Laval Class Action Lawsuit

RAPPORT
D'ENQUTE
Dossier dintervention Numro du rapport
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EN
EN003997
RAPPORT DENQUTE

Accident mortel dun travailleur bnvole de lAutomobile
Club de lle Notre-Dame survenu le 9 juin 2013
sur le circuit Gilles-Villeneuve lissue de la finale
du Grand Prix de Formule 1 du Canada

Direction rgionale de Montral 3

Inspecteurs :
Ramdane Djedid, ing. Nathalie Paradis, ing.

Date du rapport : 16 octobre 2013

RAPPORT
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Rapport distribu :

Monsieur A, Groupe de course Octane inc.
Monsieur B, Automobile Club de lle Notre-Dame
Docteur Jacques Ramsay, coroner Bureau du coroner
Docteur Richard Mass, directeur de sant publique Agence de la sant et des services
sociaux de Montral

RAPPORT
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TABLE DES MATIRES
1 RSUM DU RAPPORT 1
2 ORGANISATION DU TRAVAIL 4
2.1 STRUCTURE GNRALE DE LTABLISSEMENT 4
2.2 ORGANISATION DE LA SANT ET DE LA SCURIT DU TRAVAIL 7
2.2.1 MCANISMES DE PARTICIPATION 7
2.2.2 GESTION DE LA SANT ET DE LA SCURIT 7
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 9
3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 9
3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL EFFECTUER 10
4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 13
4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 13
4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 15
4.2.1 QUIPEMENTS ET ACCESSOIRES UTILISS 15
4.2.2 CONDITIONS DU TRANSPORT DE LA VOITURE DE COURSE VERS LES PUITS 19
4.2.3 PROFIL DE COMPTENCES ET DEXPRIENCE AU SEIN DU GROUPE CRANES &
LOADERS 22
4.2.4 MANUEL DUTILISATION ET DE MAINTENANCE DU CHARIOT LVATEUR 23
4.2.5 LOIS, RGLEMENTS ET NORMES 26
4.3 NONCS ET ANALYSE DES CAUSES 30
4.3.1 LE CHARIOT LVATEUR RATTRAPE ET HAPPE LE TRAVAILLEUR DE PISTE QUI COURT
DEVANT LA ROUE DE CE DERNIER POUR STABILISER LA VOITURE DE COURSE 30
4.3.2 LA MTHODE UTILISE POUR TRANSPORTER LA VOITURE DE COURSE VERS LES PUITS
EST DANGEREUSE 31
4.3.3 LA GESTION DE LA SANT ET DE LA SCURIT EST DFICIENTE, NOTAMMENT EN CE QUI
CONCERNE LIDENTIFICATION DES RISQUES, LVALUATION DES COMPTENCES DES
TRAVAILLEURS DE PISTE, AINSI QUE LES FORMATIONS THORIQUE ET PRATIQUE DES
CONDUCTEURS DE CHARIOTS LVATEURS 32
5 CONCLUSION 35
5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 35
5.2 AUTRES DOCUMENTS MIS LORS DE LENQUTE 35

ANNEXE A : Accident 36
ANNEXE B : Liste des tmoins et des autres personnes rencontres 37
ANNEXE C : Rfrences bibliographiques 38

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Circuit Gilles-Villeneuve, 9 juin 2013 page 1
SECTION 1
1 RSUM DU RAPPORT
Description de l'accident
Le 9 juin 2013, vers 15 h 38, lissue du Grand Prix de Formule 1 du Canada, un travailleur bnvole
participe au transport vers les puits dune voiture de course. Cette voiture stait retrouve immobilise, peu
avant la fin de la course, au niveau dun virage du circuit Gilles-Villeneuve situ sur lle Notre-Dame,
Montral. Le travailleur bnvole contribue stabiliser la voiture de course lors de son transport. Pour ce
faire, il tient, de la main gauche, une courroie attache larrire de la voiture de course et court devant le
chariot lvateur tout terrain utilis pour le transport. mi-parcours, environ 120 mtres de la ligne des
puits, le chariot lvateur rattrape puis happe le travailleur bnvole.

Consquences
Le travailleur bnvole dcde des suites de multiples blessures.

/

Photo 1 : position du travailleur bnvole peu avant laccident
Source : spectateur
Travailleur bnvole accident

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Abrg des causes
Lenqute a permis didentifier les causes suivantes :

- Le chariot lvateur rattrape et happe le travailleur de piste qui court devant la roue de ce
dernier pour stabiliser la voiture de course;

- La mthode utilise pour transporter la voiture de course vers les puits est dangereuse;

- La gestion de la sant et de la scurit est dficiente, notamment en ce qui concerne
lidentification des risques, lvaluation des comptences des travailleurs de piste, ainsi que la
formation thorique et pratique des conducteurs de chariots lvateurs.

Mesures correctives
Une dcision est rendue le 27 juin 2013 interdisant lutilisation de lquipement de prhension
amovible fait maison utilis sur le chariot lvateur pour le levage et le transport des voitures de course.
cet effet, des mesures correctives sont exiges de lemployeur, notamment la rparation de
lquipement, lobtention de lautorisation crite du fabricant du chariot lvateur ainsi que
llaboration dune charte de levage spcifique son utilisation.

Par ailleurs, et en prvision du prochain Grand Prix de Formule 1 du Canada, qui se droulera en 2014,
une dcision est rendue le 24 septembre 2013 interdisant le transport, sur le circuit Gilles-Villeneuve,
des voitures de course ou dautres charges laide de chariots lvateurs ou de tout autre quipement
semblable. Cette dcision sappliquera lors de tout type de courses automobiles, tenues dans le cadre du
Grand Prix de Formule 1 du Canada, et ce, jusqu la mise en place des mesures correctives exiges de
lemployeur, savoir :

- Former tous les conducteurs de chariot lvateur selon les exigences du Rglement sur la sant
et la scurit du travail (RSST), les prescriptions des normes applicables, ainsi que les
recommandations du fabricant du chariot lvateur;
- Sassurer que lquipement de prhension utilis est conforme aux exigences du fabricant du
chariot lvateur, quil est utilis dans les conditions prescrites par ce dernier, quil est maintenu
en bon tat et que les crochets sont munis de linguets de scurit;
- Mettre en place une mthode de travail scuritaire pour le transport des voitures de course ou
dautres charges laide dun chariot lvateur. Cette mthode doit prvoir, entre autres, les
points suivants :

o Dterminer les points de levage appropris de la charge, en tenant compte de son
centre de gravit et de sa stabilit;
o Prciser comment sassure-t-on que les charges, notamment les voitures de course,
sont lingues adquatement afin den restreindre les mouvements;
o Indiquer la vitesse maximale permise lorsque le chariot lvateur se dplace avec
une charge suspendue son mt. Indiquer la hauteur maximale de levage dune

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charge avec le chariot lvateur en dplacement, et ce, conformment aux
recommandations du fabricant du chariot lvateur ainsi quaux rgles de lart,
notamment les normes applicables;
o Lorsque lutilisation de haubans est ncessaire afin de rduire le balancement dune
charge, sassurer quils soient dune longueur suffisante pour maintenir les
travailleurs une distance scuritaire du chariot lvateur en mouvement. De plus,
rappeler que mme en labsence de haubans, il ne faut jamais laisser personne
s'approcher du chariot lvateur durant son utilisation.

- Sassurer que les travailleurs de piste concerns sont informs et forms sur la mthode de
transport des voitures de course ou dautres charges laide dun chariot lvateur.

Le prsent rsum n'a pas comme tel de valeur lgale et ne tient lieu ni de rapport d'enqute, ni d'avis de correction ou de tout autres dcisions de
l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enqute qui devrait tre lu en entier. Il constitue un aide-mmoire identifiant les
lments d'une situation dangereuse et les mesures correctives apporter pour viter la rptition de l'accident. Il peut galement servir d'outil de
diffusion dans votre milieu de travail.

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SECTION 2
2 ORGANISATION DU TRAVAIL
2.1 Structure gnrale de ltablissement
Le Grand Prix de Formule 1 du Canada est disput pendant trois jours, au mois de juin de chaque
anne, et ce, sous lgide de la Fdration internationale de lautomobile (FIA), reprsente au
Canada par lAutorit sportive nationale (ASN).

