Curs 7 Perechea V (nervii trigemeni)

Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi. Trigemenul senzitiv: - protoneuron n ganglionul Gasser (dispus n foseta Meckel de pe faa anterosuperioar a st ncii temporalului! - dendritele protoneuronilor formeaz trei ramuri" care sunt de fapt nervi de sine stttori: 1. nervul oftalmic (ramura I) 2. nervul maxilar superior (ramura II) 3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III) - a#onii protoneuronilor formeaz un trunc$i comun unic (nervul % propriu-zis!" care str&t nd ung$iul pontocere&elos ptrunde n protu&eran" mprindu-se n trei rdcini: '( ascendent scurt" terminat n nucleul trigeminal superior din locus caeruleus )( orizontal" terminat n nucleul trigeminal pontin *( descendent" str&ate &ul&ul i se termin n mduva cervical

Aceti nuclei terminali conin deutoneuronii senzitivi, ai cror axoni dau natere fasciculului quintotalamic, care dup ce se ncrucieaz parial ader la panglica Reil, unde contacteaz numeroase conexiuni cu substana reticulat i cu alte formaiuni din trunchi. asciculul se termin n nucleul ventral postero!median talamic, unde se gsete al treilea neuron. "roiecia cortical se face n ariile #, $, % &rodman.
Ariile inervate senzitiv i traiectul ramurilor' '( nervul oftalmic: - scalp" de la nivelul frunii p n la verte# - pleoap superioar - rdcina nasului - con+unctiv i cornee - &olta foselor nazale - meninge frontale - sinus frontal i sfenoidal - celule etmoidale -iese din or&it prin fanta sfenoidal i trece prin peretele e#tern al sinusului cavernos( -are ataat ganglionul ciliar (vegetativ!" care conine fi&re simpatice i parasimpatice pupilare( )( nervul ma#ilar superior: - pleoapa inferioar

- aripa nazal - regiunea malar - regiunea temporal anterioar - &uza superioar - mucoasa gingiilor superioare - palatul dur - dinii superiori -intr n craniu prin gaura rotund mare( ,re ataat ganglionul sfenopalatin (vegetativ!" care conine fi&re parasimpatice destinate glandelor lacrimale( *( nervul mandi&ular: - &uza inferioar - partea posterioar i inferioar a o&razului - tegumentele t mplei - &r&ia - gingii i dini inferiori - planeul &ucal - lim&a n cele )-* anterioare (sensi&ilitate termic"tactil i dureroas! (inervaie senzitiv" nu senzorial.! -intr n craniu prin gaura oval( ,re ataat ganglionul otic (vegetativ!" cu fi&re parasimpatice pentru parotid( -este nerv mi#t"conin nd i fi&re motorii Trigemenul motor: - originea real n nucleul masticator din punte - ieind din punte se altur nervului % senzitiv" a+unge n ganglionul Gasser" de unde intr n constituia ramurii inferioare (nervul mandi&ular!" prin care se distri&uie la muc$ii masticatori(

Examenul clinic: /! Funcia senzitiv: sensi&ilitatea superficial (tactil" termic" dureroas! pe teritoriile tegumentare i mucoase inervate( II) Funcia motorie: - inspecia regiunii masticatorii - urmrirea ridicrii" co&or rii" proiectrii nainte i retraciei mandi&ulei poate decela o eventual scdere a forei musculare a ridictorilor mandi&ulei (pacientul str nge o spatul ntre dini la nivelul premolarilor" iar e#aminatorul ncearc s o scoat! - se pot evidenia uneori spasme" mai ales pe ridictorii mandi&ulei 0 trismus" care poate semnifica descrcri e#trapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori n conte#t infecios (bruxismul const n apariia unor crize de trismus n somn" care pot fi e#presia unui conte#t epileptic! Reflexe: '( Corneean, con unctival: trigeminofaciale"mucoase )( !aseterin: trigeminotrigeminal"miotatic( III) "ul#urri trofice:

A) 1eratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice" i duce la apariia unor ulceraii corneene( 2ste frecvent dup zona zooster oftalmic( ) 3emiatrofia progresiv a feei (sdr( 4arr5-6om&erg!-7leziuni progresive ale n(% /%! "ul#urri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativi ataai ramurilor trigeminale( A) 8dr( 9$arlin-3arris (nevralgia nazociliar!: crize dureroase la nivelul or&itei" glo&ilor oculari" +umtii mediale a pleoapei" cu iradiere spre aripa nasului" nsoite de rinoree a&undent apoas B) 8dr( 8luder-6amadier (nevralgia sfenopalatin!: crize dureroase la nivelul or&itei profunde" parial n glo&ii oculari i la &aza nasului" cu iradiere spre ma#ilarul superior" regiunea zigomatic" nsoite de congestia tegumentelor i mucoaselor de aceeai parte"rinoree a&undent C) 8impatalgia facial: dureri la nivelul unei $emifee" de o&icei continue" cu durata de zile-sptm ni" su& form de dureri localizate imprecis" iradiate spre ceaf" cu caracter peni&il" nsoite de roeaa tegumentelor i $ipertermie facial(

