BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN 1

ASRAMA SEMAI BAKTI FELDA TAHUN 2014

GAMBAR

MAKLUMAT DIRI A : BUTIR-BUTIR DIRI

NAMA PELAJAR JANTINA TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR NO. SIJIL LAHIR NO. KAD PENGENALAN BERAT BADAN TINGGI ALAMAT SURAT-MENYURAT : : : : : : : : : 49.00 150.00 G !M NUR SYUHADAH BINTI NASEB PEREMPUAN 15/04/2001 HOSPITAL SULTANAH AMINAH JOHOR BAHRU AV26346

561 BLO 22A "ELDA SIMPANG #AHA

$1900 OTA TINGGI JOHOR STATUS NO.TELEFON EMEL FELDA WILAYAH RANCANGAN / PROJEK : : : : : ANA PENERO A 0136%9%439 &'()*+*),*&-./.*.'0'*)11.213 JOHOR BAHRU SIMPANG #A HA

B : KEPUTUSAN UPSR
NO. GILIRAN SEKOLAH TERAKHIR BIL 1 2 3 4 5 : : JD1491046 SE OLAH EBANGSSAN BANDAR EASTER

MATA PELAJARAN BAHASA MELAYU 4 E"AHAMAN5 BAHASA MELAYU 4PENULISAN5 BAHASA INGGERIS MATEMATI SAINS

GRED
A A A A A

C : KEGIATAN KO-KURIKULUM S !"# / P$%&"' "# / P"& !"# B$% #()*%+

BIL SUKAN/PERSATUAN/UNIT BERUNIFORM/PENYERTAAN PERINGKAT PENGLIBATAN

J","'"# -"#. D(&"#/"#. D( &$!*0"1

BIL SUKAN/PERSATUAN/UNIT BERUNIFORM/PENYERTAAN JAWATAN

MAKLUMAT KELUARGA A : BUTIR-BUTIR BAPA / PENJAGA

NAMA BAPA NO. KAD PENGENALAN HUBUNGAN FELDA WILAYAH RANCANGAN / PROJEK NO.TELEFON RUMAH NO.TELEFON BIMBIT NO.TELEFON PEJABAT STATUS PENDAPATAN SEBULAN PENGLIBATAN BAPA DALAM MASYARAKAT : : : : : : : : : : : NASEB BIN JELANI 5605190161%9 BAPA JOHOR BAHRU SIMPANG #A HA 0%$926%59 013%456445 0%$925395 PENERO A RM 1300.00 TELAH MENINGGAL DUNIA 2B"% 3 6 2L"+"3

B : BUTIR-BUTIR IBU
NAMA IBU NO. KAD PENGENALAN HUBUNGAN NO.TELEFON BIMBIT STATUS PERKERJAAN PERKERJAAN PENDAPATAN SEBULAN PENGLIBATAN IBU DALAM MASYARAKAT : : : : : : : : SHARIPAH BINTI SAJAT 601011016352 IBU 013%456445 BE ERJA 6 RM 0.00 PENOLONG ETUA BLO AHLI UMPULAN MARHABAN UMIE UMAIRAH 2B"% 3 60120$4 2L"+"3

C : BUTIR-BUTIR DATUK 2JIKA STATUS CUCU PENEROKA3

NAMA NO. KAD PENGENALAN NO. PENEROKA ALAMAT RANCANGAN : : : : : : : NO TELEFON UNTUK DIHUBUNGI : 6 6 6 6 6 6 6 6 2B"% 3 6 2L"+"3

D : BUTIR-BUTIR ADIK BERADIK PELAJAR

JUMLAH ADIK BERADIK BIL. ADIK BERADIK BERSEKOLAH BIL. ADIK BERADIK BEKERJA : : : $ 2 4 17*,8 17*,8 17*,8

BUTIR-BUTIR ADIK BERADIK YANG MASIH BELAJAR : SEKOLAH/KOLEJ/UNI4ERSITI TINGKATAN/TAHUN BIL 1 2 NAMA NURALI"AH BINTI NASEB MUHAMMAD ADIB BIN NASEB UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA SE OLAH MENENGAH EBANGSAAN BANDAR EASTER 19 TAHUN 1% TAHUN OLEJ TUN HUSSEIN ONN ASRAMA

PERAKUAN PELAJAR
S*'* *9(: &-8*;* 3*9;(3*< +*, +19(3-, '*,8 +:.-7:9*, +*;*3 =-731)1,*, :,: *+*;*) .-,*7 +*, ;-,89*=.

TARIKH : 20/11/2013

TANDATANGAN PELAJAR :

PERAKUAN BAPA / PENJAGA

A+*;*) +:*9(: .*)*>* .(<:76.(<:7 +: *<*& *+*;*) .-,*7.

TARIKH :

TANDATANGAN BAPA:

PENGESAHAN GURU BESAR SEKOLAH

D-,8*, :,: +:&*)9*, 3*9;(3*< B*)*8:*, A? B? +*, ! *+*;*) .-,*7. TANDATANGAN NAMA GURU BESAR TARIKH COP RASMI SEKOLAH : : : :

PENGESAHAN PENGURUS RANCANGAN / PROJEK

4P-,8-&*)*, :,: MESTILAH +:.(*< 1;-) P-,8(7(& R*,2*,8*,/ -<(* P71@-9 &*)*@*.5 :. S*'* 3-,8-&*)9*, .*=* / =-,@*8* =-;*@*7 :,: *+*;*): &-17*,8 =-,-719* +: 7*,2*,8*, / =71@-9 :,:. &-17*,8 9*9:<*,8*, +: 7*,2*,8*, / =71@-9 :,:. &-17*,8 *,*9 =-,-719* +: 7*,2*,8*, / =71@-9 :,:. ::. S*'* @(8* 3-,8-&*)9*, &<*<(& =-,-719* :,: *+*;*): 4U,<(9 =-,-719* &*)*@*5 B-;(3 &-;-&*: B S-;-&*: B +*, B-;(3 / T-;*) T-7:3* H*93:;:9 T*,*3 &-3(;* .-7&*3* "ELDA T*,*3 &-3(;* &-,+:7: U;*&*, +*, S191,8*, :

TARIKH :

TANDATANGAN : NAMA COP : :