Le Groupe de course Octane inc. (GCO) est le promoteur qui dtient les droits pour
lorganisation de la course du Grand Prix de Formule 1 du Canada pour la priode allant de 2010
2014. Ces droits sont octroys en vertu dune entente conclue avec Formula One Management
Limited et Formula One World Championship Limited, les entreprises qui dtiennent
conjointement les droits commerciaux de la Formule 1. Tous les cots lis la promotion, la
logistique, aux quipements et aux accessoires requis pendant le Grand Prix de Formule 1 du
Canada sont assums par GCO.

LAutomobile Club de l'le Notre-Dame (ACIND) est un organisme but non lucratif fond en
1990 et ayant pour mission, entre autres :

- Lorganisation, par dlgation de lASN, de lpreuve canadienne du Championnat du
monde de Formule 1 de la FIA qui se tient chaque anne au circuit Gilles-Villeneuve sur
lle Notre-Dame, Montral. cet effet, une entente dorganisation, date du
27 mars 2013, est conclue entre lACIND, lASN et la FIA;

- La mise en place des structures locales permettant la matrise des oprations ncessaires
lhomologation internationale des installations sportives et lorganisation des preuves
concernes selon les critres de la FIA;

- Lorganisation des courses de soutien relies aux courses de lpreuve canadienne du
Championnat du monde Formule 1 de la FIA;

- La participation lorganisation matrielle des courses automobiles et lapplication des
rglements pertinents chaque course.

LACIND est responsable du recrutement des quelques 800 travailleurs bnvoles ncessaires au
droulement du Grand Prix de Formule 1 du Canada. Lors des trois jours que durent les preuves,
les travailleurs bnvoles sont rpartis en plusieurs groupes, et ce, en fonction des diffrentes
tches qui leur sont assignes.

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Figure 1 : organigramme de GCO

Source : GCO

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Figure 2 : organigramme de lACIND

Source : ACIND

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2.2 Organisation de la sant et de la scurit du travail
2.2.1 Mcanismes de participation
Aucun mcanisme de participation nest prvu par lACIND pour prendre en charge la
sant et la scurit des travailleurs de piste. Concernant le groupe Cranes & loaders , la
responsabilit de prvoir et dinstaurer des mesures de scurit propres aux activits des
membres du groupe, incombe son chef, Monsieur C , ci-aprs nomm
le chef de groupe .

2.2.2 Gestion de la sant et de la scurit
Considrant le niveau de risques lev encouru par les coureurs automobiles durant les
comptitions, des ressources humaines et matrielles considrables sont dployes,
notamment pour la lutte contre les incendies et pour la prise en charge mdicale des
blesss ventuels. Lorganisation et la coordination de ces ressources sont dtailles, entre
autres, dans le manuel de gestion mdicale ainsi que dans le plan dopration de la course.

En vertu du point 9 de lentente dorganisation, lACIND est responsable de veiller ce
que le circuit, les quipements, le personnel et les mesures de scurit mises en uvre
durant lvnement respectent les exigences de la FIA ainsi que les lois locales en
vigueur.

Cependant, il ny a pas de programme de prvention ou dautres outils de gestion portant
spcifiquement sur la sant et la scurit des travailleurs de piste. Concernant le groupe
Cranes & Loaders , le chef de groupe est responsable du recrutement des membres du
groupe ainsi que de tous les aspects lis leurs activits durant les trois jours du Grand
Prix de Formule 1 du Canada, savoir leur formation, leur entranement et la supervision
de leur travail.

Environ trois mois avant le Grand Prix de Formule 1 du Canada, tous les chefs de groupe
participent une rencontre avec les administrateurs de lACIND. cette occasion, les
changements en matire de scurit sont prsents aux chefs de groupe, sil y a lieu.

Par ailleurs, quelques jours avant le dbut de lvnement, le chef de groupe Cranes &
Loaders rencontre les membres de son quipe pendant une trentaine de minutes afin de
les informer, entre autres, de certaines consignes de scurit succinctes respecter lors de
leurs interventions sur la piste. Ces consignes de scurit sont contenues dans les notes
manuscrites du chef de groupe et proviennent principalement de sa propre exprience
dans le domaine. Voici le dtail de ces consignes :
- sassurer de toujours faire face la piste de course;
- se faire protger par le chariot lvateur lors des interventions pendant les courses;
- demeurer le plus loin possible de la piste de course;
- ne jamais traverser la piste de course;
- les conducteurs de chariot lvateur doivent rouler lentement en transportant une
voiture de course;
- faire attention aux risques de contact des mains avec les pices chaudes;

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- porter des gants isolants pour prvenir les risques de dcharges lectriques au
contact des voitures de course;
- ne pas sasseoir sur le capot dun chariot lvateur.

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SECTION 3
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL
3.1 Description du lieu de travail
Le circuit Gilles-Villeneuve est un circuit de course automobile situ au parc Jean-Drapeau, sur
l'le Notre-Dame, au milieu du fleuve Saint-Laurent, Montral. Le circuit Gilles-Villeneuve a
t construit en 1978 pour accueillir les preuves du Grand Prix de Formule 1 du Canada.

Le circuit Gilles-Villeneuve, gr par la socit du parc Jean-Drapeau, est la proprit de la ville
de Montral qui le loue, entre autres, des promoteurs dvnements sportifs, notamment
GCO, le promoteur du Grand Prix de Formule 1 du Canada. Ce dernier dispose du circuit
pendant les trois jours que durent les comptitions au mois de juin de chaque anne.

Le circuit est long de 4361 mtres et comprend 13 virages. La course se droule sur 70 tours de
piste.

Figure 3 : plan du circuit Gilles-Villeneuve
Source : GCO
Lieu de laccident
Virage Senna o la voiture de
course tait immobilise
Les puits
Sens de la course

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3.2 Description du travail effectuer
Le groupe Cranes & Loaders compte 43 membres, incluant son chef, rpartis sur 13 quipes.
Les 11 quipes dotes de chariots lvateurs tout terrain sont dsignes par Sky1, Sky1A, Sky2,
etc. . Ces quipes sont identifies en fonction de leur position le long de la piste de course avec
le numro du coin correspondant au virage le plus proche. Chaque quipe est gnralement
compose de trois membres, soit un conducteur de chariot lvateur et deux accrocheurs. Les
deux autres quipes sont dotes de grues mobiles. Celles-ci, positionnes proximit des
virages 4 et 7, sont dsignes par C4 et C7 . Certains membres de lquipe Crane &
Loaders ne sont pas attitrs une quipe en particulier, mais demeurent disponibles pour un
remplacement ventuel.

Lorsquune voiture de course se retrouve immobilise sur le circuit en raison dune panne, dun
bris ou dun accident, lquipe du groupe Cranes & Loaders , qui est positionne au coin le
plus proche de la voiture de course, est dsigne par un rpartiteur de la tour de contrle pour la
mettre labri. Les diffrentes quipes sont places des endroits stratgiques le long du circuit,
notamment prs des virages, afin de sassurer dune rponse rapide en cas dincident.

Lors de ldition 2013 du Grand Prix de Formule 1 du Canada, quatre tours de piste avant la fin
de la course, une voiture de course quitte la piste et se retrouve immobilise sur le gazon au
niveau du virage Senna . Lquipe Sky2 , dont la position est la plus proche, est charge
par un rpartiteur de la tour de contrle de rcuprer la voiture pour la mettre labri au coin 2
jusqu la fin de la course.

Figure 4 : distribution des quipes le long du circuit Gilles-Villeneuve
Source : ACIND
Coin de Sky2

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Ds la fin de la course, lquipe Sky2 reoit linstruction dun rpartiteur de la tour de
contrle de transporter la voiture de course aux puits le plus rapidement possible, et ce, dans le
but de la protger des spectateurs qui envahissent la piste. Pour ce faire, un chariot lvateur tout
terrain mt tlescopique de marque Caterpillar est utilis. Le passage dune voiture avec un
drapeau rouge indique quil ny a plus de voitures de course sur la piste.

Lquipe Sky2 se compose du conducteur du chariot lvateur et de deux accrocheurs. Ces
derniers stabilisent la voiture de course suspendue au mt du chariot lvateur tout en courant
devant celui-ci. Le jour de laccident, Monsieur D (ci-aprs nomm le travailleur bnvole
accident ) est laccrocheur positionn du ct droit. Deux prposs lentretien de la piste,
membres de lquipe de maintenance, accompagnent lquipe Sky2 en courant quelques
mtres devant, afin de scuriser le trajet jusquaux puits.

