Neuritis Vestibularis

Neuritis vestibularis adalah suatu bentuk penyakit organic yang terbatas pada apparatus vestibular dan terlokalisir pada perjalanan saraf ke atas mencakup nuclei vestibular pada batang otak. Pada pasien ini muncul vertigo dengan dengan spectrum luas disertai sakit kepala yang bermula dari pandangan gelap sesaat sampai ketidakseimbangan yang khronis, disertai kelainan tes kalori unilateral maupun bilateral. Pakar lain membatasi istilah NV ini untuk caloric canal paresis yang unilateral , namun mencakup kasus-kasus dengan gejala yang progresif lambat, nistagmus spontan dapat dijumpai pada 80% kasus. dengan istilah acute peripheral vestibulophaty (vestibulopati perifer akut, VPA) dimaksudkan untuk kasus-kasus hilangnya fungsi vestibular perifer dengan onset mendadak (tidak progresif lambat) dan disertai nistagmus spontan. Epidemiologi Merupakan penyakit ketiga terbanyak ketiga dari vertigo perifer. Insidensinya 3,5/100.000. Usia terbanyak pada 31-40 tahun, dan antara laki-laki dengan perempuan sama banyak.

Etiologi 1. Infeksi Herpes simplex Virus tipe 1, dengan kenyataan : Pola endemic studi post mortem : degenerasi inflamatif peningkatan protein pada liquor serebrospinalis ditemukan HSV-1 DNA dan RNA di ganglion vestibularis.

2. Iskemia pada pembuluh darah yang memperdarahi bagian telinga (suplai darah telinga dalam diberikan oleh arteri auditorius interna dan arteri yang bercabang ke dalam arteri koklearis komunis dan arteri vestibularis anterior yang mensuplai kanalis semisirkularis dan untrikulus.

Patofisiologi Faktor Pencetus Neuronitis Vestibular a. Infeksi virus pada alat keseimbangan di telinga dalam. b. Radang/infeksi saraf keseimbangan (vestibular neuritis),biasanya terjadi serangan vertigo berulang beberapa jam atau beberapa hari setelah serangan pertamanya,seringkali disertai perasaan cemas,seringkali dialami setelah infeksi virus sebelumnya,tidak disertai gangguan maupun penurunan pendengaran. c. Temuan klinis NV menunjukan adanya disrupsi mendadak dari masukan neuron dari salah satu labirin. Sensasi vertigo dan nistagmus spontan diterangkan dengan firing rate spontan yang tinggi dari neuron vestibular primer. Letak lesi dapat dimana saja mulai dari vestibuler end organ sampai ke serabut-serabut terminal dari neuron vestibular primer di batang otak. d. Adanya nistagmus spontan horizontal ( komponen major: horizontal, komponen minor : vertikal dan torsial) dan adanya gangguan respons terhadap stimulasi kalorik, menunjukan bahwa setidak-tidaknya aktivitas afferent dari kanalis semisirkularis horizontal terganggu.

Gambaran klinis Gambaran klinis pada stadium akut mencakup vertigo, nistagmus spontan dan gangguan respons kalorik. Di samping itu juga dapat dijumpai kelainan-kelainan pada stimulasi galvanic, test rotasional, test gerakan mata lain, reflex vestibule spinal dan test visual vertical subjektif. Dan masih dapat juga dijumpai gejala-gejala auditorik. Vertigo berlangsung dengan onset yang mendadak, sering terjadi di malam hari, namun pada 65% kasus terjadi setelah bangun tidur di pagi hari. Vertigo bisa meningkat secara bertahap dalam beberapa jam, dan mencapai puncaknya dalam hari pertama. Pada 8,6% kasus ada gejala prodromal yang berupa sensasi dizzy yang terjadi 1 hari sampai 1 minggu sebelum onset vertigo yang berat.

