Laporan Kasus

Manajemen Anestesi pada Seksio Sesarea

Herman Tuah Sitohang 080100106 Eva Marini Simbolon 080100146 Pardi Mulia Daulay 080100355

Pembimbing : Dr. Andriamuri P. Lubis, Sp.An

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF RSUP HAJI ADAM MALIK/FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2013

11/22/2013

Overview

BAB 4

BAB 3 BAB 2
Tinjauan Pustaka Laporan Kasus

Masalah dan Pembahasan

BAB 1

Pendahuluan
11/22/2013 2

PENDAHULUAN

11/22/2013

Pendahuluan
Sectio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. WHO memperkirakan bahwa terdapat peningkatan persalinan dengan seksio sesarea menjadi 10-15% dari semua persalinan di negara berkembang dan 20-25% di negara maju seperti Amerika Serikat dan Inggris. Salah satu indikasi seksio sesarea jika ditinjau dari faktor ibu adalah Disproporsi sefalopelvik (panggul sempit) Perubahan anatomi dan fisiologi terjadi pada banyak sistem organ selama kehamilan dan persalinan.
11/22/2013 4

Perubahan Anatomi dan Fisiologi Ibu Hamil

Manajemen Anestesi pada Seksio Sesarea

Peningkatan Persalinan dengan SC
11/22/2013

Keadaan Ibu dan Janin

5

TINJAUAN PUSTAKA

11/22/2013

Perubahan Fisiologis Ibu Hamil

11/22/2013

1. Berat Badan dan Komposisi

Penambahan BB normal selama trimester pertama adalah 1-2 kg dan masing-masing 5-6 kg pada trimester 2 dan 3. Implikasi Klinisnya: Konsumsi oksigen meningkat sehingga harus diberikan okesigen sebelum induksi anestesi umum. Penusukan spinal atau epidural anestesi menjadi lebih sulit. Karena penambahan berat badan dan penambahan besar buah dada kemungkinan menimbulkan kesulitan intubasi. 11/22/2013 8

II. Perubahan Kardiovaskular

SV meningkat, HR meningkat CO meningkat CO lebih meningkat menjelang persalinan (His) karena terjadi plasenta autotransfusi Hati-hati peningkatan CO pada penderita katup jantung Uterus membesar penekanan aortocaval (saat supine) Supine Hypotensive Naiknya posisi diafragma mengakibatkan perpindahan posisi jantung dalam dada terlihat adanya pembesaran jantung pada gambaran radiologis dan deviasi aksis kiri dan perubahan gelombang T pada elektrokardiogram (EKG).

11/22/2013 9

Implikasi Klinis: Peningkatan CO mungkin tidak dapat ditoleransi oleh wanita hamil dengan penyakit katup jantung (misalnya stenosis aorta, stenosis mitral) atau penyakit jantung koroner. Dekompensasio jantung berat dapat terjadi pada 24 minggu kehamilan, selama persalinan, dan segera setelah melahirkan.
11/22/2013 10

III. Perubahan Hematologi

Volume darah maternal meningkat (sesuai usia kehamilan) akibat perubahan osmoregulasi dan sistem renin-angiotensin Anemia Fisiologis (Volume darah meningkat 45%, sel darah merah meningkat 30%) Hiperkoagulasi Konsentrasi fibrinogen dan faktor I, VII,VIII, IX,X,XII (hanya faktor XI yang mungkin mengalami penurunan.)

11/22/2013

11

Implikasi Klinis: Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting: memenuhi kebutuhan akibat pembesaran uterus dan unit feto-plasenta, mengisi reservoir vena, melindungi ibu dari perdarahan akibat melahirkan, dan karena ibu menjadi hipercoagulabel selama proses kehamilan. Keadaan ini berlangsung sampai 8 minggu setelah melahirkan.

11/22/2013

12

IV. Perubahan Sistem Respirasi

Uterus membesar Diafragma terdorong ke atas Functional residual capacity (FRC), Expiratory reserve volume (ERV), Residual volume (RV) menurun. FRC turun Cadangan Oksigen turun Kebutuhan Okesigen meningkat FRC turun, Ventilasi semenit meningkat MAC turun Lebih sensitif terhadap obat anestesi inhalasi

11/22/2013

13

Implikasi Klinisnya: Penurunan FRC, peningkatan ventilasi semenit, serta adanya penurunan MAC akan menyebabkan paturien lebih sensitive terhadap anestetika inhalasi daripada wanita yang tidak hamil. Disebabkan karena peningkatan edema, vaskularisasi, fragilitas membran mukosa, harus dihindari intubasi nasal, dan digunakan pipa endotrakhea yang lebih kecil daripada untuk wanita yang tidak hamil.