Photo 2 : lquipe Sky2 rcupre la voiture de course au virage Senna et se dirige
reculons vers le coin 2
Source : GCO
Zone du coin 2 o tait
stationn le chariot lvateur en
attendant la fin de la course

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Photo n 3 : lquipe Sky2 accompagne de deux prposs lentretien de la piste se
dirigeant au pas de course vers les puits
Source : Spectateur
Accrocheur de droite
(travailleur bnvole accident)
Accrocheur de gauche
(chef du groupe Cranes & Loader )
Prposs lentretien de la
piste

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SECTION 4
4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE
4.1 Chronologie de l'accident
Le 9 juin 2013, quatre tours de piste avant la fin de la course, la voiture de course du pilote E de
lcurie fait une sortie de piste et se retrouve immobilise sur le gazon du
virage Senna .

Suite linstruction reue dun rpartiteur de la tour de contrle de scuriser la voiture de course
abandonne par son pilote au niveau du virage Senna , les trois membres de lquipe Sky2
rejoignent rapidement celle-ci. Le chef de groupe lingue la voiture de course au mt du chariot
lvateur tout terrain qui regagne ensuite le coin 2 en marche arrire.

Arriv au coin 2, Monsieur F (ci-aprs nomm le conducteur du chariot lvateur ) abaisse la
voiture de course tout en la maintenant accroche au chariot lvateur.

Le chef de groupe noue deux courroies de chaque ct de lessieu arrire de la voiture de course,
en guise de haubans, destines offrir une prise aux deux accrocheurs chargs de la stabiliser lors
de son transport vers les puits.

Ds la fin de la course, aprs le passage de la voiture arborant un drapeau rouge indiquant quil
ny a plus de voitures de course sur la piste, les membres de lquipe Sky2 reoivent
linstruction, donne par un rpartiteur de la tour de contrle, de rejoindre rapidement les puits
alors quils entreprennent dj le dplacement.

En se dirigeant vers les puits, deux membres de lquipe de lentretien de piste accompagnent
lquipe Sky2 . Ces derniers courent quelques mtres devant afin de sassurer que les
spectateurs allant vers le podium ne touchent pas la voiture de course.

Le travailleur bnvole accident se tient du ct droit de la voiture de course tandis que le chef
de groupe se tient du ct gauche. Ces deux accrocheurs tiennent dune main leurs courroies
respectives noues autour de lessieu arrire de la voiture de course afin de la stabiliser lors de
son dplacement.

Trois secondes avant laccident, la radio portative de type rcepteur du travailleur bnvole
accident se dcroche de la poche de sa combinaison et pend entre ses jambes, au bout du cordon
spiral reli son casque dcoute. Ceci a pour effet de gner et de ralentir sa course et par le fait
mme daccentuer le pivotement de la voiture de course, dans le sens horaire, autour de son point
de suspension. Laccrocheur de droite se retrouve ainsi dans la trajectoire de la roue avant droite
du chariot lvateur tandis que celui de gauche sloigne de la trajectoire de la roue avant gauche
du chariot lvateur.

Vers 15 h 38, mi-parcours, soit 120 mtres environ de la ligne des puits, la roue avant droite
du chariot lvateur rattrape le travailleur bnvole accident et entre en contact avec son mollet
gauche. Le travailleur bnvole accident est ainsi happ et plaqu au sol. Par la suite, la roue

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avant droite du chariot lvateur roule sur le dos du travailleur bnvole accident en passant du
mollet gauche lpaule droite. Le chariot lvateur subit alors une secousse qui amne le
conducteur du chariot lvateur appuyer nouveau sur lacclrateur. La roue arrire droite
roule galement sur le travailleur bnvole accident. Puis, le conducteur du chariot lvateur
immobilise ce dernier quelques mtres du travailleur bnvole accident et le rejoint pour
senqurir de son tat.

la suite de laccident, le chef de groupe appelle les secours. Un peu moins dune minute plus
tard, une ambulance arrive sur les lieux et le travailleur bnvole accident est transport
lhpital de piste o des tentatives de ranimation sont pratiques. Par la suite, le travailleur
bnvole accident est hliport lHpital du Sacr-Cur de Montral o son dcs est
constat.

Aprs la prise en charge du travailleur bnvole accident par les secours, le chef de groupe
demande au conducteur du chariot lvateur de continuer le transport de la voiture de course vers
les puits. Celui-ci sexcute et parcourt quelques dizaines de mtres avant de simmobiliser
puisque la foule entourant le podium obstrue le passage. Aprs la dispersion de la foule, le chef
de groupe conduit le chariot lvateur pour dposer la voiture de course son curie. Un collgue
du chef de groupe se charge ensuite de reconduire le chariot lvateur au parc automobile, situ
lautre extrmit de lle Notre-Dame.

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4.2 Constatations et informations recueillies
4.2.1 quipements et accessoires utiliss
Chariot lvateur :

- Cet quipement a t lou par GCO auprs dHewitt location inc.;
- Il sagit dun chariot lvateur tout terrain mt tlescopique de marque Caterpillar,
modle TH255;
- Sa plaque signaltique indique que celui-ci a t fabriqu en 2013, selon les
spcifications de la norme ANSI/ITSDF B56.6-2005;
- Sa masse est denviron 4900 kg avec les fourches.

Photo 5 : plaque signaltique du
chariot lvateur
Source : CSST
Photo 4 : chariot lvateur impliqu dans
laccident
Source : CSST
Figure 5 : spcifications dutilisation du chariot lvateur
Source : Caterpillar

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quipement de prhension (potence avec crochets) remplaant les fourches du chariot
lvateur :
- Lquipement est fait maison et ne porte aucun marquage;
- Lutilisation de cet quipement nest pas approuve, par crit, par le fabricant du
chariot lvateur;
- Une des deux tiges de cet quipement est dforme;
- Les crochets ne sont pas munis de linguets de scurit.

Figure 6 : quelques dimensions du chariot lvateur
Source : Caterpillar
Photos 6 et 7 : quipement de prhension utilis pour le levage de la voiture de course
Source : CSST
1600 mm
Crochets
Source : CSST
Tige
dforme

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Accessoire de levage (lingues et poutre dcartement) :
- Cet accessoire de levage est compos dun anneau, dune poutre dcartement et de
trois lingues en fibres synthtiques;
- Ses composantes ne portent aucun marquage.

quipements de communication :
- Deux types de radio sont mis la disposition des travailleurs, savoir une radio
portative de type metteur-rcepteur et une radio portative de type rcepteur;
- Ces radios sont relies un casque dcoute par un cordon spiral.

Photo 8 : accessoire de levage
Source : CSST
Photo 9 : radio portative de type rcepteur avec casque
dcoute
Source : CSST

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Courroies (lingues sans fin) utilises comme haubans :
- Ces courroies portent un marquage qui indique, entre autres, le numro de srie et les
capacits nominales selon le nud effectu.

Voiture de course Sauber :
- Elle est suspendue au chariot lvateur au niveau de larceau de scurit;
- Sa masse est denviron 580 kg;
- Sa longueur est de 5240 mm;
- Sa largeur hors tout au niveau des roues avant est de 1800 mm;
- Sa largeur hors tout au niveau des roues arrire est de 1775 mm;
- Larrire de la voiture est plus lourd que lavant puisque le moteur est situ
larrire.

