!

"#$%$&' )&*+

nama Lengkap/loll Nome___________________________________________________________________________________

1empaL & 1anggal Lahlr/lloce&uote of 8lttb__________________________________________________umur/Aqe_________

kewarganegaraan/Notlooollty _______________________________________ Agama/kellqloo ______________________

8ahasa/looqooqe . lndonesla Lngllsh Lalnnya/otbet. ______________________________________________________

no .lu (k1/SlM/assporL) ________________________________________

1lnggl 8adan/nelqbt____________________Cm 8eraL 8adan /WelghL____________________kg

ukuran 8a[u/5bltt 5lze____________________ ukuran Celana/loots 5lze____________ ukuran SepaLu/5boes slze__________

kegemaran & AkLlvlLas/ Pobby & AcLlvlLy______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

keahllan /5kllls ____________________________________________________________________________________________

AlamaL 8umah 1lnggal/nome AJJtess__________________________________________________________________________

no.1lp 8umah & Pp/Moblle oo & nome oo______________________________________________________________________














Close up hoLo lull 8ody hoLo














Apa deflnlsl sukses menuruL kamu?/wbot ls yoot Jefloltloo of soccess?________________________________________






Apa penghalang Lerbesarmu menu[u sukses?/ wbot ls yoot blqqest bottlet towotJ soccess?_______________________________






Slapa orang yang pallng ber[asa dalam hldupmu? / wbo ls tbe most metltotloos petsoo lo yoot llfe?________________________






kalau kamu boleh men[adl orang laln, kamu mau men[adl slapa? kenapa?/lf yoo coolJ be oootbet petsoo, wbo woolJ yoo be?
lleose qlve some teosoos.






Apa hal yang pallng kamu LakuLl dalam hldup?/wbots yoot blqqest feot lo llfe?






CerlLakan momenL yang pallng (..) dalam hldupmu : (plllh salah saLu)/1ell os tbe most (.) momeot lo yoot llfe . (lleose cboose
ooe)

a. Menyedlhkan/5oJ

b. Menggemblrakan/noppy

c. Memalukan/mbottossloq

d. 8erpengaruh/lofloeotlol









Apa Lu[uan kamu men[adl member !k148? /wbot yoot motlvotloo to jolo Ik148?_______________________________________






CerlLakan apa yang kamu Lahu darl !k148 /wbot Jo yoo koow oboot Ik148?___________________________________________





uengan lnl saya menyaLakan bersedla apablla Lerplllh sebagal salah saLu anggoLa darl !k148, dengan keLenLuan sebagal berlkuL:
wltb tbls l Jeclote, lf l wos electeJ to be ooe of tbe membet of Ik148, lm wlllloq to Jo tbls followloq cooJltloos.

a. 1ldak sedang LerlkaL konLrak dengan plhak managemenL arLlsL/agency model manapun
Not beloq boooJ by o coottoct wltb tbe moooqemeot/oqeocy of ooy ottlst's moJel

b. 1ldak sedang LerlkaL konLrak dengan produk lklan dan medla Lelevlsl manapun
Not beloq boooJ by coottoct oJvettlsloq ptoJocts ooJ ooy televlsloo meJlo

c. 8ersedla menglkuLl serangkalan [adwal yang Lelah dlLeLapkan, apablla masuk nomlnasl dan sampal pada akhlrnya
Lerplllh. AnLara laln , Lampll dl acara yang Lelah dlLenLukan oleh mana[emen, laLlhan, pengambllan gambar (foLo maupun
vldeo), dan laln sebagalnya yang akan dllakukan dl !akarLa aLau dl luar !akarLa
wlllloq to follow o setles of pteJetetmloeJ scbeJole, lf oomlooteJ ooJ electeJ ootll lo tbe eoJ. Amooq otbet tbloqs,
feototeJ oo tbe sbow, exetclse, pboto sessloo ooJ vlJeo sbootloq wblcb wlll be Jooe lo ot ootslJe Iokotto.

d. 8ersedla LerlkaL konLrak dengan plhak mana[emen !k148
wlllloq to slqo tbe coottoct wltb Ik148 moooqemeot

e. MendapaL perseLu[uan darl Crang Lua/Wall
nos ocpolteJ opptovol ftom poteots / qootJloo

f. 8ersedla berdomlslll dl !akarLa (unLuk yang Llnggal dl luar wllayah !A8CuL1A8Lk)
wlllloq to move ooJ Jo oll tbe octlvlty lo Iokotto (fot oppllcoot wbo llves ootslJe tbe oteo of IA8Ou1A8k)

noLe (ullsl oleh !k148 CperaLlon 1eam)/Note wlll be fllleJ by Ik148 Opetotloo 1eom







uengan lnl saya menyaLakan bahwa semua lnformasl yang saya berlkan dalam formullr lnl adalah yang sebenar-benarnya
l beteby Jeclote tbot oll tbe lofotmotloo l bove ptovlJeJ lo tbls fotm ls ttotb


1anggal________________________________2012







1anda 1angan & nama [elas
5lqo & complete Nome