11/22/2013

14

V. Perubahan Sistem Renal

Progesteron meningkat GFR, RBF meningkat GFR meningkat BUN, Kreatinin turun = Fisiologis Implikasi Klinis: Kadar normal BUN dan kreatinin parturien 40% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil, maka bila BUN dan kreatinin sama seperti wanita yang tidak hamil menunjukkan adanya fungsi ginjal yang abnormal.

11/22/2013 15

VI. Perubahan Sistem Gastrointestinal

Hormon Progesteron plasma meningkat Pergerakan sal.cerna, absorbsi mankan, tekanan sphincter oesophageal menurun Plasma Cholineseterase menurun Resiko pemanjangan blokade neuromuskular (Succinylcholine) Hormon Gastrin meningkat Sekresi as.lambung meningkat Anatomik Uterus membesar tekanan intragastrik meningkat 11/22/2013 16

Implikasi Klinis: Wanita hamil harus selalu dianggap lambung penuh tanpa melihat lama puasa prabedah. Bila mungkin anestesi umum dihindari. Dianjurkan penggunaan rutin antacid non-partikel. Perubahan gastrointestinal akan kembali dalam 6 minggu postpartum.

11/22/2013

17

VII. Perubahan Sistem Saraf Pusat & Perifer

Sekresi Progesteron dan Endorfin meningkat MAC turun Uterus membesar Obstruksi dari vena cava inferior Distensi vena pleksus epidural dan meningkatkan volume darah epidural (Obstruksi Epidural) Sensitivitas anestesi lokal pada spinal dan epidural anlgesia meningkat

11/22/2013

18

Implikasi Klinisnya: Dosis anestestika lokal harus dikurangi. Peningkatan sensitivitas anestesi lokal yang digunakan untuk spinal dan epidural analgesia terjadi sampai 36 jam postpartum.

11/22/2013

19

VIII.Perubahan Sistem Muskuloskeletal

Hormon relaxin relaksasi ligamen dan melunakkan jaringan kolagen. Implikasi Klinis: Relaksasi ligament dan jaringan kolagen dari columna vertebralis merupakan sebab utama dari terjadinya lordosis selama kehamilan, yang menyulitkan dilakukan spinal atau epidural analgesi.

11/22/2013

20

IX. Sirkulasi Uteroplasenta

Aliran darah uterin meningkat secara progresif selama kehamilan dan mencapai nilai rata rata antara 500ml sampai 700ml di masa aterm. Aliran darah uterin menurun selama periode hipotensi maternal (karena hipovolemia, perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan blokade simpatis, kontraksi uterus) Pertukaran gas respirasi, nutrisi, dan ekskresi janin melalui plasenta Pertimbangkan obat yang berdifusi melewati plasenta 11/22/2013 21

Implikasi Klinis: Perhatikan obat menembus sawar plasenta.

yang darah

11/22/2013

22

Seksio Sesarea

11/22/2013

23

Definisi

Seksio

sesarea merupakan lahirnya janin melalui insisi dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi).

11/22/2013

24

Indikasi Absolut
a. Berasal dari ibu Induksi persalinan yang gagal Proses persalinan tidak maju (distosia persalinan) Disproporsi sefalopelvik b. Uteroplasenta Bedah uterus sebelumnya (sesar klasik) Riwayat ruptur uterus Obstruksi jalan lahir (fibroid) Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran besar c. Janin Gawat janin/ hasil pemeriksaan janin tidak meyakinkan Prolaps tali pusat
11/22/2013 25

Indikasi Relatif
a. Riwayat ibu bedah sesar elektif berulang penyakit ibu b. Uteroplasenta riwayat bedah uterus sebelumnya presentasi funik pada saat persalinan c. Janin malpresentasi janin makrosomia kelainan janin
11/22/2013 26

Kontraindikasi
Infeksi

piogenik

dinding

abdomen Janin abnormal yang tidak dapat hidup, janin mati (kecuali untuk menyelamatkan nyawa ibu) Kurangnya fasilitas, perlengkapan atau tenaga
11/22/2013 27

Teknik Seksio Sesarea

1.Insisi Abdominal Insisi Abdominal Vertikal Insisi Abdominal Transversal 2. Insisi Uterus 3. SC Klasik
11/22/2013 28