Vertigo biasanya digambarkan sebagai tipe rotasional. pasien sering membuat pernyataan yang membingungkan dan kontradiktif tentang arah rotasi. Macam vertigonya antara lain, sebagai berikut : 1. Sensasi gerak diri sendiri yang subjektif murni searah dengan fase cepat nistagmus spontannya (ke sisi telinga yang sehat). 2. Tendensi untuk jatuh ke arah telinga yang sakit disebabkan oleh reaksi vestibulospinal kompensatorik. 3. Ilusi liingkungan sekeliliingnnya berputar (bukan diriinya yang berputar). Sebagian besar pasien juga merasakan nausea berat dan vomitus, tak dapat berjalan dan bahkan tak dapat berdiri. Di tempat tidur pasien berbaring dengan mata tertutup dalam posisi miring dengan telinga yang sehat di bawah. Hal ini adalah kebalikan dengan pasien penyakit Meniere yang biasanya berbaring miringdengan telinga yang sakit di bawah. Vertigonya jelas meningkat dengan gerakan kepala, dan biasanya menetap lebih dari 24 jam. Sebaliknya pada penyakit Meniere vertigonya berlangsung hanya beberapa jam saja. Pada stadium akut NV wajib ditemukan nistagmus spontan, horizontal, dengan arah yang menetap dengan fase cepatnya memukul ke arah telinga yang sehat dan berkurang jika melirik ke telinga yang sakit. Diagnosis Kriteria diagnosis Neuritis Vestibularis sebagai berikut : 1. Vertigo berat dan nausea spontan, onset dalam beberapa jam, menetap lebih dari 24 jam. 2. Sikap (stance) dan gaya jalan : ataksik 3. Nistagmus spontan, arah menetap, horizontal, ke arah telinga yang sehat, menetap lebih dari 24 jam. 4. Caloric canal paresis yang unilateral bermakna. 5. Otoscopy normal, pendengaran normal. 6. Defisit neurologik lain : tidak ada. Pemeriksaan

a. Dilakukan pemeriksaan fungsi pendengaran dan elektronistagmografi (rekaman pergerakan mata dengan menggunakan metoda elektronik). Pemeriksaan nistagmus lainnya adalah dengan memasukkan sejumlah kecil air es ke dalam setiap saluran telinga lalu pergerakan mata penderita direkam. b. Untuk membedakan neuronitis vestibularis dari penyebab vertigo lainnya bisa dilakukan pemeriksaan MRI kepala. c. Nistagmus 1. Tes Romberg yang dipertajam (sharpen Romberg Test) Tes Romberg ditujukan untuk adanya disfungsi sistem vestibular. Orang yang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama minimal 30 detik. Pada tes ini pasien berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lain, tumit yang satu berada di depan jari kaki lain. Lengan dilipat ke dada dan mata ditutup. 2. Stepping test Pasien disuruh berjalan di tempat dengan mata ditutup sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa dengan mengatakan sebelumnya bahwa pasien harus berusaha agar tetap di tempat dan tidak beranjak selama tes. Tes ini dapat mendeteks gangguan vestibular. Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari 1 meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat. 3. Salah tunjuk (past pointing) Pasien diminta merentangkan tangan dan telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa, kemudian disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk (deviasi) dan demikian juga dengan gangguan serebellar.

Penatalaksanaan Non farmakologis 1. Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus dibiarkan berbaring diam dalam kamar gelap selama 1-2 hari pertama. 2. Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan mengurangi perasaan subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular perifer, misalnya neuronitis

vestibularis. Pasien dapat merasakan bahwa dengan memfiksir pandangan mata pada suatu obyek yang dekat, misalnya sebuah gambar atau jari yang direntangkan ke depan, temyata lebih enak daripada berbaring dengan kedua mata ditutup. 3. Karena aktivitas intelektual atau konsentrasi mental dapat memudahkan terjadinya vertigo, maka rasa tidak enak dapat diperkecil dengan relaksasi mental disertai fiksasi visual yang kuat. 4. Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk mencegah dehidrasi. 5. Bila vertigo tidak hilang. Banyak pasien dengan gangguan vestibular perifer akut yang belum dapat memperoleh perbaikan dramatis pada hari pertama atau kedua. Pasien merasa sakit berat dan sangat takut mendapat serangan berikutnya. Sisi penting dari terapi pada kondisi ini adalah pernyataan yang meyakinkan pasien bahwa 6. neuronitis vestibularis dan sebagian besar gangguan vestibular akut lainnya adalah jinak dan dapat sembuh. Dokter harus menjelaskan bahwa kemampuan otak untuk beradaptasi akan membuat vertigo menghilang setelah beberapa hari. 7. Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah gejala akut mereda. Latihan ini untuk rnemperkuat mekanisme kompensasi sistem saraf pusat untuk gangguan vestibular akut.

