PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANJARANGKAN II
PROTAP PENATALAKSANAAN SYOK ANAFILAKTIK DI RUANG PELAYANAN PUSKESMAS BANJARANGKAN II

Pelayanan Prosedur

& Pasien dengan Syok Anafilaktik.. & Penatalaksanaan Syok Anafilaktik.

1. TUJUAN : Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan pelayanan penanganan Syok Anafilaktik. . 2. SASARAN : Tenaga Medis / Paramedis dalam melakukan pelayanan / Penatalaksanaan Syok Anafilaktik di Ruang Pelayanan. . 3. URAIAN UMUM :

Penatala !anaan S"# Ana$%la t% : Penyuntikan Adrenalin 0,3 0,! ml "M bila pasien mengalami reaksi / syok setela# penyuntikan $ dengan tanda%tanda & sesak, pingsan, kelainan kulit '.

&. LANGKAH'LANGKAH KEGIATAN A. Penanganan Utama dan segera :

(. )entikan pemberian obat / antigen penyebab. *. +aringkan penderita dengan posisi tungkai lebi# tinggi dari kepala. 3. +erikan A()enal%n ( & (000 $ ( mg/ml ' Segera se,ara "M pada otot deltoideus, dengan dosis 0,3 0,0( ml/kgbb', dapat diulang tiap lima menit, pada tempat suntikan atau sengatan dapat diberikan 0,( se,ara "M, atau 0,3 ml Pemberian adrenalin "- apabila terjadi tidak ada respon pada pemberian terjadi kegagalan sirkulasi dan syok, dengan dosis $ de.asa' & 0,! ml adrenalin ( & (000 $ ( mg / ml ' dien,erkan dalam (0 ml larutan garam faali dan diberikan selama (0 menit. 0,! ml $anak &

/. +ebaskan jalan napas dan a.asi 0ital sign $ Tensi, 1adi, Respirasi ' sampai syok teratasi. !. Pasang infus dengan larutan 2lukosa faali bila tekanan dara# systole kurang dari (00 mm)g. 3. Pemberian oksigen !%(0 4/menit 5. +ila diperlukan rujuk pasien ke RS6 terdekat dengan penga.asan tenaga medis.

B. Penanganan Tambahan : (. Pemberian Anti#istamin & 7ifen#idramin injeksi !0 mg, dapat diberikan bila timbul urtikaria. *. Pemberian 8ortikosteroid & )ydrokortison inj 5 (0 mg / kg ++, dilanjutkan ! mg / kg ++ setiap 3 jam atau deksametason *%3 mg/kgbb. untuk men,ega# reaksi berulang. Antihistamin dan Kortikosteroid tidak untuk mengatasi syok anafilaktik. 3. Pemberian Aminofilin "-, /%5 mg/kgbb selama (0%*0 menit bila terjadi tanda tanda bronkospasme, dapat diikuti dengan infuse 0,3 mg /kgbb/jam, atau brokodilatator aerosol $terbutalin, salbutamo '. C. Penanganan penunjang : (. Tenangkan penderita, istira#at dan #indarkan pemanasan. *. Pantau tanda%tanda 0ital se,ara ketat sedikitnya pada jam pertama.

DEFINISI Se,ara #arfia#, anafilaksis berasal dari kata ana yang berarti balik dan phylaxis yang berarti perlindungan. 7alam #al ini respons imun yang se#arusnya melindungi $prophylaxis' justru merusak jaringan, dengan kata lain kebalikan dari pada melindungi $anti-phylaxis atau anaphylaxis'. Syok anafilaktik adala# suatu respons #ipersensiti0itas yang diperantarai ole# Immunoglobulin E $#ipersensiti0itas tipe "' yang ditandai dengan ,ura# jantung dan tekanan arteri yang menurun #ebat. )al ini disebabkan ole# adanya suatu reaksi antigen%antibodi yang timbul segera setela# suatu antigen yang sensitif masuk dalam sirkulasi. Syok anafilaktik merupakan sala# satu manifestasi klinis dari anafilaksis yang merupakan syok distributif, ditandai ole# adanya #ipotensi yang nyata akibat 0asodilatasi mendadak pada pembulu# dara# dan disertai kolaps pada sirkulasi dara# yang dapat menyebabkan terjadinya kematian. Syok anafilaktik merupakan kasus kega.atan, tetapi terlalu sempit untuk menggambarkan anafilaksis se,ara keseluru#an, karena anafilaksis yang berat dapat terjadi tanpa adanya #ipotensi, seperti pada anafilaksis dengan gejala utama obstruksi saluran napas.