Anestesi Regional SC

11/22/2013

29

I. ANESTESI SPINAL
11/22/2013 30

Disebut juga spinal analgesia atau subarachnoid nerve block (deposit obat anestesi lokal di dalam ruangan subarachnoid). Blok saraf yang spinalis hilangnya aktivitas sensoris, motoris dan otonom. Blokade dari medulla spinalis dimulai kaudal dan kemudian naik ke arah sephalad. Obat anestesi lokal yang lebih mempengaruhi sensoris daripada motoris. Serabut saraf yang bermielin tebal (fungsi motoris dan propioseptif) paling resisten dan kembalinya fungsi normal paling cepat, 11/22/2013 sehingga diperlukan konsentrasi tinggi obat

31

Indikasi Anestesi Spinal

1. Operasi ekstrimitas bawah (operasi jaringan lunak, tulang atau pembuluh darah). 2. Operasi di daerah perineal : Anal, rectum bagian bawah, vaginal, dan urologi. 3. Abdomen bawah : Hernia, usus halus bagian distal, appendik, rectosigmoid, kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis 4. Abdomen atas : Kolesistektomi, gaster, kolostomi transversum. Tetapi spinal anestesi untuk abdomen bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat menimbulkan perubahan fisiologis yang hebat. 5. Seksio Sesarea (Caesarean Section). 6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya anoskopi, dan sistoskopi. 11/22/2013 32

Kontraindikasi Absolut
1. Gangguan pembekuan darah (ujung jarum spinal menusuk pembuluh darah perdarahan hebat darah menekan medulla spinalis. 2. Sepsis (Resiko meningitis) 3. Tekanan intrakranial yang meningkat (Akibat terjadi kehilangan cairan serebrospinal). 4. Bila pasien menolak. 5. Adanya dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah tusukan 6.Penyakit sistemis dengan sequele neurologis (anemia pernisiosa, 11/22/2013neurosyphilys, dan33

Kontraindikasi Relatif

1. Pasien dengan perdarahan. 2. Problem di tulang belakang. 3. Anak-anak. 4.Pasien tidak kooperatif, psikosis.
11/22/2013

34

Teknik Anestesi Spinal

Medulla spinalis berakhir di vertebra L2, karena ditakutkan menusuk medulla spinalis saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya dilakukan setinggi L4-L5, L3-L4, L2-L3

11/22/2013

35

Adapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut3: 1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi. 2. Posisi pasien a) Posisi Lateral Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada. b) Posisi duduk Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block. c) Posisi Prone Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi Jack Knife atau prone.
11/22/2013 36

3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulit ditutupi dengan doek bolong steril.
4. Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal headache), Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).
11/22/2013 37

Obat-Obat Anestesi Spinal

Obat anestesi lokal yang biasa dipakai untuk spinal anestesi adalah lidokain, bupivakain, levobupivakain, prokain, dan tetrakain. Lidokain adalah suatu obat anestesi lokal yang poten, yang dapat memblokade otonom, sensoris dan motoris. Mula kerjanya 2 menit dan lama kerjanya 1,5 jam. Dosis rata-rata 40-50mg untuk persalinan, 75100mg untuk operasi ekstrimitas bawah dan abdomen bagian bawah, 100- 150mg untuk spinal analgesia tinggi. 11/22/2013 38 Lama analgesi prokain < 1 jam, lidokain 1-

Level Anestesi
Untuk keperluan klinik, level anestesi dibagi atas : 1. Sadle block anesthesia : zona sensoris anestesi kulit pada segmen lumbal bawah dan sakral. 2. Low spinal anesthesia : level anestesi kulit sekitar umbilikus (T10) dan termasuk segmen torakal bawah, lumbal dan sakral. 3. Mid spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T6 dan zona anestesi termasuk segmen torakal, lumbal, dan sacral. 4. High spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T4 dan zona anestesi termasuk segmen torakal 4-12, lumbal, dan sacral.

Makin tinggi spinal anestesia, semakin 11/22/2013 39 tinggi blokade vasomotor, motoris dan

Level anestesi tergantung dari : Volume obat, Konsentrasi obat Barbotase, Kecepatan suntikan Valsava, tempat suntikan Peningkatan tekanan intra-abdomen Tinggi pasien Gravitas larutan

11/22/2013

40

Masalah Anestesi Spinal

I. Sistem Kardiovaskuler a) Penurunan resistensi perifer Vasodilatasi arteriol dan arteri terjadi pada daerah yang diblokade akibat penurunan tonus vasokonstriksi simfatis. Venodilatasi akan menyebabkan peningkatan kapasitas vena dan venous return. Proksimal dari daerah yang diblokade akan terjadi mekanisme kompensasi, yakni terjadinya vasokonstriksi.
11/22/2013