Photo 12 : voiture de course Sauber transporte par lquipe Sky2
Arceau de scurit
Source : spectateur
Photo 10 : courroie utilise comme hauban
1219 mm
(4 pieds)
Photo 11: tiquette de la courroie
Source : CSST
Source : CSST

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4.2.2 Conditions du transport de la voiture de course vers les puits
Dans un premier temps, lquipe Sky2 apporte la voiture de course vers le coin 2 pour
la mettre labri en attendant la fin de la course. Le chef de groupe profite de cette attente
pour nouer deux courroies autour de lessieu arrire de la voiture de course. Des courroies
sont utilises en guise de haubans pour la premire fois par une quipe Cranes &
loaders lors dun Grand Prix de Formule 1 du Canada. Le chef de groupe avait jug que
ces courroies permettraient de maintenir les accrocheurs loigns des trajectoires des
roues du chariot lvateur tout en leur offrant une prise pour stabiliser la voiture de
course. Ce type de courroie sert linguer des voitures de course des sries autres que la
formule 1, telles que la formule 1600.
Aucune mthode de travail spcifique nest applique lors des oprations de rcupration
et de transport dune voiture de course. En fonction de diffrents facteurs, notamment la
localisation de la voiture de course sur le circuit Gilles-Villeneuve, diffrentes approches
sont adoptes par les quipes pour la transporter. Lors du transport, la voiture de course
est gnralement leve une hauteur telle que les deux accrocheurs puissent utiliser leurs
mains pour la stabiliser en la tenant par une roue ou un aileron.
Ds la fin de la course, une trentaine de secondes aprs que lquipe Sky2 ait quitt le
coin 2, et sous la directive du responsable de la scurit du circuit, des agents de scurit
enlvent une clture pour permettre aux spectateurs daccder la piste et de rejoindre le
podium. Cette directive est donne afin dviter que certains spectateurs ne forcent les
cltures comme cela sest dj produit par le pass. Cette action permet galement de
faciliter la sortie des spectateurs du circuit Gilles-Villeneuve.
Aprs avoir lev la voiture de course plus de 1500 mm du sol, lquipe Sky2
sempresse de la rapporter vers les puits afin de la maintenir hors de porte des
spectateurs qui envahissent la piste ds la fin de la course. Cet empressement dcoule
notamment de lengagement, pris par lACIND envers lASN et la FIA, de mettre en
uvre toutes les mesures ncessaires pour protger les voitures de course abandonnes
par les pilotes sur la piste et de les rapporter leur curie en les prservant de tout contact
avec les spectateurs. Cet engagement est notamment consign au point 9 de lentente
dorganisation signe le 27 mars 2013 entre les trois parties.
La distance parcourir entre le coin 2 et la ligne des puits est denviron 240 mtres. Nous
avons estim la vitesse moyenne du chariot lvateur, sur les 27,5 derniers mtres
parcourus par ce dernier avant laccident, environ 11 km/h, soit 3 m/s. Cette estimation
est base sur des mesures effectues entre le coin 2 et la ligne des puits du circuit ainsi
que sur des enregistrements audiovisuels de spectateurs. Cette vitesse correspond la
vitesse moyenne de course pied ( jogging ) dun jeune adulte en sant. titre de
comparaison, la vitesse moyenne de marche pied dun jeune adulte en sant est de
1,4 m/s
1
, soit 5,04 km/h.

1
Barreira, T. V., Rowe, D. A., & Kang, M. (2010). Original research parameters of walking and jogging in healthy young
adults. International Journal of Exercise Science, 3 (1), 4-13.

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Lors du dplacement vers les puits, la voiture de course est suspendue au mt du chariot
lvateur par un seul point, savoir louverture situe au niveau de larceau de scurit
localis derrire le sige du pilote. Elle est oriente dans la mme direction que le chariot
lvateur, soit vers lavant. Son axe longitudinal se confond avec celui du chariot
lvateur condition, entre autres, que les deux accrocheurs courent exactement la
mme vitesse tout en maintenant tendues leurs courroies. Dans ce contexte, un cart de
vitesse entre les deux accrocheurs provoquerait le pivotement de la voiture de course,
autour de son point de suspension, vers laccrocheur le plus rapide tant donn que ce
dernier exercerait une plus grande tension latrale sur sa courroie. Sachant que la largeur
de la voiture de course au niveau de ses roues arrire est de 41 mm infrieure la largeur
du chariot lvateur, tel quillustr dans la figure 5, le pivotement de la voiture de course
dans un sens comme dans lautre entranerait inluctablement lun ou lautre des deux
accrocheurs dans la trajectoire du chariot lvateur en mouvement.

Les distances estimes entre laxe des roues avant du chariot lvateur et celui des roues
arrire de la voiture de course ainsi que la position du travailleur bnvole accident,
12 secondes avant laccident, sont illustres sur la photo 13. Ces estimations ont t
effectues en prenant comme rfrence une dimension connue, savoir lempattement du
chariot lvateur pour constituer une chelle de mesure, puis en dduisant les autres
dimensions en les mesurant sur la photo.
Figure 6 : illustration non lchelle de
lalignement de la voiture de course par
rapport au chariot lvateur
Chariot lvateur
vue de face

20,5 mm
Voiture de course
vue de dessus

RAPPORT
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Le rayon de la roue avant du chariot lvateur tant suprieur celui de la roue arrire de
la voiture de course, nous dduisons que la voiture est leve une hauteur suprieure
1500 mm du sol. De plus, nous pouvons voir sur la photo 13 que le dessous des roues
arrire de la voiture de course se situe hauteur de la tte des accrocheurs.

Sur la photo 14, nous pouvons constater que les courroies, utilises en guise de haubans,
obligent les accrocheurs courir une distance latrale, de lordre de la longueur dun
bras, des roues arrire de la voiture de course.

Photo 13 : position du travailleur bnvole accident par rapport au
chariot lvateur, 12 secondes avant laccident

Distance estime
entre le travailleur
bnvole accident
et la roue avant
droite du chariot
lvateur
1500 mm
1400 mm
630 mm
2286 mm
(rfrence)
Source : spectateur
Photo 14 : position des accrocheurs huit secondes avant laccident
Courroies utilises en guise de haubans

Source : spectateur

RAPPORT
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Lors du dplacement en direction des puits, le conducteur du chariot lvateur surveille
simultanment et en continu plusieurs paramtres, notamment les deux accrocheurs qui
courent de chaque ct, ainsi que la voiture de course suspendue au mt du chariot
lvateur. De plus, celui-ci mentionne tre proccup par les spectateurs, se dirigeant vers
le podium, qui sapprochent du chariot lvateur par larrire et qui seraient tents de
toucher la voiture de course. Sur des enregistrements audiovisuels, nous constatons que
les premiers de ces spectateurs arrivent hauteur du chariot lvateur immobilis, une
dizaine de secondes aprs laccident.
De son poste de conduite, le conducteur du chariot lvateur a une vue dgage autour de
lui et voit le travailleur bnvole accident en continu lors du dplacement. Le conducteur
du chariot lvateur mentionne quil na pas ragi avant que le travailleur bnvole
accident ne soit presque en contact avec la roue avant droite du chariot lvateur. Il est
noter que le temps de raction dune personne face une situation de danger inattendue
varie entre 1,5 seconde (50e percentile) et 2,6 secondes (85e percentile)
2
.

4.2.3 Profil de comptences et dexprience au sein du groupe Cranes & Loaders
Hormis les grutiers dont les services sont lous avec les grues par GCO, les membres du
groupe Cranes & loaders sont recruts par le chef de groupe. Les postes vacants ne
sont pas affichs. Linformation ce sujet se transmet de bouche oreille, entre amis ou
entre membres de la famille. Par ailleurs, aucun profil de comptences ou dexprience
nest exig lors du recrutement des nouveaux travailleurs bnvoles au sein du groupe. Le
chef de groupe ne rencontre pas les candidats en entrevue formelle. Dailleurs, celui-ci
ignore les comptences, le parcours professionnel, lexprience ou les diplmes de la
plupart des membres de son groupe. La majorit des travailleurs bnvoles sont des
habitus du Grand Prix de Formule 1 du Canada et ont comme dnominateur commun
leur passion pour la course automobile. Une fois slectionnes par le chef de groupe, les
nouvelles recrues reoivent un code daccs qui leur permet de remplir un formulaire
dinformation succinct sur le site internet de lACIND. Elles paient galement, par la
mme occasion, leur cotisation annuelle de 30 $, exige de tous les membres. Les sommes
ainsi runies servent acheter les cadeaux symboliques qui sont offerts aux membres.

