LAPORAN KASUS OBSTETRI KEPANITRAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN & KEBIDANAN RSUD KOTA SEMARANG

Afifatul Hakimah 01.209.5822

I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. S Usia : 29 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Mranggen, Demak Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawina : Kawin Pendidikan : SMA Tanggal masuk : 9 Juni 2013 pukul 21.30

II. Anamnesa
Keluhan Utama

Ibu merasa perut kenceng-kenceng sering, darah (-), lendir (-), cairan merembes (-), gerak janin terasa aktif, riwayat jatuh (-) Keluhan Tambahan (-) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke unit emergency RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut kencengkenceng sering, darah (-), lendir (-), cairan merembes (-), gerak janin terasa aktif, riwayat jatuh (-)

 Riwayat Menstruasi

Menarche Lamanya Siklus HPHT HPL H

: 12tahun : 7hari :28hari : 9 september 2012 : 16 Juni 2012 : 39 minggu

Riwayat Pernikahan

Sudah menikah 1x umur 27tahun, sudah 2tahun menikah

Riwayat Obstetri

G2P0A1 1. tahun 2012 abortus, umur kehamilan 2 bulan, dikuret 2. tahun 2013 hamil ini

 Riwayat Antenatal Care

Pemeriksaan kehamilan lebih dari 4 kali di bidan

Riwayat Imunisasi

Belum pernah suntik TT

Riwayat KB : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal DM : disangkal Asma : disangkal Alergi : disangkal Peny. Jantung : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi DM Asma Alergi Peny. Jantung

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Gynecology (-)

Riwayat Operasi (-)

Pemeriksaan Fisik (dilakukan tanggal 9 Juni 2013 pukul 21.30)

Status Generalisata

Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi

Tanda-tanda vital

: Baik : composmentis : baik

Nadi : 80x/menit Tekanan Darah:120/80 mmHg Pernafasan :20x/menit Suhu : 36,60C

Berat badan : 70kg Tinggi badan : 155cm

 Kepala

: normochepali, tidak teraba

benjolan Mata Conjunctiva anemis Sclera ikterik Pupil Reflex cahaya

Telinga
Hidung Mulut

: -/:-/: bulat, isokor : +/+

: normotia, secret -/- serumen -/: bentuk normal, secret -/: tidak sianosis : di tengah : tidak hiperemis : tidak kotor

Bibir Uvula Faring Lidah

 Leher

: trachea di tengah, kelenjar tiroid

tidak membesar Axilla : KGB tidak membesar Payudara : simetris kanan dan kiri, areola mamae tidak retraksi, tampak hiperpigmentasi pada areola mamae, tidak teraba masa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)
Thorax

Inspeksi : bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : sterm fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen

: DJJ 12-12-12 punctum maksimum terletak di perut sebelah kiri 3 jari dibawah pusat Palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah px (33 cm), teraba bulat, lunak II : teraba keras memanjang seperti papan dibagian kiri dan dibagian kanan teraba bagian kecil janin. III : bagian bawah janin teraba bulat, keras (kepala) IV : kepala sudah masuk PAP (divergen) TFU : 33 cm TBJ : (33-11)x155 = 3410gram His : 1x/10/20 Genitalia : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) Ekstremitas : tidak oedem pada keempat ekstremitas, akral tidak dingin BAB/BAK : +/+

Inspeksi striae Auskultasi

: membuncit, tampak pigmentasi linea alba dan

 Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

VT (pertama, pukul 22.00) Vulva : mengeluarkan lendir Pembukaan : 2cm Efficement : 10% Kulit ketuban : intake POD : UUK Hodge : II
Pemeriksaan Penunjang

-Hematologi Golongan darah :B Hemoglobin : 11,1 g/dL Hematokrit : 32,90 Jumlah leukosit : 13,3 uL Jumlah trombosit :337 x 103 uL -Kimia klinik Glukosa darah sewaktu : 114 mg/dL -Imunologi HbsAg : negatif

 Resume :

Telah diperiksa seorang wanita G2P0A1 U29th H39minggu, datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut kenceng-kenceng sering, darah (-), lendir (-), cairan ngepyok/merembes (-), terasa gerakan janin aktif, riwayat jatuh (-). Dari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada status obstetric didapatkan perut membuncit, TFU = 33cm janin 1 hiduo intrauterine, letak kepala, sudah masuk pintu atas panggul, punggung kiri dengan DJJ 12-12-12, his 1x/10/20. Pemeriksaan penunjang dalam batas normal, HbsAg (-).