41

b) Penurunan Tekanan Sistolik dan Tekanan Arteri Rerata Penurunan tekanan darah tergantung dari tingginya blokade simpatis. Bila tekanan darah turun rendah sekali, terjadi risiko penurunan aliran darah otak. Bila terjadi iskemia medulla oblongata terlihat adanya gejala mual-muntah. Tekanan darah jarang turun > 15 mmHg dari tekanan darah asal. Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian cairan dan atau obat vasokonstriktor. Duapuluh menit sebelum dilakukan spinal anestesi diberikan cairan RL atau NaCl 10-15 ml/kgBB. Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah efedrin. Dosis efedrin 25-50 mg i.m. atau 15-20 mg i.v. Mula kerja-nya 2-4 menit pada pemberian intravena, dan 11/22/2013 42 10-20menit pada pemberian intramuskuler. Lama

c) Penurunan denyut jantung. Bradikardi umumnya terjadi karena penurunan pengisian jantung yang akan mempengaruhi myocardial chronotropic stretch receptor, blokade anestesi pada serabut saraf cardiac accelerator simfatis (T1-4). Pemberian sulfas atropin dapat meningkatkan denyut jantung dan mungkin juga tekanan darah. 2. Sistim Respirasi Bisa terjadi apnoe yang biasanya disebabkan karena hipotensi yang berat sehingga terjadi iskemia medula oblongata. Terapinya : berikan ventilasi, cairan dan vasopressor. Jarang disebabkan karena terjadi blokade motoris yang tinggi (pada radix n.phrenicus C3-5). Kadangkadang bisa terjadi batuk-batuk kering, maupun 11/22/2013 43 kesulitan bicara.

3. Sistim Gastrointestinal Diperlihatkan dengan adanya mual muntah yang disebabkan karena hipotensi, hipoksia, pasien sangat cemas, pemberian narkotik, over-aktivitas parasimpatis dan traction reflex (misalnya dokter bedah manipulasi traktus gastrointestinal). 4. Headache (PSH=Post Spinal Headache) Sakit kepala pascaspinal anestesi mungkin disebabkan karena adanya kebocoran likuor serebrospinal. Makin besar jarum spinal yang dipakai, semakin besar kebocoran yang terjadi, dan semakin tinggi kemungkinan terjadinya sakit kepala pascaspinal anestesi. Bila duramater terbuka bisa terjadi kebocoran cairan serebrospinal sampai 12minggu. Kehilangan CSF sebanyak 20ml dapat menimbulkan terjadinya sakit kepala. Post spinal 11/22/2013 44 headache (PSH) ini pada 90% pasien terlihat dalam

5. Backache Sakit punggung merupakan masalah setelah suntikan di daerah lumbal untuk spinal anestesi. 6. Retensio Urinae Penyebab retensio urine mungkin karena hal-hal-hal sebagai berikut : operasi di daerah perineum pada struktur genitourinaria, pemberian narkotik di ruang subarachnoid, setelah anestesi fungsi vesica urinaria merupakan yang terakhir pulih. 7. Komplikasi Neurologis Permanen Jarang sekali terjadi komplikasi neurolois permanen. Hal-hal yang menurunkan kejadiannya adalah karena : dilakukan sterilisasi panas pada ampul gelas, memakai syringedan jarum yang disposible, spinal anestesi dihindari pada pasien dengan penyakit sistemik, serta penerapan teknik antiseptik. 8. Chronic Adhesive Arachnoiditis Suatu reaksi proliferasi arachnoid yang akan menyebabkan fibrosis, distorsi serta obliterasi dari ruangan subarachnoid. Biasanya terjadi bila ada benda asing yang masuk ke ruang subarachnoid.
11/22/2013 45

II. ANESTESI EPIDRUAL

11/22/2013 46

Keuntungan epidural anestesi: 1.Kejadian dan beratnya hipotensi ibu lebih rendah 2.Tidak ada tusukan dura, menyebabkan berkurangnya kejadian PDPH. 3.Dengan memasang kateter, dapat dipakai untuk operasi yang lama juga untuk menghilangkan sakit pada periode pasca bedah. Kerugian epidural anestesi adalah: 1. Teknik lebih sulit daripada anestesi spinal. 2. Onset obat anestesi lebih lama. 3.Membutuhkan obat anestesi local yang lebih 11/22/2013 47 banyak.

