacije dolazi do ekspresija proteina koji se normalno nalaze samo u neuronima

Najea (auto)antitijela koja se odreuju u krvi u dijagnostici paraneoplastinih sindroma

Antigen Hu Yo Ri Vrsta tumora small cell plua dojka, ovarij dojka Neuroloki poremeaj Encefalomijelopatija/ senzorna neuropatija cerebelarna degeneracija paraneoplastina opsoklonus mioklonus ataksija (POMA)

AUTOANTITIJELA

DIJAGNOZA

KLINIKI SIMPTOM:

poremeaj u regulaciji fine motorike

Mogui uzroci
Degenerativneneuroloke neurolokebolesti bolesti Degenerativne (m.Parkinson) Parkinson) (m. Nasljednebolesti bolesti Nasljedne m.Wilson Wilson, ,m. m.Hungtington) Hungtington) ((m.

WILSONOVA BOLESTBOLEST-KARAKTERISTI KARAKTERISTINI NALAZI Nasljedna bolest u kojoj dolazi do nakupljanje bakra u tkivima

Traumemozga, mozga, Traume ishemija,hipoksija, hipoksija, ishemija, epilepsija epilepsija

EKSTRAPIRAMIDNE EKSTRAPIRAMIDNE BOLESTI BOLESTI

Metaboli kiporeme poreme aji Metaboli ki aji (hiper-i ihipoparatireoidizam, hipoparatireoidizam, (hiperhepatoencefalopatija)) hepatoencefalopatija

Izluivanje Cu mokraom, test provokacije penicilaminom Ceruloplazmin u krvi Cu u krvi

Zaraznebolesti: bolesti: Zarazne encefalitis,SSPE, SSPE, encefalitis, neurosifilis neurosifilis

Imunolokaoboljenja: oboljenja: Imunoloka Lupus,reumatske reumatskebolesti bolesti Lupus, Intoksikacije: Intoksikacije: tekimetali, metali, teki CO,lijekovi lijekovi CO,

Hemolitika anemja Kayser-Fleischer-ov prsten pri oftalmolokom pregledu

Poremeaji jetre Poremeaji SS-a Poremeaji bubrega Izluivanje Cu u mokrai Ceruloplazmin Cu u krvi Mutacije gena ATP7B

PORFIRIJE
Bolesnici s abdominalnim kolikama + neuropsihijatrijski simptomi Bolesnici s uglavnom motornom proksimalnom polineuropatijom
AKUTNE NEUROLOKE PORFIRIJE -imaju istovjetne neuroloke manifestacije akutna intermitentna porfirija (AIP), hereditarna koproporfirija (HCP) porfirija varijegata (PV), aminolevulinska kiselina (ALA) i porfobilinogen (PBG) se u akutnoj fazi bolesti u suviku izluuju mokraom, dok u fazi remisije mogu biti normalni.

terapija

Bez obzira kako se manifestira, Wilsonova bolest je uvijek smrtonosna, ako se pravodobno ne zapone s doivotnim, neprekinutim i specifinim lijeenjem.

Genotipizacija: *ispituje se samo u osoba s pojaanim rizikom za bolest, primjerice braa i sestre ve oboljelog Izrazita genetika heterogenost razliiti fenotipovi bolesti

DIJAGNOZA !!!
UTVRDITI RADI LI SE O PRIMARNO NEUROLOKOJ BOLESTI ili
MULTISISTEMSKOJ BOLESTI NEUROLOKOJ KOMPLIKACIJI SUSTAVNE BOLESTI

SISTEMSKI POREMEAJI KOJI ZNAAJNO UTJEU NA FUNKCIJU IVANOG SUSTAVA

STEENA BOLEST UROENA BOLEST

BOLESTI ORGANA Jetra (bilijarna ciroza, hepatina koma) Bubrezi (uremija) Pankreas (dijabetes, hipoglikemija) titnjaa (miksedema) Paratiroidna ljezda (hiperparatiroidizam) Nadbubrena ljezda (Addisonova bolest, Cushingov sindrom, feokromocitom)

SISTEMSKE BOLESTI
hematoloke bolesti (anemije) infekcije, sepsa maligne bolesti: hemoblastoze, solidni tumori (metastaze u SS, paraneoplastiki sindromi) imunoloke bolesti: kolagenoze, sarkoidoza, lupus, vaskulitisi (razliite neuroloke komplikacije porfirije (akutne) nedostatak vitamina (tiamin, kobalamin)

Racionalni dijagnosti dijagnosti ki ki pristup pristup Racionalni

RAZLIITA PATOFIZIOLOKA STANJA Anamneza poremeaji acidobaznog statusa i elektrolita hiperamonijemija hiperbilirubinemija hipo- i hiperglikemija hiperlipidemije Fizikalni pregled - serija neurolokih testova

 Tehnike slikovnog prikaza

LABORATORIJSKE PRETRAGE
HEMATOLOKE PRETRAGE KOAGULACIJSKE PRETRAGE BIOKEMIJSKE I IMUNOKEMIJSKE PRETRAGE IMUNOLOKE PRETRAGE MIKROBIOLOKE PRETRAGE ENDOKRINOLOKE PRETRAGE PRETRAGE VITAMINA I ELEMENATA U TRAGOVIMA FARMAKOLOKE PRETRAGE PRETRAGE MOLEKULARNE DIJAGNOSTIKE

(CT, NMR, SPET)

Racionalno odabran skup laboratorijskih pretraga !!!

PRETRAGE CEREBROSPINALNOG LIKVORA

Bioloki uzorak to se oekuje od rezultata pretrage?

Krv (serum) Urin Cerebrospinalna tekuina (likvor)

Kolika je specifinost i osjetljivost testa?

Rizik i cijena pretrage?

Kultura konih fibroblasta Stanice plodne vode Bioptati (jetre, miia, ivaca, mozga)