Voici les renseignements recueillis concernant les membres de lquipe Sky2 :
Le travailleur bnvole accident :
Il exerait un travail de bureau dans sa vie professionnelle. Il tait bnvole pour le
Grand Prix de Formule 1 du Canada depuis une dizaine dannes. Il avait toujours
occup le poste daccrocheur au sein du groupe Cranes & Loaders .
Le chef de groupe Cranes & Loaders :
Il exerce la profession de camionneur. Il a t recrut comme travailleur bnvole au
Grand Prix de Formule 1 du Canada en 1996 aprs avoir t recommand par un ami,
membre de lACIND. Il a t accrocheur lors des trois premiers vnements, puis

2
ASSOCIATION MONDIALE DE LA ROUTE. Manuel de scurit routire : recommandations de l'Association
mondiale de la route (AIPCR), La Grande Arche, France, AIPCR, 2003, 602 p.

RAPPORT
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conducteur de chariot lvateur pendant 10 ans, tant habitu de conduire de la
machinerie lourde. En 2010, il a t promu chef de groupe par son prdcesseur, dont il
prenait la relve, notamment grce laide quil apportait ce dernier dans ses tches. Il
na pas suivi de formation pour la conduite scuritaire des chariots lvateurs.
Le conducteur du chariot lvateur :
Il exerce exclusivement un travail de bureau dans sa vie professionnelle. Il est amen
conduire un chariot lvateur seulement durant les trois jours que dure le Grand Prix de
Formule 1 du Canada. Il a t recrut comme travailleur bnvole au Grand Prix de
Formule 1 du Canada en 1998 la suite de la recommandation dun ami, membre de
lACIND. Aprs avoir t accrocheur lors des huit premiers tournois, il a t choisi
parmi dautres accrocheurs pour devenir conducteur de chariot lvateur. Cette nouvelle
fonction lui a t confie par lancien chef de groupe Cranes & Loaders qui avait
considr quil possdait les habilets requises. Il a t conducteur de chariot lvateur
lors des sept derniers vnements du Grand Prix de Formule 1 du Canada. Il na pas
suivi de formation pour la conduite scuritaire des chariots lvateurs. Le chef de groupe
lui a donn des explications sommaires sur les manuvres du chariot lvateur. ce
propos, le chef de groupe et le conducteur du chariot lvateur mentionnent que le type
de chariot lvateur utilis lors de lvnement est relativement facile manuvrer. Le
conducteur du chariot lvateur sexerce occasionnellement conduire et manuvrer
le chariot lvateur sans charge, principalement entre les diffrentes preuves et lors des
dplacements entre la piste de course et le parc automobile, situ lautre extrmit de
lle Notre-Dame.

4.2.4 Manuel dutilisation et de maintenance du chariot lvateur
Lors dune intervention effectue le 27 juin 2013, nous avons constat que le manuel
dutilisation et de maintenance du fabricant du chariot lvateur impliqu dans laccident
se trouvait dans la bote de rangement de la cabine du cariste, lintrieur de son
emballage dorigine, savoir une pochette en plastique scelle. Voici quelques extraits de
ce manuel :
Qualification de loprateur :
L'oprateur de la machine ne doit en aucun cas faire fonctionner la
machine avant davoir lu et compris ce manuel et davoir t form
son fonctionnement sous la direction dune personne qualifie et
exprimente.
Loprateur doit lire, comprendre et respecter toutes les rgles de
travail de lemployeur ainsi que les rglementations et normes locales,
industrielles et nationales en vigueur.

RAPPORT
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Prcautions gnrales :

Section 1 Pratiques de scurit gnrales Scurit de lutilisation
Charge suspendue : lors de la conduite avec une charge suspendue :
Dmarrer, se dplacer, tourner et sarrter lentement pour viter
de faire basculer la charge.
NE PAS tendre la flche.
NE PAS lever la charge plus de 300 mm (11.8 po) au-dessus
du sol ou la flche plus de 45 .
NE PAS dpasser la vitesse de marche pied.

Points de pincement et risques dcrasement

Avant l'utilisation, lire et comprendre le prsent manuel. Le non-respect
des mesures de scurit indiques dans le prsent manuel est une infraction
qui prsente des risques de dommages matriels et corporels, voire un
danger de mort.

RAPPORT
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Section 4 Utilisation avec une charge suspendue (ANSI ET CE)
Levage dune charge suspendue :
NE JAMAIS faire fonctionner lappareil de manutention
tlescopique sans quun tableau de capacits de charge correct
et lisible ne soit affich dans la cabine de loprateur pour la
combinaison appareil de manutention tlescopique/accessoire
utilise.
Utiliser uniquement des appareils de levage approuvs dune
capacit suffisante pour le levage de la charge.
Identifier les points de levage corrects de la charge, en tenant
compte du centre de gravit et de la stabilit de la charge.
Veiller toujours attacher correctement les charges pour en
restreindre les mouvements.
Transport dune charge suspendue :
Veiller ce que la flche soit compltement rtracte.
Ne jamais lever la charge plus de 300 mm (11.8 in) au-dessus
du sol ou la flche plus de 45 .
Loprateur et les signaleurs doivent toujours tre en
communication constante (verbale ou par signes de la main) et
en contact visuel.
Ne jamais placer les signaleurs entre la charge suspendue et
lappareil de manutention tlescopique.
Le transport de la charge doit uniquement se faire la vitesse de
marche pied, 0,4 m/s (0.9 mph) ou moins.
Section 5 Accessoires et attelages
Accessoires non approuvs : Ne pas utiliser daccessoires non
approuvs pour les raisons suivantes :
Les limites de plage et de capacits pour les accessoires
bricols , faits maison, modifis ou autrement non approuvs
ne peuvent tre tablies.
Un appareil de manutention tlescopique tendu ou charg au-
del des limites risque de basculer avec peu ou sans pravis et
provoquer des blessures graves ou mortelles loprateur et/ou
ceux travaillant proximit.
La capacit dun accessoire non approuv remplir sa fonction
prvue en toute scurit ne peut tre garantie.

RAPPORT
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Capacit des appareils de manutention tlescopiques / accessoires
/fourches :

4.2.5 Lois, rglements et normes
Selon la Loi sur la sant et la scurit du travail (S-2.1) (LSST) :

51. L'employeur doit prendre les mesures ncessaires pour protger la
sant et assurer la scurit et l'intgrit physique du travailleur. Il doit
notamment : ()

3s'assurer que l'organisation du travail et les mthodes et techniques
utilises pour l'accomplir sont scuritaires et ne portent pas atteinte la
sant du travailleur; ()

7fournir un matriel scuritaire et assurer son maintien en bon tat; ()

9informer adquatement le travailleur sur les risques relis son travail et
lui assurer la formation, l'entranement et la supervision appropris afin de
faire en sorte que le travailleur ait l'habilet et les connaissances requises
pour accomplir de faon scuritaire le travail qui lui est confi;

Selon le Rglement sur la sant et la scurit du travail (S-2.1, r. 13) (RSST) :

246. Accessoires de levage : Les accessoires de levage doivent tre
construits solidement, avoir la rsistance requise, selon leur usage, et
tre tenus en bon tat.

249. Charge nominale : La charge nominale doit tre indique sur tous les
appareils de levage, en un endroit o elle peut se lire sans difficult.
255. Manutention scuritaire des charges : La manutention des charges
sur un lieu de travail doit s'effectuer conformment aux normes
suivantes: ()

8les crochets servant au levage des charges de mme que ceux fixs aux
lingues doivent tre munis d'un linguet de scurit sauf lorsque ces
crochets sont conus spcifiquement pour le levage scuritaire de certaines
charges.

256.3. Formation du cariste : Un chariot lvateur doit tre utilis
uniquement par un cariste ayant reu :
1une formation qui porte notamment sur :
a) les notions de base relatives aux chariots lvateurs;
b) le milieu de travail et ses incidences sur la conduite d'un chariot
lvateur;
c) la conduite d'un chariot lvateur;

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d) les rgles et mesures de scurit;

2 une formation pratique, effectue sous la supervision d'un instructeur,
qui porte sur les activits lies au chariot lvateur, tels le dmarrage, le
dplacement et l'arrt, la manutention de charges et toute autre manuvre
ncessaire la conduite d'un chariot lvateur.

La formation pratique doit tre ralise, dans un premier temps, si possible,
l'extrieur de la zone rserve aux oprations courantes et tre ensuite
complte dans la zone habituelle de travail.

De plus, la formation prvue aux paragraphes 1 et 2 comprend les
directives sur l'environnement de travail, les conditions spcifiques celui-ci
ainsi que le type de chariot lvateur qu'utilisera le cariste.