EPIDEMIOLOGI "nsiden anafilaksis sangat ber0ariasi, di Amerika Serikat disebutkan ba#.a angka kejadian anafilaksis berat antara (%3 kasus/(0.000 penduduk, paling banyak akibat penggunaan antibiotik golongan penisilin dengan kematian terbanyak setela# 30 menit penggunaan obat. "nsiden anafilaksis diperkirakan (%3/(0.000 penduduk dengan mortalitas sebesar (%3/( juta penduduk.Sementara di "ndonesia, k#ususnya di +ali, angka kematian dari kasus anafilaksis dilaporkan * kasus/(0.000 total pasien anafilaksis pada ta#un *00! dan mengalami peningkatan pre0alensi pada ta#un *003 sebesar / kasus/(0.000 total pasien anafilaksis. Anafilaksis dapat terjadi pada semua ras di dunia. +eberapa sumber menyebutkan ba#.a anafilaksis lebi# sering terjadi pada perempuan, terutama perempuan de.asa muda dengan insiden lebi# tinggi sekitar 3!9 dan mempunyai risiko kira%kira *0 kali lipat lebi# tinggi dibandingkan laki%laki. +erdasarkan umur, anafilaksis lebi# sering pada anak%anak dan de.asa muda, sedangkan pada orang tua dan bayi anafilaksis jarang terjadi. FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI +eberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko anafilaksis adala# sifat alergen, jalur pemberian obat, ri.ayat atopi, dan kesinambungan paparan alergen. 2olongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis adala# makanan, obat%obatan, sengatan serangga, dan lateks. 6dang, kepiting, kerang, ikan ka,ang%ka,angan, biji%bijian, bua# beri, puti# telur, dan susu adala# makanan yang biasanya menyebabkan suatu reaksi anafilaksis. :bat%obatan yang bisa menyebabkan anafikasis seperti antibiotik k#ususnya penisilin, obat anestesi intra0ena, relaksan otot, aspirin, 1SA"7, opioid, 0itamin +(, asam folat, dan lain%lain. Media kontras intra0ena, transfusi dara#, lati#an fisik, dan ,ua,a dingin juga bisa menyebabkan anafilaksis. PATOFISIOLOGIS ;oomb dan 2ell $(<33' mengelompokkan anafilaksis dalam #ipersensiti0itas tipe " $Immediate type reaction'. Mekanisme anafilaksis melalui * fase, yaitu fase sensitisasi dan akti0asi. =ase sensitisasi merupakan .aktu yang dibutu#kan untuk pembentukan "g > sampai diikatnya ole# reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Sedangkan fase akti0asi merupakan .aktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama sampai timbulnya gejala. Alergen yang masuk le.at kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap ole# Makrofag. Makrofag segera mempresentasikan antigen tersebut kepada 4imfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin $"4/, "4(3' yang menginduksi 4imfosit + berproliferasi menjadi sel Plasma $Plasmosit'. Sel plasma memproduksi "g > spesifik untuk antigen tersebut kemudian terikat pada reseptor permukaan sel Mast $Mastosit' dan basofil. Mastosit dan basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang. Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubu#. Alergen yang sama tadi akan diikat ole# "g > spesifik dan memi,u terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator 0asoaktif antara lain #istamin, serotonin, bradikinin dan beberapa ba#an 0asoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istila# preformed mediators. "katan antigen%antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan meng#asilkan leukotrien $4T' dan prostaglandin $P2' yang terjadi beberapa .aktu setela# degranulasi yang disebut newly formed mediators. =ase >fektor adala# .aktu terjadinya respon yang kompleks $anafilaksis' sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan akti0itas farmakologik pada organ organ tertentu. )istamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mu,us, dan 0asodilatasi. Serotonin meningkatkan permeabilitas 0askuler dan +radikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet activating factor $PA=' berefek bronkospasme dan meningkatkan permeabilitas 0askuler, agregasi dan akti0asi trombosit.

+eberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin leukotrien yang di#asilkan menyebabkan bronkokonstriksi. -asodilatasi pembulu# dara# yang terjadi mendadak menyebabkan terjadinya fenomena maldistribusi dari 0olume dan aliran dara#. )al ini menyebabkan penurunan aliran dara# balik se#ingga ,ura# jantung menurun yang diikuti dengan penurunan tekanan dara#. 8emudian terjadi penurunan tekanan perfusi yang berlanjut pada #ipoksia ataupun anoksia jaringan yang berimplikasi pada keaadan syok yang memba#ayakan penderita. Ga*+a) 2.1. Pat#$%!%#l#,% Rea !%

Ga*+a) 2.2. Pat#$%!%#l#,% S"# Ana$%la !%!

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis anafilaksis sangat ber0ariasi. Se,ara klinik terdapat 3 tipe dari reaksi anafilaktik, yaitu reaksi ,epat yang terjadi beberapa menit sampai ( jam setela# terpapar dengan alergen? reaksi moderat terjadi antara ( sampai */ jam setela# terpapar dengan alergen? serta reaksi lambat terjadi lebi# dari */ jam setela# terpapar dengan alergen. 2ejala dapat dimulai dengan gejala prodormal baru menjadi berat, tetapi kadang%kadang langsung berat. +erdasarkan derajat kelu#an, anafilaksis juga dibagi dalam derajat ringan, sedang, dan berat. 7erajat ringan sering dengan kelu#an kesemutan perifer, sensasi #angat, rasa sesak dimulut, dan tenggorok. 7apat juga terjadi kongesti #idung, pembengkakan periorbital, pruritus, bersin%bersin, dan mata berair. A.itan gejala%gejala dimulai dalam * jam