Masalah: Ada perbedaan efek kardiovaskular antara epidural anestesi dan spinal anestesi untuk seksio sesarea. Penurunan tekanan darah umumnya lebih kurang pada epidural karena onset bloknya lebih lambat. Bila ditambahkan ephinephrin maka harus diperhatikan karena absorpsi sistemik dan ephhinephrin dapat menyebabkan penurunan tekanan darah ibu akibat efek betamimetik.
11/22/2013 48

Komplikasi Kejadian suntikan intravaskuler memalui epidural kateter kurang lebih 2,3% Kejadian menusuk duramater 0,2-20% Kejadian PDPH dengan jarum epidural no.17 adalah 76%. Kejadian emboli udara pada vena 9,5%-65%, yang bisa terjadi pada anestesi spinal, anestesi epidural atau anestesi umum Kejadian menggigial 14-68%, mekanisme belum jelas tetapi dapat diterapi dengan epidural fentanil/subfentanil atau petidin intravena.
11/22/2013 49

Kontraindikasi
Hipotensi

berat Gangguan koagulasi Kelainan neurologis Pasien menolak Kesulitan teknis Sepsis. Local atau general
11/22/2013 50

Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural Keuntungan

Sederhana, Cepat Reliabel Paparan obat mininal Ibu bangun Kejadian hipotensi rendah Menghindari tusukan duramater Dengan kateter dapat digunakan untuk operasi yang lama dan anestesi pasca bedah.

Spinal

Epidural

Kerugian

Hipotensi Mual muntah Headache Lebih kompleks Mula kerja lama Diperlukan anestesi lokal yang lama 11/22/2013 banyak.

Spinal

Epidural

51

Anestesi Umum SC

11/22/2013

52

Keuntungan anestesi umum: induksinya cepat mudah dikendalikan kegagalan anestesi tidak ada dapat menghindari terjadinya hipotensi Kerugian anestesi umum: kemungkinal adanya aspirasi masalah pengelolaan jalan nafas bayi terkena obat-obat narkotik kemungkinan awareness
11/22/2013 53

Maternal Aspirasi

Aspirasi pneumonia akibat aspirasi cairan lambung disebut sebagai Mendelson syndrome, maka penting sekali menetralkan asam lambung. Tetapi pemberian antacid jangan berbentuk partikel. Glycopyrrolate suatu antichlonergic dapat menurunkan sekresi gaster, tetapi dapat menyebabkan relaksasi sphincter gastrooesophageal, sehingga meningkatkan resiko regurgitasi dan aspirasi. Cimetidin dan ranitidine suatu histamin (H2) reseptor antagonis dapat menghambat sekresi asam lambung dan menurunkan volume gaster. Metoclopramid dapat meningkatkan motilitas gaster dan karena itu tonus sphincter oesephagus menigkat, sering diberikan sebelum anestesi umum pada seksio 11/22/2013 54 sesarea. Metoclopramide juga berefek anti emetic

Pengelolaan Jalan nafas

Penurunan saturasi O2 pada parturien lebih cepat daripada pasien-pasien yang tidak hamil. Hal ini dihubungkan dengan penigkatan konsumsi O2 dan penuruan FRC. Preoksigenasi dengan oksigen 100% mutlak harus dilakukan sebelum mulai induksi anestesi. Induksi yang cepat dengan tekanan Cricoid (Selluck maneuver) diikuti intubasi endotrakeal adalah metode yang sering dilakukan.

11/22/2013

55

Depresi Neonatus
Penyebab depresi neonatus pada anestesi umum: 1. Penyebab fisiologis hipoventilasi ibu hiperventilasi ibu penurunan perfusi uteroplasenta disebabkan kompresi aortocaval 2.Penyebab Farmakologis obat-obat induksi: pentotal (dosis 4mg/kgBB) pelemas otot: succynilcholine rendahnya konsentrasi oksigen N2O dosis tinggi (>50%) dan obat anestesi inhalasi lainnya efek memanjangnya interval induction-delivery dan 11/22/2013 56

Awarness
Masalah utama anestesi umum untuk seksio sesarea adalah kejadian awarness karena kita memakai dosis kecil dan kosentrasi rendah obat anestesi untuk mengurangi efek pada foetus. Kejadian awareness sekitar 17-36%. Penggunaan konsentrasi kecil volatile anesthetic dapat mencegah awareness dan recall tanpa efek yang jelek pada neonates atau perdarahan uterus yang banyak.

11/22/2013 57

LAPORAN KASUS

11/22/2013

58

Ny. Y, 21 tahun, G1P0A0, 50 kg, datang ke RSUP HAM dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Hal ini dialami os sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB. Mules-mules dirasakan semakin lama semakin sering. Riwayat keluar lendir darah (+) dialami sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB. Keluar air-air dari kemaluan (-), BAB & BAK (+) normal.