Selon la norme CSA B335-04, Norme de scurit pour les chariots lvateurs :

4.8.2 Pratiques gnrales de scurit pour les utilisateurs de chariots
lvateurs
Les utilisateurs de chariots lvateurs doivent adhrer aux pratiques
gnrales de scurit suivantes :

a) Les utilisateurs doivent voir ce que les caristes soient forms et
connaissent bien tous les modes demploi et toutes les mises en garde
fournis par le fabricant.

b) Les utilisateurs doivent sassurer que tout ajout ou toute modification
dun chariot lvateur est approuv par le fabricant ou par un
ingnieur, conformment larticle 4.8.7.1, et que les caristes ont reu
une formation adquate expliquant les effets possibles de ces
changements sur lutilisation du chariot lvateur.

4.8.6.7
La manutention des charges suspendues au moyen dune grue (flche) ou
dun autre dispositif peut crer des forces dynamiques influant sur la
stabilit dun chariot, mais qui ne sont pas prises en compte par les
exigences relatives la stabilit des normes ANSI/ASME B56.1 et B56.6.
Pour cette raison, lutilisateur doit consulter le fabricant du chariot lvateur
pour sassurer quil convient lutilisation prvue. Les pentes et les
dmarrages, arrts et virages brusques peuvent causer des oscillations
dangereuses de la charge.

Pendant la manutention de charges suspendues :

a) on doit transporter la charge alors que la partie infrieure de celle-ci et
le mt sont dans une position aussi basse que possible;

b) si la charge est leve, on doit manuvrer le chariot lentement et
avec prudence, et seulement dans la mesure ncessaire pour pouvoir
abaisser la charge en position de transport ; et

c) si possible, on doit utiliser des haubans pour limiter les oscillations de
la charge.

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4.8.7.2
Si le chariot est quip dun accessoire frontal ou dune fourche facultative y
compris une rallonge de fourche, lutilisateur doit voir ce que ce chariot
porte des marquages indiquant :

a) la prsence de laccessoire;

b) le poids approximatif du chariot quip de ses accessoires; et

c) la charge utile du chariot quip de laccessoire la hauteur maximale,
la charge tant centre latralement.

Par ailleurs, cette norme traite de faon exhaustive des exigences relatives la formation
des caristes ainsi que des qualifications des formateurs de caristes, respectivement aux
chapitres 6 et 7.

Selon la norme ANSI/ITSDF B56.6-2005 Safety standard for rough terrain forklift
trucks , portant sur la scurit pour les chariots lvateurs tout terrain :

Larticle 5.1.2 stipule que seuls des caristes forms et qui suivent rigoureusement
les instructions dopration spcifies dans cette norme sont autoriss oprer
un chariot lvateur tout terrain.
Larticle 5.2.1 stipule quaucune modification ni ajout touchant la capacit ou le
fonctionnement scuritaire du chariot ne peuvent tre effectu sans lapprobation
crite du fabricant. Lorsque celui-ci donne son accord, il faut remplacer les
plaques signaltiques, les tiquettes et les autocollants sur lesquels apparaissent
des renseignements sur la capacit, le fonctionnement ou lentretien du chariot.
Lutilisateur doit galement sassurer que les plaques signaltiques, les
avertissements et les instructions soient apposs et lisibles, conformment
larticle 5.2.4.
Larticle 5.16 mentionne que seules les personnes ayant reu la formation
ncessaire et qui sont autorises peuvent conduire un chariot lvateur tout
terrain. Les caristes doivent tre aptes conduire un chariot lvateur tout
terrain, cest--dire avoir les facults visuelles, auditives, physiques et mentales
requises pour oprer lquipement de faon scuritaire.
Larticle 5.17 numre les exigences relatives la formation des caristes,
notamment le contenu du programme de formation.
Larticle 6.3.8 rappelle quil faut avoir une vue dgage du chemin o le chariot
circule, tre attentif la circulation du personnel et des vhicules et maintenir des
distances scuritaires.
Larticle 6.3.9 mentionne que si la charge transporte obstrue la visibilit en marche
avant, il faut conduire le chariot en marche arrire.
Larticle 6.3.12 mentionne quil faut manuvrer le chariot avec les dispositifs porte-
charge et la charge abaisse et, si possible, incline vers larrire. Ne pas lever
la charge, sauf pour les oprations de gerbage.
Larticle 6.4.3 stipule, entre autres que lors de la manipulation de charges
suspendues, on doit veiller :

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- transporter la charge de manire ce que le bas de la charge et le mt
soient le plus bas possible;
- lorsque la charge est leve, manuvrer le chariot lentement et avec
prudence; lever la charge juste assez pour pouvoir la transporter;
- utiliser, lorsque cest possible, des haubans pour rduire le balancement
de la charge.

Selon la norme ASME B30.9-2006 Slings Safety Standard for Cableways, Cranes,
Derricks, Hoists, Hooks, Jacks, and Slings , portant sur, entre autres la scurit des
lingues :
Larticle 9.5.7 stipule que chaque lingue doit porter un marquage indiquant, entre
autres, le nom du manufacturier et sa capacit nominale.

Selon la norme ASME B30.20-2010 Below-the-Hook Lifting Devices - Safety
Standard for Cableways, Cranes, Derricks, Hoists, Hooks, Jacks, and Slings , portant
sur la scurit des accessoires de levage :
Larticle 20-1.2.1 exige que tout accessoire de levage doive porter un marquage
lisible indiquant, notamment sa capacit nominale. Si laccessoire de levage est
constitu de plusieurs composantes dtachables, chacune de ces composantes
doit porter un marquage individuel.

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4.3 noncs et analyse des causes
4.3.1 Le chariot lvateur rattrape et happe le travailleur de piste qui court devant la roue
de ce dernier pour stabiliser la voiture de course
La largeur du chariot lvateur est de 41 mm suprieure la largeur de larrire de la
voiture de course. Ainsi, lorsque la voiture de course est parfaitement aligne devant le
chariot lvateur, ce dernier dpasse la voiture de course de 20,5 mm de chaque ct. Ceci
est possible seulement condition, entre autres, que les deux accrocheurs courent
exactement la mme vitesse tout en tenant tendues leurs courroies. Dans ces
circonstances, un cart de vitesse entre les deux accrocheurs provoquerait le pivotement
de la voiture de course, autour de son point de suspension, vers laccrocheur le plus rapide
tant donn que ce dernier exercerait une plus grande tension latrale sur sa courroie.

Les deux accrocheurs courent de part et dautre larrire de la voiture de course pour la
stabiliser en tenant chacun une courroie utilise en guise de haubans. Lorsque laxe
longitudinal de la voiture de course se confond avec celui du chariot lvateur, les deux
accrocheurs parviennent se maintenir lextrieur des trajectoires des roues du chariot
lvateur sans en tre toutefois suffisamment loigns tant donn la longueur des
courroies. En effet, puisque les courroies de 1219 mm (4 pieds) de longueur sont noues
autour de lessieu des roues arrire de la voiture de course, et en considrant la largeur et
le rayon dune roue ainsi que la hauteur laquelle la voiture de course est leve, les
accrocheurs doivent courir une distance latrale, de lordre de la longueur dun bras, des
roues arrire de la voiture de course.
Nous avons estim la vitesse moyenne du chariot lvateur, sur les 27,5 derniers mtres
parcourus par le chariot lvateur avant laccident, environ 11 km/h, soit 3 m/s. Cette
vitesse correspond la vitesse moyenne de course pied ( jogging ) dun jeune adulte
en sant. titre de comparaison, la vitesse moyenne de marche pied dun jeune adulte
en sant est de 1,4 m/s, soit 5,04 km/h.
Lors de son dplacement, le pivotement de la voiture de course dans le sens horaire,
autour de son point de suspension, entrane laccrocheur de droite sur la trajectoire de la
roue avant droite du chariot lvateur, tandis que laccrocheur de gauche sloigne de la
trajectoire de la roue avant gauche du chariot lvateur. La distance estime entre laxe
des roues avant du chariot lvateur et celui des roues arrire de la voiture de course est
de 1400 mm. En tenant la courroie en permanence tout en courant devant le chariot
lvateur la mme vitesse que celui-ci, le travailleur bnvole accident se maintiendrait
donc moins de 1400 mm du chariot lvateur. Dans ces conditions, un ralentissement du
travailleur bnvole accident laisse une faible marge de manuvre au conducteur du
chariot lvateur pour viter un accident. Cela sexplique en considrant la vitesse de
dplacement du chariot lvateur ainsi que le temps de raction dune personne face une
situation de danger inattendue, soit entre 1,5 seconde (50e percentile) et 2,6 secondes (85e
percentile). En effet, dans le cas le plus favorable, o le conducteur du chariot lvateur
ragit aprs seulement 1,5 seconde, le chariot lvateur aurait parcouru plus de 4 mtres
avant quil ragisse en appuyant sur les freins.