pertama setela# pemajanan. 7erajat sedang dapat men,akup semua gejala%gejala ringan ditamba# bronkospasme dan edema jalan nafas atau laring dengan dispnea, batuk dan mengi. @aja# kemera#an, #angat, ansietas, dan gatal%gatal juga sering terjadi. A.itan gejala%gejala sama dengan reaksi ringan. 7erajat berat mempunyai a.itan yang sangat mendadak dengan tanda%tanda dan gejala%gejala yang sama seperti yang tela# disebutkan diatas disertai kemajuan yang pesat keara# bronkospame, edema laring, dispnea berat, dan sianosis. +isa diiringi gejala disfagia, keram pada abdomen, munta#, diare, dan kejang%kejang. )enti jantung dan koma jarang terjadi. 8ematian dapat disebabkan ole# gagal napas, aritmia 0entrikel atau renjatan yang irreversible. 2ejala dapat terjadi segera setela# terpapar dengan antigen dan dapat terjadi pada satu atau lebi# organ target, antara lain kardio0askuler, respirasi, gastrointestinal, kulit, mata, susunan saaraf pusat dan sistem saluran ken,ing, dan sistem yang lain. 8elu#an yang sering dijumpai pada fase permulaan iala# rasa takut, peri# dalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan kesemutan pada tungkai, sesak, serak, mual, pusing, lemas dan sakit perut. Pada mata terdapat #iperemi konjungti0a, edema, sekret mata yang berlebi#an. Pada r#initis alergi dapat dijumpai allergic shiners, yaitu daera# di ba.a# palpebra inferior yang menjadi gelap dan bengkak. Pemeriksaan #idung bagian luar di bidang alergi ada beberapa tanda, misalnya& allergic salute, yaitu pasien dengan menggunakan telapak tangan menggosok ujung #idungnya ke ara# atas untuk meng#ilangkan rasa gatal dan melonggarkan sumbatan? allergic crease, garis melintang akibat lipatan kulit ujung #idung? kemudian allergic facies, terdiri dari pernapasan mulut, allergic shiners, dan kelainan gigi geligi. +agian dalam #idung diperiksa untuk menilai .arna mukosa, jumla#, dan bentuk sekret, edema, polip #idung, dan de0iasi septum. Pada kulit terdapat eritema, edema, gatal, urtikaria, kulit terasa #angat atau dingin, lembab/basa#, dan diap#oresis. Pada sistem respirasi terjadi #iper0entilasi, aliran dara# paru menurun, penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan pulmonal, gagal nafas, dan penurunan 0olume tidal. Saluran nafas atas bisa mengalami gangguan jika lida# atau orofaring terlibat se#ingga terjadi stridor. Suara bisa serak ba#kan tidak ada suara sama sekali jika edema terus memburuk. :bstruksi saluran napas yang komplit adala# penyebab kematian paling sering pada anafilaksis. +unyi napas mengi terjadi apabila saluran napas ba.a# terganggu karena bronkospasme atau edema mukosa. Selain itu juga terjadi batuk%batuk, #idung tersumbat, serta bersin%bersin. 8eadaan bingung dan gelisa# diikuti pula ole# penurunan kesadaran sampai terjadi koma merupakan gangguan pada susunan saraf pusat. Pada sistem kardio0askular terjadi #ipotensi, takikardia, pu,at, keringat dingin, tanda%tanda iskemia otot jantung $angina', kebo,oran endotel yang menyebabkan terjadinya edema, disertai pula dengan aritmia. Sementara pada ginjal, terjadi #ipoperfusi ginjal yang mengakibatkan penurunan pengeluaran urine $oligouri atau anuri' akibat penurunan 2=R, yang pada ak#irnya mengakibatkan terjadinya gagal ginjal akut. Selain itu terjadi peningkatan +61 dan kreatinin disertai dengan peruba#an kandungan elektrolit pada urine. )ipoperfusi pada sistem #epatobilier mengakibatkan terjadinya nekrosis sel sentral, peningkatan kadar enAim #ati, dan koagulopati. 2ejala yang timbul pada sistem gastrointestinal merupakan akibat dari edema intestinal akut dan spasme otot polos, berupa nyeri abdomen, mual%munta# atau diare. 8adang kadang dijumpai perdara#an rektal yang terjadi akibat iskemia atau infark usus. 7epresi sumsum tulang yang menyebabkan terjadinya koagulopati, gangguan fungsi trombosit, dan 7"; dapat terjadi pada sistem #ematologi. Sementara gangguan pada sistem neuroendokrin dan metabolik, terjadi supresi kelenjar adrenal, resistensi insulin, disfungsi tiroid, dan peruba#an status mental. Pada keadaan syok terjadi peruba#an metabolisme dari aerob menjadi anaerob se#ingga terjadi peningkatan asam laktat dan piru0at. Se,ara #istologis terjadi keretakan antar sel, sel membengkak, disfungsi mitokondria, serta kebo,oran sel.