11/22/2013

59

RPT/RPO HPHT TTP ANC Riwayat Persalinan

: (-)/(-) : 12 Januari 2013 : 19 Oktober 2013 : 8x bidan : Hamil ini

Dari pemeriksaan Adekuasi Panggul : Panggul Sempit Dari pemeriksaan USG : KDR (38-39 mgu) + PK + AH
11/22/2013 60

Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)

Tgl , 9-10-2012 Pkl 21.30. Konsul anestesi Pkl. 22.00 WIB ACC tindakan anestesi

Tgl 9-10 2013.Pkl. 19.30 WIB Masuk IGD RSHAM

Tgl 9-10-2013 Pkl. 23.45 WIB, OPERASI SC

11/22/2013

61

Pemeriksaan Fisik di VK IGD pukul 21.45 WIB

B1 :Airway : clear, gurgling/snoring/crowing:/-/-, RR: 20 x/mnt , SP: Vesikuler, ST(-), Mallampati : 1, JMH (Jarak Mentum Hyoid): >6 cm, GL(Gerakan Leher) bebas , Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (-), sesak (-). B2 :Akral : H/M/K, TD : 120/70 mmHg, HR : 88 x/mnt, reguler, T/V kuat/cukup. Temp : 36,5C B3 :Sens : CM, Pupil: isokor 3 mm / 3mm, RC +/+ B4 :UOP : BAK (+), kateter terpasang, volume : 100cc/2 jam, warna : kuning
11/22/2013 62

 B5 :Abdomen: membesar asimetris,teregang kanan, peristaltik (+),Mual (-), muntah (-). TFU 3 jari bawah px. Gerak janin (+), His (+), DJJ: 140x/men , MMT: 18.00 wib (09-10-13) B6 :Oedem pretibial (-)

11/22/2013

63

Persiapan Anestesi
SIA (Surat Izin Anestesi) + inform consent Nil Per Os sejak direncanakan operasi Pasang iv line dengan abbocath bore besar 18G, dan pastikan lancar Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah Oksigen via nasal canul 2 Lpm Pemberian antasida 30 ml, jam sebelum operasi Pasang kateter dan nilai UOP (+) Tidur posisi miring kekiri Observasi DJJ (Denyut Jantung Janin) Persiapan pasien, obat, alat untuk anestesi dan resusitasi bayi
11/22/2013 64

Laboratorium

Hb : 12,20 gr/dl Leukosit : 11.580 /mm3 Ht : 35,30 % Trombosit : 250.000/mm3 HST : 12,9(13,5)/0,95/30,7(34,8)/14,7 (15,8) RFT : 8,40/0,41 E : 138/4/108 KGD : 93,9 g/dL
65

11/22/2013

Diagnosa : Primigravida + Kehamilan Dalam Rahum (38-40) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup + Inpartu + Panggul Sempit Tindakan : SC PS-ASA: 1 E Teknikanestesi: RA-SAB Posisi : Supine

11/22/2013

66

Pemeriksaan Fisik di KBE IGD pukul 23.30 WIB

B1 :Airway : clear, gurgling/snoring/crowing:-/-/-, RR: 18 x/mnt, SP: Vesikuler, ST(-), Mallampati : 1, JMH: >6 cm, GL : bebas, Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (-), sesak (-) B2 :Akral : H/M/K, TD : 120/70 mmHg, HR : 90 x/mnt, reguler, T/V kuat/cukup. B3:Sens : CM, Pupil: isokor 3 mm / 3mm, RC +/+ B4: UOP : BAK (+), volume : 50 cc/jam , warna : kuning jernih B5:Abdomen: membesar asimetris, peristaltik (+), Mual (-), muntah (-). TFU 3 jari bawah px. Gerak janin (+), His (+), DJJ: 140 x/mnt B6:Oedem pretibial (-)
11/22/2013 67

Persiapan Alat dan Obat

11/22/2013

Intubasi set dewasa Guedel ETT 7,0 dan 6,5 Suction set O2 dan nasal canule Set spinal Intubasi set bayi ETT no 2,5 Suction catheter bayi AMBU bag bayi Laryngoscope bayi O2 nasal kanul Guedel bayi,Stilet Bayi
68

Persiapan obat dan alat intubasi

11/22/2013

69

Persiapan spinal

11/22/2013

70

Tehnik Anestesi

Pastikan IV line Lancar. Preload 1000 cc RL Posisi LLD Identifikasi L3-L4 Desinfeksi dengan povidon iodine dan alkohol 70% Insersi Spinocan 25 Gkutis-subkutis-ligsupraspinosumliginterspinosum-ligflavum-duramater-subarachnoidCSF (+), darah (-) aspirasi injeksi Bupivacaine 0,5 % 15 mg dengan arah bevel cephalad. Kembalikan keposisi supine, atur blok setinggi Th6, ganjal pinggul kanan. Monitoring hemodinamik pasca tindakan dan durante operasi
11/22/2013 71