 Diagnosa Kerja

G2P0A1 Umur 29th Hamil 39minggu Janin 1 hidup intrauterin Letak kepala, sudah masuk pintu atas panggul, punggung kiri Observasi inpartu
Perncanaan

Rencana Pemeriksaan Rencana Diagnostik Rencana Terapi Pengawasan terhadap kondisi umum, tanda-tanda vital dan DJJ serta his setiap 30menit Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai pembukaan dan penurunan janin minimal 4 jam Rencana Edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan janinnya

 Prognosis

Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam

Laporan pengawasan
VT (pertama, pukul 22.00)

Pembukaan Eff KK POD Hodge

: 2cm : 25% : intake : UUK : hodge II

*penilaian keadaan umum,tanda vital, djj dan his setiap 30menit dbn
VT (kedua, pukul 05.00)

KU Pembukaan Eff KK Hodge

:baik : 3cm : 25% : intake : II

*penilaian keadaan umum,tanda vital, djj dan his setiap 30menit dbn

 Status obstetric (pukul 10.00 tanggal 10 juni 2013)

His DJJ

: 2x/10/30 : 12-12-12

VT (ketiga pukul 10.00)

KU : baik Pembukaan : 5cm Eff : 40% KK : intake Hodge : hodge II

Pukul 10.00 pasang infus RL + oksitosin 5 IU 8tpm Tanda-tanda vital :

Nadi : 80x/menit Tekanan darah : 120/70 mmHg Pernafasan : 20x/menit Suhu : 360 C

 Pukul 10.30 12tpm ( N : 80x/menit, HIS :10x/10/25,

DJJ 12-12-12) Pukul 11.00 16tpm ( N : 84x/menit, HIS : 3x/10/40, DJJ 12-12-12) Pukul 11.30 20tpm (N : 92x/menit, HIS : 3x/10/40, DJJ 12-12-12) *penilaian keadaan umum,tanda vital, djj dan his setiap 30menit

 VT (keempat pukul 14.00)

KU : baik Pembukaan : 6cm Eff : 40% KK : intake POD : UUK Hodge : hodge II+
VT (kelima pukul 18.30) KU : baik Pembukaan : 9cm Eff : 90% KK : intake POD : UUK Hodge : hodge II+

 VT (keenam pukul 20.30)

KU Eff KK POD Hodge

: baik : 100% :: UUK

Pembukaan : lengkap

: hodge III

* tanda-tanda kala II sudah terlihat (pembukaan lengkap, anus dan vulva membuka, perineum menonjol, dan ibu ingin mengejan), maka ibu di pimpin mengejan, sebelumnya VU dikosongkan terlebih dahulu *melakukan pnegawasan 9 KU/ kesadaran : baik/composmentis TD : 120/80 mmHg Pernafasan : 18x per mnit Suhu : 36 C His : 3x/10/40 DJJ : 12-12-12 PPV : darah lendir Bandle ring :-

 *melakukan episiotomi untuk mencegah robekan perineum

*melahirkan badan bayi, 20.53 lahir bayi, letakkan di perut

ibu, muka anak diusap dengan duk steril, potong tali pusat serta dihisap lendirny dari mulut dan hidung. * menyuntikkan oksitosin 10 IU IM, di 1/3 paha bagian atas bagian distal lateral dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir agar uterus berkontraksi baik *melakukan penatalaksanaan aktif kala III dengan cara memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Meletakkan 1 tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas sympisis untuk mendeteksi, tangan lain menegang tali pusat. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat diarah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati. pukul 21.10 placenta belum lahir, injeksi oksitosin ke 2. Kemudian diulangi prosedur di ata selama

KU : cukup CUT : lembek TFU : setinggi pusat PPV : +

Tanda vital :

Nadi Tekanan darah Pernafasan Suhu

: 92x/menit : 120/80 mmHg : 20x/menit : 36oC

*21.30 dilakukan manual placenta, lahir placenta dg manual, kotiledon

lengkap, masih ada sisa selaput ketuban, injeksi metergin 1 ampul. Eksplorasi jalan lahir, perineum episiotomy jahit jelujur subcuticuler. plasenta lahir manual : lengkap Kotiledon : lengkap Selaput Plasenta : lengkap Berat plasenta : 500 gr Panjang tali pusat : 48 cm Kelainan : tidak ada

 *21.30 dilakukan manual placenta, lahir placenta

dg manual, kotiledon lengkap, masih ada sisa selaput ketuban, injeksi metergin 1 ampul. Eksplorasi jalan lahir, perineum episiotomy jahit jelujur subcuticuler *21.45 KU : baik, CUT : keras, TFU jari bawah pusat, PPV + dbn Pengawasan Phyton drip

TERIMA KASIH