Sektor Pengurusan IPTS

Jabatan Pengajian Tinggi

Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
Aras Bawah dan Aras 5, Blok 1, Menara PJH
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
Presint 2, 62100 Putrajaya
Tel : 88844786
Fax : 88844794
PERMOHONAN UNTUK PENUBUHAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA YANG
BUKAN BERTARAF UNIVERSITI / KOLEJ UNIVERSITI / KAMPUS CAWANGAN ATAU
CAWANGAN INSTITUSI
JADUAL PERTAMA
PERATURAN-PERATURAN
INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA
(PENUBUHAN) 1997 (Peraturan 3)
Ketua Pendaftar Institusi Pendidikan Tinggi Swasta
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
Saya mengemukakan suatu permohonan untuk penubuhan suatu institusi pendidikan tinggi swasta yang bukan
bertaraf universiti / Kolej universiti / Kampus cawangan atau cawangan institusi yang dicadangkan seperti yang
dinyatakan di bawah :
2.

Bersama-sama ini disertakan

(a)

tiga salinan dokumen yang berikut

(l)
(ll)
(lll)

(b)

Pelan menyeluruh bagi penubuhan dan penyenggaran institusi

Draf perlembagaan institusi
Laporan kewangan (bagi pemohon orang perseorangan) ATAU dokumen konstituen
yang ditentusahkan melalui perakuan statutory dan kunci kira-kira teraudit, akaun
untung rugi dan laporan yang terbaru jika berkenaan (bagi pemohon bukan orang
perseorangan)

fee pemprosesan sebanyak RM100.00 seperti berikut

Nama Bank :
No. Bank draf / kiriman Wang :

Sekian, terima kasih.

Yang benar,
(Tandatangan Pemohon)
Nama Penuh :
No. KP / Pasport :
Nama syarikat / Pertubuhan :
Tarikh :

BAHAGIAN A
BUTIR-BUTIR PEMOHON
1.

Nama Pemohon : ............................................................................................................................

2.

Status Pemohon : ...........................................................................................................................

3.

Individu

Syarikat Sendiri

Syarikat Berhad

Persatuan /
Pertubuhan

Lain-lain
(Nyatakan) ...............................

Alamat
Poskod ................................
No. Telefon
No. Faks
E-mail

4.

Jika pemohon ialah suatu syarikat, sila nyatakan butir-butir yang berikut
(Jika syarikat belum diperbadankan, sila nyatakan cadangan)
a)

Nama syarikat

b)

Alamat berdaftar syarikat

Poskod ................................

Bil

c)

Tarikh didaftarkan

d)

Modal terbitan

e)

Modal berbayar

f)

Pemegang Saham

Nama penuh

Kewarganegaraan

no. Pendaftaran syarikat

Bangsa

Saham

Nilai
(RM)

(No.K.P / Pasport)

g)

Lembaga Pengarah Syarikat

Nama penuh
(No. K.P / Pasport)

Bil

Peratus

Kewarganegaraan

Bangsa

Profesional

(Sila lampirkan sesalinan Borang 24 dan Borang 49 Akta syarikat 1965 yang disahkan oleh Pendaftar
Syarikat atau Setiausaha Syarikat)
5.

(a)

Sila nyatakan mana-mana kelulusan lain yang telah diberikan kepada pemohon di
bawah Akta, sekiranya ada

(b)

Kepentingan perniagaan
(i)

Bil

Kepentingan kewangan pemohon dalam perniagaan pihak lain yang berkaitan

dengan penyediaan atau pengurusan institusi pendidikan tinggi sama ada di
dalam atau di luar Malaysia

Nama Orang / Syarikat

Nama Institusi
Pendidikan
Tinggi

Jenis
Kepentingan

Nilai (RM)

(ii)
Bil

Nama Pihak Yang Berkepentingan

(iii)
Bil

Jenis Kepentingan / Hak

Nilai (RM)

Hak orang lain untuk menemakan pengarah syarikat jika pemohon suatu
syarikat
Nama orang lain