Pre spinal

11/22/2013

72

Post spinal

11/22/2013

73

Durante Operasi
Hemodinamik
TD HR RR : 90-110/63-70 mmHg : 60-105 x/mnt : 18 - 20 x/mnt

Cairan : RL:PO : 1000 cc RL DO : 1000 cc RL Perdarahan : 300 cc Penguapan + maintenance : 360 cc/jam UOP : 50 cc/jam Lahir bayi perempuan, BB 2950 gr, PB 47 cm anus (+), apgar 8/9 Delivery time: 10 menit Lama operasi: 2 jam
11/22/2013 74

Pemeriksaan Fisik Post Operasi pukul 02.00wib

B1: Airway : clear, RR: 19 x/mnt , SP: Vesikuler,ST(-), Sp02 : 100% B2: Akral :H/M/K, TD : 110/70 mmHg,HR : 83x/mnt, reguler, T/V : kuat/cukup B3: Sens : CM, RC +/+, Pupil: isokor 3 mm/3mm, B4:UOP : BAK (+) volume 50 cc/jam, warna kuning B5:Abdomen Soepel, simetris, peristaltik (+),LO tertutup verband,TFU setinggi 2 jari atas simphisis ,kontraksi uterus kesan baik B6:Oedem(-)
11/22/2013 75

Planning Post Operasi

Bed Rest IVFD RL 20 gtt/men Diet MB Inj.Cefotaxim 1 gr / 8 jam /iv Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/iv Cek darah rutin post operasi Monitoring TTV dan bromage score
76

11/22/2013

Foto bayi

11/22/2013

77

11/22/2013

78

Follow up
Follow up Tanggal Subjektif Objektif Status lokalisata Diagnosa Terapi 10/10/2013 Nyeri luka operasi Sens: CM TD: 110/70 mmHg HR : 84 x/i RR: 22 x/i T: 370c Anemia : (-) Ikterik :(-) Sianosis: (-) Dyspnoe: (-) Edema: (-) Abdomen : soepel, pristaltik normal TFU: 1 jari bawah pusat P/V: (-), luchia rubra (+) LO: tertutup perban(+) ,kasah kering BAK : via kateter, uop 100cc/jam, kuning BAB: (-), flatus (-) ASI: +/+ Post SC a/i panggul sempit + NH 0 IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam

11/22/2013

79

11/10/2013

Nyeri luka operasi

Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR : 84 x/i RR: 22 x/i T: 36,50c

Anemia : (-) Ikterik :(-) Sianosis: (-) Dyspnoe: (-) Edema: (-)

Abdomen : soepel, pristaltik normal TFU: 2 jari bawah pusat P/V: (-), lochia rubra(+) LO: tertutup perban(+) ,kasah kering BAK : via kateter, uop 40 cc/jam, kuning BAB: (-), flatus (+) ASI: +/+

Post SC a/i panggul sempit + NH 1

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam Cefadroxil 2x500 mg Pct 3x500 mg B comp 2x1 Rencana: - aff kateter - aff infus - mobilisasi

11/22/2013

80

12/10/2013

Nyeri luka operasi

Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR : 80 x/i RR: 20 x/i T: 37 0c

Anemia : (-) Ikterik :(-) Sianosis: (-) Dyspnoe: (-) Edema: (-)

Abdomen : soepel, pristaltik (+) normal TFU: 2 jari bawah pusat P/V: (-), lochia rubra(+) LO: tertutup perban(+) ,kasah kering BAK : normal BAB: (-), flatus (+) ASI: +/+

Post SC a/i panggul sempit + NH 2

Cefadroxil 2x500 mg Pct 3x500 mg B comp 2x1

Rencana: - terapi lanjut - pelvimetri radiologik - PBJ

11/22/2013

81

MASALAH DAN PEMBAHASAN

11/22/2013

82

MASALAH

Pre-Operasi
Pasien Emergency NPO (dipuasakan) Pada ibu hamil, waktu pengosongan lambung memanjang resiko aspirasi lebih besar berikan antasida syrup 30 ml jam sebelum operasi menaikkan pH lambung Pastikan iv line terpasang bore besar dan lancar Supine hypotention syndrome posisi ibu tidur miring ke kiri./ganjal pinggul kanan Ruang subarachnoid menyempit, densitas CSF meningkat, volume CSF berkurang -> Kurangi dosis pemberian obat 11/22/2013 lokal 83 anestesi