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Le travailleur bnvole accident est dot dune radio portative de type rcepteur qui se
dcroche de sa combinaison trois secondes environ avant laccident. La radio pend entre
ses jambes au bout du cordon spiral la reliant son casque dcoute. Ceci a pour effet de
gner et de ralentir la course du travailleur bnvole accident et par le fait mme
daccentuer le pivotement de la voiture de course. Comme le travailleur bnvole
accident tient toujours la courroie relie lessieu arrire de la voiture de course, il est
rattrap puis happ par le chariot lvateur.
Cette cause est retenue.

4.3.2 La mthode utilise pour transporter la voiture de course vers les puits est
dangereuse
Dans un premier temps, lquipe Sky2 apporte la voiture de course vers le coin 2 pour
la mettre labri en attendant la fin de la course. Durant cette attente, le chef de groupe en
profite pour nouer deux courroies, dune longueur de 1219 mm (4 pieds), autour de
lessieu arrire de la voiture de course. Cest la premire fois que des courroies sont
utilises en guise de haubans pour stabiliser une voiture de course durant un Grand Prix
de Formule 1 du Canada. Le chef de groupe avait jug que ces courroies permettraient de
maintenir les accrocheurs loigns des trajectoires des roues du chariot lvateur tout en
leur offrant une prise pour stabiliser la voiture de course. Lutilisation des haubans est
recommande, lorsque possible, pour limiter les oscillations dune charge suspendue,
notamment larticle 4.8.6.7.e) de la norme CSA B335-04. Cependant, les courroies
utilises lors de laccident sont inappropries pour cet usage puisquau lieu de maintenir
les deux accrocheurs une distance scuritaire des roues avant du chariot lvateur,
celles-ci les en rapprochent.
Ds la fin de la course, une trentaine de secondes aprs que lquipe Sky2 ait quitt le
coin 2, des agents de scurit enlvent une clture situe au coin 2 afin de permettre aux
spectateurs daccder la piste et de rejoindre le podium. Lquipe Sky2 doit sassurer
de maintenir la voiture de course hors de porte des spectateurs. Pour ce faire, la voiture
de course est leve plus de 1500 mm du sol. Une telle hauteur, lors du dplacement du
chariot lvateur avec une charge suspendue son mt, est cinq fois suprieure la limite
prescrite dans le manuel dutilisation et de maintenance du fabricant du chariot lvateur,
savoir 300 mm. Ceci fait en sorte que le dessous des roues arrire de la voiture de course
se situe hauteur de la tte des accrocheurs. Cela a pour effet de rduire la visibilit du
conducteur du chariot lvateur vers lavant et daugmenter le risque quun accrocheur
soit frapp la tte par la charge suspendue lors du balancement de cette dernire. Dautre
part, le dplacement du chariot lvateur seffectue une vitesse moyenne denviron
3 m/s. Celle-ci est suprieure la vitesse moyenne de marche pied dun jeune adulte en
sant, soit 1,4 m/s. Il sagit l dune vitesse excessive pour le dplacement dune charge
suspendue. A fortiori lorsque la charge est stabilise par des travailleurs au sol. ce
propos, le manuel dutilisation et de maintenance du chariot lvateur exige de ne jamais
dpasser la vitesse de 0,4 m/s, considre dans ce manuel comme vitesse de marche
pied, lors du dplacement dune charge suspendue. Par ailleurs, la norme CSA B335-04
prconise de manuvrer le chariot lentement et avec prudence lorsque la charge est

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leve, et seulement dans la mesure ncessaire pour pouvoir abaisser la charge en position
de transport.
Lors du dplacement vers les puits, la voiture de course est suspendue au mt du chariot
lvateur par un seul point, savoir louverture situe au niveau de larceau de scurit
localis derrire le sige du pilote, faisant en sorte que la voiture de course oscille autour
de son point de suspension. Ceci rvle que les points de levage adquats de la charge
nont pas t identifis en tenant compte, entre autres, du centre de gravit et de la
stabilit de la charge. La charge nayant pas t accroche de faon en restreindre ses
mouvements, celle-ci pivote autour de son point de suspension entranant ainsi le
travailleur bnvole accident sur la trajectoire de la roue avant droite du chariot lvateur
en mouvement.
la lumire de ce qui prcde, nous constatons que plusieurs rgles et mesures de
scurit ont t ignores lors de llingage, puis du transport de la voiture de course vers
les puits, notamment celles prcises dans le manuel dutilisation et de maintenance du
fabricant ainsi que celles prescrites par les normes. En considrant la position des deux
accrocheurs par rapport au chariot lvateur et lorsque la voiture de course pivote dans un
sens comme dans lautre, lun ou lautre des deux accrocheurs se retrouve inluctablement
dans la trajectoire du chariot lvateur en mouvement, le mettant ainsi en danger dtre
rattrap et happ par le chariot lvateur.

4.3.3 La gestion de la sant et de la scurit est dficiente, notamment en ce qui concerne
lidentification des risques, lvaluation des comptences des travailleurs de piste,
ainsi que les formations thorique et pratique des conducteurs de chariots lvateurs
LACIND est responsable, vis--vis de lASN et de la FIA, de veiller ce que le circuit,
les quipements, le personnel et les mesures de scurit mises en uvre durant
lvnement respectent les exigences de la FIA, ainsi que les lois locales en vigueur. Le
manuel de gestion mdicale ainsi que le plan dopration de la course sont ainsi labors
pour coordonner les ressources humaines et matrielles considrables qui sont dployes
lors du Grand Prix de Formule 1 du Canada, notamment pour la lutte contre les incendies
et pour la prise en charge mdicale des blesss ventuels. Notons que ces ressources sont
mobilises surtout compte tenu du niveau de risques lev encouru par les coureurs
automobiles durant les comptitions. Par contre, il ny a pas de programme de prvention
ou dautres outils de gestion portant sur la sant et la scurit des travailleurs de piste.
Certains des quipements utiliss par Sky2 , lors du transport de la voiture de course,
ne respectent pas les rgles de lart. En effet, une potence avec crochets est utilise
comme quipement de prhension pour le levage de la voiture de course. Il sagit dun
quipement fait maison ne portant aucun marquage et dont lutilisation nest pas
subordonne lapprobation crite du fabricant du chariot lvateur tel quexig par le
manuel dutilisation et dentretien de ce dernier et conformment aux rgles de lart.
Lune des deux tiges de renforcement de cet quipement est dforme. Les crochets sont
dpourvus de linguets de scurit, comme prescrit par larticle 255.8 du RSST,

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augmentant ainsi le risque de voir la charge se dcrocher la suite dune oscillation de
grande amplitude et tomber sur les accrocheurs. Les lingues et la poutre dcartement,
constituant laccessoire de levage utilis, ne comportent aucun marquage, comme prescrit
par les rgles de lart.