(iv)
Bil

Kepentingan atau hak pihak lain dalam perniagaan pemohon

Jenis Hak

Urusan perniagaan lain pemohon

Jenis Perniagaan

Nama Syarikat / Organisasi

Perniagaan

Jenis Penglibatan / Jawatan

(v)
Bil

Kepentingan Kewangan atau hak pihak lain dalam perniagaan lain pemohon

Jenis Perniagaan

Nama Orang /
Syarikat lain

Jenis Kepentingan/
Hak

Nilai (RM)

BAHAGIAN B
BUTIRAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA YANG BUKAN BERTARAF UNIVERSITI /
KOLEJ UNIVERSITI / KAMPUS CAWANGAN ATAU CAWANGAN INSTITUSI

1.

Nama Institusi : ..............................................................................................................................

2.

Alamat Institusi : ............................................................................................................................

.......................................................................................................... Poskod .................................

BAHAGIAN C
KURSUS PENGAJIAN DAN PROGRAM LATIHAN

Bil

Nama
Kursus
Pengajian
/ Program
Latihan

Bidang

Tahap

Jenis
Program

Kaedah
Pengendalian

Tempoh

Kelayakan
masuk

Badan
Pensijilan

Yuran (RM) (Isikan pada ruang yang berkaitan

sahaja)
Bulanan

Semester
/Penggal

Tahunan

Keseluruhan
Kursus

BAHAGIAN D
UNJURAN BILANGAN PELAJAR DAN GURU
Bil

Nama Kursus
Pengajian / Program
Latihan

Bidang

Unjuran Bilangan Pelajar dan Guru

(Bagi Perancangan 5 Tahun Selepas Pendaftaran)
Tahun 1
P
G

Tahun 2
P
G

Tahun 3
P
G

Tahun 4
P
G

Tahun 5
P
G

JUMLAH

Petunjuk
P
G

Pelajar
Guru

BAHAGIAN E
SUMBER KEWANGAN
Bil

Sumber

Amaun (RM)

JUMLAH
BAHAGIAN F
PREMIS DAN KEMUDAHAN
(a)

Kepunyaan premis
Pemunya

(b)

Penyewa

Amaun sewa RM ....................................................... sebulan / setahun

Tarikh tamat tempoh penyewaan ...................................................................................................
Nama dan alamat tuan punya premis .............................................................................................
.........................................................................................................................................................
(Sila lampirkan sesalinan perjanjian sewaan)

Luas tapak premis ..........................................................................................................................

(Sila lampirkan sesalinan pelan premis)

(c)
Bil

(d)
Bil

Butir-butir mengenai bangunan

Nama Bangunan / Blok

Jenis Kegunaan

Bilangan Bilik

Jumlah Luas Lantai

(Meter persegi)

Butir-butir mengenai kemudahan / kelengkapan bagi pengajaran dan pembelajaran

Jenis kemudahan / kelengkapan

Kegunaan

Jumlah

(e)

Butir-butir mengenai kemudahan rekreasi

Bil

Jenis kemudahan rekreasi

Jumlah

Jenis kemudahan

Jumlah

(f)
Bil

Butir-butir

BAHAGIAN G

PENGAKUAN
Saya
.....................................................................
Pengenalan .....................................................

no.

Kad

(Nama orang yang membuat pengakuan)

Bagi
pihak
diri
*saya
sendiri/syarikat/persatuan/pertubuhan
yang
bernama .............................................
...........................................................................................................................................................
.........
dengan sesungguhnya mengaku bahawa,
(a)

Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan

dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan saya.

(b)

Tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya.

(c)

Sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan, kakitangan dan guru

yang di ambil kerja dalam institusi pendidikan tinggi swasta yang bukan bertaraf
Universiti / Kolej Universiti / Kampus Cawangan atau cawangan institusi adalah
bebas daripada apa-apa rekod jenayah.

Ditandatangan dan diakui oleh saya

Cop Rasmi

...........................................................
.....
(Tandatangan Pemohon)

...................................

* Potong mana yang tidak berkaitan.

(Tarikh)