STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Suku Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Tn, MH : 61 tahun : Ilee, Ulee Kareng : Laki-laki : Islam : Kawin : Aceh : Pensiunan : 22 Juli 2013

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Kepala terasa pusing

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kepala terasa pusing, keluhan ini dirasakan semenjak 3 hari. Pusing memberat pada saat bangun tidur dan saat menggerakan kepalanya ke sebelah kanan, dan pasien merasa dirinya seperti berputar-putar. Pasien mengeluhkan kepalanya terasa berat. Pada saat berjalan juga pasien merasa seperti diatas laut. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat terjatuh tidak ada. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi sejak 12 tahun yang lalu, DM disangkal . 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. 6. Riwayat pemakaian obat:

III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : Compos Mentis : 150/80 mmHg : 70 x/ menit, reguler : 20 x / menit : 36,6 0C

IV. STATUS INTERNUS a. Kulit Warna Turgor Sianosis Ikterus Oedema Anemia : Sawo matang : Cepat kembali : (-) : (-) : (-) : (-)

b. Kepala Rambut Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut : Simetris, edema (-), deformitas(-). : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-) Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring c. Leher Inspeksi Palpasi : Simetris : JVP (N) R-2 cm H2O. Pembesaran KGB (-) Kaku kuduk (-) 2 : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-) : Hiperemis (-/-) : Hiperemis (-) : Serumen (-/-) : Sekret (-/-)

d. Thorax Inspeksi o Statis o Dinamis : Simetris, Bentuk Normochest : Pernafasan thoraco abdominal, retraksi Suprasternal (-) retraksi Intercostal (-) retraksi Epigastrium (-) Axilla : Pembesaran KGB (-)

Thorak Depan : Inspeksi : Simetris (+), retraksi intercostal (-) Palpasi : Stem Fremitus Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Perkusi : Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Sonor Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Normal Normal Normal

Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah - Auskultasi : Suara Nafas Pokok Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru Kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thorak Belakang Inspeksi Palpasi : Simetris, retraksi intercostal (-) : Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Normal Normal Normal

Stem Fremitus Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Perkusi :

Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Auskultasi

Paru Kanan Sonor Sonor Sonor

Paru Kiri Sonor Sonor Sonor

Suara Nafas Pokok Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Suara Nafas Tambahan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis di ICS V 1 jari di dalam LMCS. : Atas Kiri Kanan : Sela iga III : Linea Mid Clavikula Sinistra : Linea Para Sternal Dextra

Auskultasi e. Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Ginjal

: BJ I > Bj II, regular, bising (-)

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) : Nyeri tekan (-), defans muscular (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-)

Perkusi Auskultasi

: Timpani, shifting dullness (-) : Peristaltik usus normal

f. Genitalia g. Anus h. Tulang Belakang i. Kelenjar Limfe j. Ekstremitas

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Simetris, gibbus (-) : Pembesaran KGB (-) : Akral hangat Superior Kanan Kiri Inferior Kanan Kiri - - - - - -

Sianosis Oedema Fraktur Paresis

V. STATUS NEUROLOGIS A. G C S Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig Patrick/kontra Patrick Brudzinski I Brudzinski II Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : E4 M6 V5 = 15 : isokor 3 mm / 3 mm : +/+ : +/+

B. Nervi Craniales Kelompok Optik Nervus II (visual) : Visus Lapangan Pandang Melihat Warna Nervus III (otonom) : Ukuran Pupil 5 3 mm 3 mm Kesan Normal Kesan Normal Kesan Normal Kesan Normal Kesan Normal Kesan Normal Kanan Kiri

 Bentuk Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Nistagmus Strabismus Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Pergerakan bola mata : Lateral Atas Bawah Medial Diplopia Kelompok Motorik Nervus V ( fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara Reflek menelan Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu Memutar kepala Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis Menjulurkan lidah Kelompok Sensoris 6

Bulat + + (-) (-)

Bulat + + (-) (-)

+ + + + -

+ + + + -

: dalam batas normal : dalam batas normal

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

: dalam batas normal : dalam batas normal

: dalam batas normal : dalam batas normal

: dalam batas normal : dalam batas normal

Nervus I (fungsi penciuman) Nervus V (fungsi sensasi wajah) Nervus VII (fungsi pengecapan) Nervus VIII (fungsi pendengaran)

: Kesan normal : Kesan normal : Kesan normal : Kesan normal

C. Badan Motorik Gerakan respirasi Bentuk columna vertebralis Gerakan columna vertebralis : Thorakoabdominal : Simetris : Kesan simetris

Sensibilitas Rasa suhu Rasa nyeri Rasa raba : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

D. Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi : normal/normal : 5555/5555 : dalam batas normal : -/-

Refleks Biceps Triceps Hoffman Trommer : +/+ : +/+ : (-)

E. Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi : normal /normal : 5555/5555 : dalam batas normal : -/-

Refleks 7

Patella Achilles Babinski Chaddok Schaeffer Gordon Oppenheim

: +/+ : +/+ : -/: -/: -/: -/: -/-

Klonus Paha Kaki : -/: -/: (-) : (-)

Tanda Laseque Tanda Kernig Sensibilitas Rasa suhu Rasa nyeri Rasa raba : (+)

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

F. Gerakan Abnormal G. Fungsi Vegetatif Miksi Defekasi

: Inkontinensia Urin (-) : Inkontinensia Alvi (-)

H. Koordinasi, Cara Berjalan dan Keseimbangan Koordinasi Cara berjalan Keseimbangan I. Fungsi Luhur Memori Fungsi bahasa : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

VII. RESUME 1. Identitas Pasien Tn.MH, laki-laki, usia 61 tahun.

2 Pemeriksaan Anamnesa Pasien datang dengan keluhan kepala terasa pusing, keluhan ini dirasakan semenjak 3 hari SMRS. Pusing memberat pada saat bangun tidur dan menggerakan kepalanya ke sebelah kanan, dan pasien merasa dirinya seperti berputar-putar. Pasien mengeluhkan kepalanya terasa berat. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Vital Sign Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : Compos Mentis : 150/80 mmHg : 70 x/ menit, reguler : 20 x / menit : 36,6 0C

Status Internus

: dalam batas normal

Status Neurologis GCS : E4M6V5, pupil isokor 3 mm / 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+). Nervus Cranialis 1. Kelompok Optik Fungsi visual (N.II) Fungsi Otonom Gerakan Okuler (N.III, IV, VI) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

2. Kelompok Motorik Fungsi motorik (N.V) Fungsi motorik (N.VII) Mengerutkan dahi : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Menutup mata Mengembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir Fungsi motorik (N.XII)

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

3. Kelompok Sensori Khusus Fungsi pengecapan (N.V) Fungsi penciuman (N.I) Fungsi pendengaran (N.VIII) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

4. Fungsi Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Reflek fisiologis Reflek patologis

Kanan -/5555/5555 N/N -/+/+ +/+

Kiri +/+ 5555/5555 N/N -/+/+ -/-

Koordinasi, Keseimbangan, dan gaya berjalan Koordinasi Keseimbangan Gaya Berjalan Gerakan abnormal Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal : Terganggu : Terganggu :: Dalam batas normal

VIII. DIAGNOSA Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

10

IX.TERAPI Farmakologi Betahistin 2x6 mg Ranitidin 2x150 mg

Non Farmakologi Istirahat Latihan menggerakan kepala terutama ke kanan.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG XI. PROGNOSIS Qou ad vitam Quo ad functionam Quo Sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

11