Concernant les membres du groupe Cranes & Loaders , le chef de groupe est charg de
tous les aspects lis leurs activits durant les trois jours du Grand Prix de Formule 1 du
Canada, notamment leur formation, leur entranement et leur supervision. Dans ce
contexte, le chef de groupe rencontre les membres de son groupe pendant une trentaine de
minutes afin de les informer, entre autres, de certaines consignes de scurit succinctes
respecter lors de leurs interventions sur la piste. Ces consignes de scurit sont contenues
dans les notes manuscrites du chef de groupe et proviennent principalement de sa propre
exprience dans ce domaine. Il y est par exemple rappel de toujours faire face la piste
de course, de se faire protger par le chariot lvateur lors des interventions effectues
pendant les courses, de rouler lentement en transportant une voiture de course avec le
chariot lvateur, de ne pas sasseoir sur le capot dun chariot lvateur, etc.
La majorit des travailleurs bnvoles participent au Grand Prix de Formule 1 du Canada
chaque anne. Ils ont comme dnominateur commun leur passion pour la course
automobile. Les membres du groupe Cranes & Loaders sont gnralement recruts sur
la recommandation dun ami, dun proche ou dun membre de la famille, lui-mme
travailleur bnvole au sein de lACIND. Aucun profil de comptences ou dexprience
nest exig lors du recrutement des nouveaux travailleurs bnvoles au sein du groupe
Cranes & Loaders . Le chef de groupe, qui incombe la responsabilit du recrutement
des membres de son groupe, excluant les grutiers, ne rencontre pas les candidats en
entrevue formelle. Celui-ci ignore les comptences, les parcours professionnel et
acadmique ainsi que lexprience de la plupart des 42 membres de son groupe. Il ny a
gnralement pas de corrlation entre la profession des travailleurs bnvoles en dehors
du Grand Prix de Formule 1 du Canada et les tches qui leur sont confies durant
lvnement. Par exemple, le conducteur du chariot lvateur exerce exclusivement un
travail de bureau dans sa vie professionnelle.
Contrairement aux autres membres du groupe Cranes & Loaders qui sont recruts par
le chef de groupe, les services des grutiers sont lous avec les grues. Le chef de groupe
ainsi que les responsables de GCO et de lACIND expliquent ce fait par lide que les
grutiers doivent avoir suivi une formation et dtenir une carte de comptence alors quils
ignorent cette exigence pour un conducteur de chariot lvateur. Par ailleurs, le chef de
groupe et le conducteur du chariot lvateur ajoutent que le type de chariot lvateur
utilis lors de lvnement est relativement facile manuvrer, omettant ainsi les aspects
lis la scurit lors de la conduite de ces chariots. Habituellement, les nouveaux
membres du groupe Cranes & Loaders commencent en tant quaccrocheurs lors de
leurs premires participations au Grand Prix de Formule 1 du Canada. Par la suite, en
fonction des habilets quils dmontrent, quelques-uns sont slectionns par le chef de
groupe pour devenir conducteurs de chariot lvateur. Cette transition seffectue sans
autre forme dvaluation et sans que les nouveaux conducteurs de chariot lvateur
naient suivi la formation exige dans le manuel dutilisation et dentretien du chariot
lvateur ainsi que par larticle 256.3 du RSST et tel que prescrit par les rgles de lart.

RAPPORT
D'ENQUTE
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Lors de cette transition, le chef de groupe donne, en guise de formation, quelques
explications succinctes aux nouveaux conducteurs de chariot lvateur sur la faon de
manuvrer celui-ci. Par la suite, les conducteurs de chariot lvateur ont la possibilit de
sentraner la conduite des chariots seulement durant les trois jours que dure
lvnement, principalement lors de leurs dplacements entre le parc automobile et la
piste de course ainsi que pendant les pauses entre les diffrentes courses de soutien du
Grand Prix de Formule 1 du Canada. Rappelons que le chef de groupe na lui-mme
jamais suivi de formation sur la conduite scuritaire des chariots lvateurs. Il explique
son aisance conduire un chariot lvateur par son exprience dans la conduite de
machinerie lourde en sa qualit de camionneur.
Par ailleurs, lors dune intervention effectue le 27 juin 2013, nous avons constat que le
manuel dutilisation et de maintenance du fabricant du chariot lvateur impliqu dans
laccident se trouvait dans la bote de rangement de la cabine du cariste, lintrieur de
son emballage dorigine, savoir une pochette en plastique scelle. Il est pourtant stipul
dans ce manuel que sa lecture et sa comprhension, sous la supervision dune personne
qualifie, sont impratives avant quun oprateur ne soit autoris faire fonctionner le
chariot lvateur. Cela est dautant plus pertinent que lapplication rigoureuse de certaines
directives contenues dans ce manuel aurait permis dviter plusieurs des lacunes
observes lors de lutilisation du chariot lvateur pour le transport de la voiture de course
et ainsi viter laccident.
Cest la lumire de ce qui prcde que nous considrons la gestion de la sant et de la
scurit dficiente en ce qui concerne lidentification des risques, lvaluation des
comptences des travailleurs de piste ainsi que les formations thorique et pratique des
conducteurs de chariots lvateurs.

RAPPORT
D'ENQUTE
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SECTION 5
5 CONCLUSION
5.1 Causes de l'accident
Lenqute a permis didentifier les causes suivantes :

- Le chariot lvateur rattrape et happe le travailleur de piste qui court devant la roue de ce
dernier pour stabiliser la voiture de course;

- La mthode utilise pour transporter la voiture de course vers les puits est dangereuse;

- La gestion de la sant et de la scurit est dficiente, notamment en ce qui concerne
lidentification des risques, lvaluation des comptences des travailleurs de piste, ainsi que
les formations thorique et pratique des conducteurs de chariots lvateurs.

5.2 Autres documents mis lors de lenqute
Le rapport dintervention RAP0776302, dat du 10 juillet 2013, contient une dcision interdisant
lutilisation de lquipement de prhension amovible fait maison utilis sur le chariot lvateur
pour le levage et le transport des voitures de course, et ce, jusqu ce que les mesures correctives
appropries soient mises en place.

Le rapport dintervention RAP0870669, dat du 24 septembre 2013, contient une dcision
interdisant le transport, sur le circuit Gilles-Villeneuve, des voitures de course ou dautres
charges laide de chariots lvateurs ou de tout autre quipement semblable. Cette dcision
sappliquera lors de tout type de courses automobiles, tenues dans le cadre du Grand Prix de
Formule 1 du Canada, et ce, jusqu' ce que les mesures correctives appropries soient mises en
place.

RAPPORT
D'ENQUTE
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ANNEXE A

ACCIDENT

Nom, prnom :

Sexe : masculin

ge : 38 ans

Fonction habituelle : analyste

Fonction lors de laccident : accrocheur

Exprience dans cette fonction : 10 ans

Anciennet chez lemployeur : 10 ans

Syndicat : sans objet

RAPPORT
D'ENQUTE
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ANNEXE B

Liste des tmoins et des autres personnes rencontres

Liste des tmoins :

- Monsieur G, ACIND
- Monsieur C, membre bnvole de lACIND
- Madame H, membre bnvole de lACIND
- Monsieur I, membre bnvole de lACIND
- Monsieur F, membre bnvole lACIND

Liste des autres personnes rencontres :

- Monsieur A, GCO
- Monsieur T, GCO
- Monsieur Y, ACIND
- Monsieur J, membre bnvole de lACIND
- Monsieur K, membre bnvole de lACIND
- Monsieur L, membre bnvole de lACIND
- Monsieur M, Location Hewitt inc.
- Monsieur N, Location Hewitt inc.
- Sergent-dtective Suzanne Cholette, enquteuse SPVM
- Sergent-dtective Michel Bureau, enquteur SPVM
- Madame O

RAPPORT
D'ENQUTE
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ANNEXE C

Rfrences bibliographiques

- QUBEC. Loi sur la sant et la scurit du travail : L.R.Q., chapitre S-2.1, jour au 1
er
aot 2013,
Qubec, diteur officiel du Qubec.

- QUBEC. Rglement sur la sant et la scurit du travail, S-2.1, r. 13, jour au 16 juillet 2013,
Qubec, diteur officiel du Qubec.

- Safety standard for rough terrain forklift trucks (ANSI/ITSDF B56.6-2005).

- Slings Safety Standard for Cableways, Cranes, Derricks, Hoists, Hooks, Jacks, and Slings (ASME
B30.9-2006).

- Below-the-Hook Lifting Devices Safety Standard for Cableways, Cranes, Derricks, Hoists,
Hooks, Jacks, and Slings (ASME B30.20-2010).

- ASSOCIATION MONDIALE DE LA ROUTE. Manuel de scurit routire : recommandations de l'Association
mondiale de la route (AIPCR), La Grande Arche, France, AIPCR, 2003, 602 p.

- CATERPILLAR, Manuel d'utilisation et de maintenance Instructions d'origine Modle TH255,
Rvis le 2 novembre 2011.

- BARREIRA, T. V., ROWE, D. A., & KANG, M. (2010). Original research parameters of walking
and jogging in healthy young adults, International Journal of Exercise Science, 3(1), 4-13.

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