Farmakologis

Karena neuronitis vestibularis adalah penvakit yang dapat sembuh sendiri dengan penyebab yang tidak diketahui, pengobatan diarahkan untuk nrenyupresi gejala-gejalanya. Obatobat berikut ini bermanfaat meredakan vertigo akibat neuronitis vestibularis, mabuk kendaraan atau gangguan vetibuler lainnya. Bila mual hebat maka obat antivertigo dapat diberikan supositoria atau injeksi. Perawatan di rumah sakit diperlukan pada pasien yang

disekuilibriumnya berat atau muntah-muntah terus sehingga membutuhkan rehidrasi intravena. Antihistamin Supresi vertigo bukan sifat umum dari semua antihistamin dan tidak berkaitan dengan potensi perifernya sebagai antagonis histamin. Aktivitas antihistamin yang benar-benar mengurangi vertigo (dimenhidrinat, difenhidramin, meklizin, siklizin) ternyata spesifik

dan tidak hanya mensupresi pusat muntah batang otak. Sesungguhnya banyak antiemetik yang sering dipakai hanya sedikit bermanfaat untuk mengatasi vertigo. Antihistaminantivertigojuga menunjukkan aktivitas antikolinergik pada sistem saraf pusat. Sifat ini mungkin merupakan mekanisme biokimiawi dari aktivitas antivertigo yang

mendasarinya. Efek samping. Efek samping utama dari zat-zat ini adalah sedasi. Rasa mengantuk ini terutama lebih menonjol dengan dimenhidrinat atau difenhidramin. Efek sedatif ini bermanfaat pada pasien vertigo yang hebat. Bila pasien kurang menyukai efek ini maka dapat diberikan meklizin atau siklizin atau betahistin mesilat (Merislon, Betaserc). Efek samping antikolinergik berupa mulut kering atau penglihatan kabur kadang-kadang terjadi. Obat Antikolinergik

Mensupresi aktif secara sentral dari aktivitas sistem vestibular dan dapat berguna untuk mengurangi vertigo. Skopolamin metilbromida (Holopon) 3 kali 1-2 mg sehari. Tetapi pada orang tua harus hati-hati sebab dapat menimbulkan konfusi mental dan obstruksi saluran keluar kandung kemih. Prometazin dari golongan fenotiazin merupakan yang paling efektif dari golongan ini dalam mengobati vertigo dan mabuk kendaraan. Efek samping utama adalah mengantuk. Zat Simpatomimetik

Efedrin memiliki efek sinergis bila digabung dengan obat antivertigo lainnya. Efek stimulan dari obat ini dapat mengatasi efek sedatif dari obat lainnya tetapi dapat menyebabkan insomnia, gemetar dan palpitasi. Penyekat saluran kalsium perifer seperti flunarizin (Sibelium) 1-2 kali 5 mg/hari dapat diberikan pada kasus vertigo dengan penyakit vaskular yang mendasarinya. Penenang minor seperti diazepam atau lorazepam bermanfaat dalam menghilangkan ansietas akut yang sering menyertai vertigo. Hidroksizin (Iterax, Bestalin) merupakan

penenang yang juga memiliki sifat antihistamin serta antiemetik sehingga dapat dipakai untuk antivertigo. Dosis dewasa yang lazim adalah 25-100 mg 3-4 kali sehari. Lama Terapi Bervariasi

Pada kebanyakan pasien, obat dapat dihentikan bila nausea dan vertigo mereda. Obat sedatif vestibular menghilangkan mekanisme kompensasi sentral sehingga penggunaan yang lama dari obat ini dapat bersifat kontraproduktif. Walaupun demikian, ada sebagian kecil pasien yang memerlukan dosis kecil secara kronis. Pada umumnya, gabungan beberapa jenis obat dari golongan yang berbeda misalnya antikolinergik dengan simpatomimetik atau fenotiazin memberikan efek sinergis untuk mensupresi vertigo.