Durante Operasi
Durante operasi Teknik RA-SAB : * Potensial terjadi hipotensi Pastikan iv line lancar, preload cairan 10-20 ml/kgBB, pastikan volume intravaskular cukup Sedia Efedrin * High Block atau Total Spinal Pertahankan jalan nafas. Beri bantuan nafas. Siapkan peralatan intubasi. Resusitasi cairan. Atur tinggi blok sampai Th.IV Jangan diberikan saat HIS Menggigil beri oksigen, selimuti pasien, hangatkan cairan, bila bayi sudah lahir beri inj. Pethidin 0,5 mg/kgBB atau inj. Tramadol 1 mg/kgBB 11/22/2013 Bradikardi siapkan SA teraplus 84

Post-Operasi
PDPH ingatkan pasien agar tidak angkat kepala, duduk atau berdiri 24 jam sesudah operasi, bila terjadi PDPH resusitasi cairan, beri paracetamol tab dan cafein
Infeksi Beri antibiotik yang adekuat Nyeri Beri analgetik adekuat
11/22/2013 85

Teori
pada panggul sempit (cervico-pelvical dengan

Kasus
keluhan mules-mules mau

Pada dasarnya penanganan yang terbaik Ny. Y, 21 tahun, G1P0A0, 50 kg, datang

disproportion) adalah dengan seksio melahirkan. Hal ini dialami os sejak

sesarea.

tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB.

Panggul sempit merupakan salah satu Riwayat keluar lendir darah (+) dialami indikasi utama (ditinjau dari faktor ibu) sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00

dilakukannya seksio sesarea.

Usia kehamilan, keadaan ibu

WIB.

Dari

pemeriksaan

adekuasi

dan panggul, panggul pasien sempit.

keadaan janin harus diawasi dengan Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan baik, dan menjadi pertimbangan untuk penunjang, pasien didiagnosa dengan melakukan terminasi kehamilan dengan PG + KDR (38-39 mgu) + PK + AH + seksio sesarea.
11/22/2013

Inpartu + Anak Hidup + Panggul Sempit. Pasien direncanakan Seksio Sesarea 86

Kriteria ASA (Kriteria fisik untuk menilai kesehatan pasien sebelum operasi) terbagi atas: ASA I pasien sehat organik, fisiologik, psikiatri, biokimia. ASA II pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. ASA III pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas. ASA IV pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. ASA V pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. ASA VI donor atau transplantasi
11/22/2013

Berdasarkan Society of

Kriteria

ASA

(American pasien

Anesthesiologist),

dinyatakan dengan ASA 1E. Hal ini karena

pasien sehat fisiologik, psikiatri dan

biokimia. Tidak ada penyakit sistemik ringan, sedang atau keadaan yang

mengancam jiwa.
Tanda E menyatakan bahwa terdapat keadaan emergensi pada pasien yaitu pasien sedang inpartu namun panggul pasien sempit sehingga tidak dapat dilakukan SC.
87

Salah satu indikasi teknis anestesi Pasien didiagnosa dengan PG + KDR spinal adalah Seksio Sesarea. Kontraindikasi Absolut SA adalah Gangguan pembekuan darah, sepsis, tekanan intrakranial yang meningkat, bila pasien menolak, dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah tusukan, penyakit sistemis, hipotensi. Kontraindikasi relatif SA adalah pasien dengan perdarahan, problem di tulang belakang, anak-anak, pasien tidak, kooperatif, psikosis.
11/22/2013 88

(38-39 mgu) + PK + AH + Inpartu + Anak Hidup + Panggul Sempit. Pasien akan menjalani SC dengan teknik spinal anestesi karena prosedur

sederhana, paparan obat minimal, dan ibu sadar serta pasien tidak memiliki kontraindikasi absolut dan

relatif dari spinal anestesi.

 Medulla vertebra

spinalis L2,

berakhir

di

Teknik Anestesi

karena

ditakutkan

Pastikan IV line Lancar. Preload 1000 cc RL Posisi LLD Identifikasi L3-L4 Desinfeksi dengan povidon iodine dan L3-L4, L2-L3 alkohol 70% Insersi Spinocan 25 Gkutis-subkutis Cara penusukan. ligsupraspinosum-liginterspinosumligflavum-duramater-subarachnoidCSF Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 (+), darah (-) aspirasi injeksi atau 29). Makin besar nomor jarum, Bupivacaine 0,5 % 15 mg dengan arah bevel cephalad. semakin kecil diameter jarum tersebut, Kembalikan keposisi supine, atur blok sehingga untuk mengurangi komplikasi setinggi Th6, ganjal pinggul kanan. sakit kepala (PSH=post spinal Monitoring hemodinamik pasca tindakan dan durante operasi

menusuk medulla spinalis saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya dilakukan setinggi L4-L5,

headache),
11/22/2013 89

11/22/2013

Terima Kasih
90