Perechea VII (nervii faciali)

Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi (ca i %! !riginea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine( ,#onii ies prin anul &ul&oprotu&eranial (originea aparent!" traverseaz ung$iul pontocere&elos" trec n conductul auditiv intern" apoi prin apeductul :aloppe din st nca temporalului" pentru ca ieind prin gaura stilomastoidian s a+ung n lo+a parotidian" unde se mpart form nd o ramur temporofacial (neuroni din poriunea superioar a nucleului" care inerveaz musculatura eta+ului superior al feei! i una cervicofacial (neuroni din poriunea inferioar a nucleului" inerv nd musculatura din eta+ul inferior al feei!( "ucleul motor pontin primete aferene corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul fasciculului geniculat!" ale crui fi&re se ncrucieaz n partea superioar a punii( 2ste de reinut c poriunea superioar a nucleului" spre deose&ire de cea inferioar (care primete aferene numai de la corte#ul contralateral!" primete fi&re de la am&ele emisfere( ,cest fapt are relevan n diferenierea leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facial de tip central!" c nd ramura temporofacial este foarte puin afectat i deci paralizia nu afecteaz cadranul superior al $emifeei" de leziunile nucleilor sau trunc$iurilor faciale (care produc o paralizie facial de tip periferic!" care produc o afectare egal a ntregii $emifee( Nucleii motori faciali sunt conectai i cu centrii e#trapiramidali" de la care primesc impulsurile mimicii automate" ceea ce e#plic $ipomimia parkinsonianului( #unc$ia senzitivo%senzorial a facialului& se realizeaz prin fi&rele nervului intermediar 'risberg ((II bis) - )rotoneuronul se afl n ganglionul geniculat( ;endritele sale asigur inervaia senzitiv pentru conc$a auricular" conductul auditiv e#tern" faa e#tern a timpanului" o zon tegumentar retroauricular (zona 6amse5-3unt!" sensi&ilitatea

(senzorial! gustativ pentru cele )-* anterioare ale lim&ii( ,#onii protoneuronilor ptrund la nivelul fosetei laterale a &ul&ului( - *eutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar" iar a#onii lor se asociaz panglicii 6eil" proiect ndu-se cortical n ariile *" '" ) (postrolandice! (impulsurile senzitive! i n piciorul circumvoluiei parietale ascendente (impulsurile gustative! #unc$ia vegetativ a facialului& prin fi&re parasimpatice din: - nucleul lacrimal:napoia nucleului motor %//-7 stimularea secreiei lacrimale - nucleul salivar superior: n apropierea nucleului %// &is-7stimularea secreiei parotidiene I) Ex$lorare clinic (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic!: Funcii motorii: ,! 2#amenul static: - lagoftalmie (fanta palpe&ral lrgit! - lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muc$iului 3orner!" ci se adun n colul intern al oc$iului de unde se scurg pe o&raz" realiz nd aspectul de epifor. - oc$iul pare deplasat n sus (semnul lui Negro! - pliurile $emifrunii sunt terse - anul nazogenian este ters - comisura &ucal e co&or t - clipitul a&sent de aceeai parte <! 2#amenul dinamic: - pleoapa de aceeai parte nu se nc$ide i se o&serv semnul 9$arles-<ell (sincinezia fiziologic de ndreptare a glo&ului ocular n sus i n afar n momentul nc$iderii pleoapelor! - la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat - la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas - &olnavul nu poate sufla drept n fa" nu poate fluiera - nu pot fi pronunate corect consoanele <" 4" M - la masticaie alimentele scap de partea afectat - dac oc$iul poate fi nc$is i pacientul este invitat s o fac" genele oc$iului de partea cu deficit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei str nse"par mai lungi (semnul 8ou=ues! - &olnavul nu poate nc$ide oc$iul &olnav n mod izolat (semnul 6evillod!" c$iar dac ar putea totui s-l nc$id" mcar parial" odat cu cel sntos 9! 6efle#e: - nazopalpe&ral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit &ilateral> n cazul leziunilor de %//" aceast reacie nu se produce de partea oc$iului &olnav - opticopalpe&ral: proiecia &rusc spre oc$i a unui e#citant luminos provoac clipit &ilateral" reacia fiind a&sent de partea afectat

II)

co$leopalpe&ral: aceeai reacie" cu aceleai modificri patologice" n ce privete aplicarea unui e#citant sonor refle#ul corneean: a&olit

Funcii senzitive: Modificri de gust n cele )-* anterioare ale lim&ii" determinate prin aplicarea pe mucoasa $emi&ucal a unor tampoane m&i&ate cu su&stane av nd toate gusturile:dulce"srat"acru +ipoguezie, aguezie& scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust( *isguezie& confundarea gusturilor( Entiti clinice: I. %aralizia facial &e ti$ $eriferic: ;eficitul motor intereseaz musculatura ntregii $emifee (afectarea at t a ramurii temporo-faciale c t i a ramurii cervico-faciale! 2tiologie: - necunoscut" de cele mai multe ori( - dac se poate preciza" paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia <ell!: pro&a&il se datoreaz unei infecii virotice" care iniiaz un proces inflamator la nivelul nervului" ceea ce determin o cretere n volum a acestuia" comprim ndu-se astfel de st nca temporalului( 9onsecina este o nevrit segmentar peria#ial" cu degenerescen valerian dac nu se iau msuri( - e#ist i cazuri cu cauze clare (mai rar!" n conte#t traumatic" tumoral" infecios (infecii demonstrate" precizate!( 9linic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor" senzitivo-senzorial i vegetativ! pe ntreaga $emifa de aceeai parte cu leziunea( /nvestigaii: - e#amen electric: relev $ipere#cita&ilitate neuromuscular i degenerescena total sau parial a nervului sau a muc$ilor - e#amen electromiografic (detecie i stimulodetecie!: important pentru prognostic :orme particulare: A) ,dr. #oville protuberan$ial inferior -$omolateral-7paralizie %// periferic"paralizie de lateralitate a privirii -$eterolateral-7$emiplegie ) ,dr. -illard%.ubler-7leziuni vasculare ale nucleului facialului -$omolateral-7paralizie %// periferic -$eterolateral-7$emiparez ,! ,dr. -/ebus& paralizie facial simpl sau du&l" asociat cu paralizii de oculomotori( 2ste o entitate congenital( <! *iplegia facial (dubla paralizie facial)& apare n encefalite" poliradiculonevrite" meningite &azale"procese infiltrative ale &azei craniului 9! ,dr. -el0erson%1osent2al& paralizie facial periferic recidivant" edem facial" lim& plicaturat cu marginea estompat(2tiologia este neprecizat( 2voluie (vala&il mai ales pentru cea a frigore!: - foarte varia&il" de la caz la caz

- vindecarea are loc n ?-@ sptm ni" n medie - e#ist adesea recidive 9omplicaii (vala&ile mai ales pentru cea a frigore!: 1. 3emispasmul facial postparalitic: contractura $emifeei paralizate" fond pe care apar micri involuntare cu caracter paro#istic sau sincinezii( 2. Alceraii corneene: datorate lagoftalmiei" prin lipsa de protecie din partea pleoapei( 3. 8dr( lacrimilor de crocodil: $iperlacrimaie $omolateral declanat de actul alimentaiei( 8e pare c e datorat unei regenerri a&erante a unor fi&re salivare care a+ung la ganglionul sfenopalatin i la glanda lacrimal( Tratament: - etiologic" dac este posi&il - pentru cea a frigore: '( tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre &olnav (corticoizi-7prednison ' mg-kgc-zi dac nu e#ist contraindicaii: 3T," ;B" ulcer> dac aceste contraindicaii sunt prezente se dau ,/N8! )( neurotonice: milgama" vitaminele grupului < *( fiziotera$ie: ar tre&ui s fie o&ligatorie> are scop antiinflamator i de stimulare nervoas-7 raze ultrascurte"ionizri"cureni delta II. %aralizia facial &e ti$ central: Ceziunile intereseaz cile motorii descendente" ntre scoar i nucleii facialului( Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale ($emifaa inferioar!" fiind practic inaparente n cadranul superior al $emifeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporofaciale care are o inervaie du&l $omo- i $eterolateral! ;e regul se nsoete de o $emiparez sau $emiplegie contralateral de origine vascular" tumoral" traumatic"inflamatorie" datorat raporturilor cii corticonucleare cu fasciculul corticospinal( ;e regul este unilateral> este &ilateral n cazul lezrii am&elor emisfere (sindroame pseudo&ul&are!" care survine n timp( 9auze: traumatice" tumorale" inflamatorii" vasculare( III. 'emis$asmul facial $rimitiv: 9orect este: spasmul primitiv al $emifeei" fiind vor&a de un spasm complet( 2ste o entitate rar" caracterizat de secuse tonice i clonice ale musculaturii inervate de nervul facial( ;e&utul se face de regul cu &lefarospasm( 8pasmul este favorizat de micrile automatice voluntare ale feei( ;ac nu se poate identifica o cauz" se c$eam spasm esenial( Aneori se raporteaz cauze definite" c nd vor&im de un spasm secundar: tumori de trunc$i" malformaii vasculare" compresiuni n ung$iul pontocere&elos" malformaii ale armierei osoase" anevrisme"trunc$i mega-dolico-&azilar Tratament-7decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului -car&amazepina