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium diperlukan karena sangat membantu menentukan diagnosis, memantau keadaan a.al, dan beberapa pemeriksaan digunakan untuk memonitor #asil pengbatan serta mendeteksi komplikasi lanjut. )itung eosinofil dara# tepi dapat normal atau meningkat, demikian #alnya dengan "g> total sering kali menunjukkan nilai normal. Pemeriksaan ini berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak ke,il dari suatu keluarga dengan derajat alergi yang tinggi. Pemeriksaan lain yang lebi# bermakna yaitu "g> spesifik dengan RA ! $radio-immunosorbent test' atau E"I A $En#ym "in$ed Immunosorbent Assay test', namun memerlukan biaya yang ma#al. Pemeriksaan se,ara in0i0o dengan uji kulit untuk men,ari alergen penyebab yaitu dengan uji ,ukit $pric$ test', uji gores $scratch test', dan uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri $s$in end-point titration% E!'. 6ji ,ukit paling sesuai karena muda# dilakukan dan dapat ditoleransi ole# sebagian penderita termasuk anak, meskipun uji intradermal $S>T' akan lebi# ideal. Pemeriksaan lain sperti analisa gas dara#, elektrolit, dan gula dara#, tes fungsi #ati, tes fungsi ginjal, feses lengkap, elektrokardiografi, rontgen t#orak, dan lain%lain. DIAGNOSIS Pada pasien dengan reaksi anafilaksis biasanya dijumpai kelu#an * organ atau lebi# setela# terpapar dengan alergen tertentu. 6ntuk membantu menegakkan diagnosis maka American Academy of Allergy, Asthma and Immunology tela# membuat suatu kriteria. 8riteria pertama adala# onset akut dari suatu penyakit $beberapa menit #ingga beberapa jam' dengan terlibatnya kulit, jaringan mukosa atau kedua%duanya $misalnya bintik%bintik kemera#an pada seluru# tubu#, pruritus, kemera#an, pembengkakan bibir, lida#, u0ula', dan sala# satu dari respiratory compromise $misalnya sesak nafas, bronkospasme, stridor, whee#ing, penurunan P>=, #ipoksemia' dan penurunan tekanan dara# atau gejala yang berkaitan dengan disfungsi organ sasaran $misalnya #ipotonia, sinkop, inkontinensia'. 8riteria kedua, dua atau lebi# gejala berikut yang terjadi se,ara mendadak setela# terpapar alergen yang spesifik pada pasien tersebut $beberapa menit #ingga beberapa jam', yaitu keterlibatan jaringan mukosa kulit $misalnya bintik%bintik kemera#an pada seluru# tubu#, pruritus, kemera#an, pembengkakan bibir%lida#%u0ula'? Respiratory compromise $misalnya sesak nafas, bronkospasme, stridor, whee#ing, penurunan P>=, #ipoksemia'? penurunan tekanan dara# atau gejala yang berkaitan $misalnya #ipotonia, sinkop, inkontinensia'? dan gejala gastrointestinal yang persisten $misalnya nyeri abdominal, kram, munta#'. 8riteria ketiga yaitu terjadi penurunan tekanan dara# setela# terpapar pada alergen yang diketa#ui beberapa menit #ingga beberapa jam $syok anafilaktik'. Pada bayi dan anak%anak, tekanan dara# sistolik yang renda# $spesifik umur' atau penurunan dara# sistolik lebi# dari 309. Sementara pada orang de.asa, tekanan dara# sistolik kurang dari <0 mm)g atau penurunan dara# sistolik lebi# dari 309 dari tekanan dara# a.al. DIAGNOSA BANDING +eberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik. 2ambaran klinis yang tidak spesifik dari anafilaksis mengakibatkan reaksi tersebut sulit dibedakan dengan penyakit lainnya yang memiliki gejala yang sama. )al ini terjadi karena anafilaksis mempengaru#i seluru# sistem organ pada tubu# manusia sebagai akibat pelepasan berbagai ma,am mediator dari sel mast dan basofil, dimana masing%masing mediator tersebut memiliki afinitas yang berbeda pada setiap reseptor pada sistem organ. +eberapa kondisi yang menyerupai reaksi anafilaksis dan syok anafilaktik adala# reaksi 0aso0agal, infark miokard akut, reaksi #ipoglikemik, reaksi #isteris, &arsinoid syndrome, &hinese restaurant syndrome, asma bronkiale, dan r#initis alergika.

Reaksi 0aso0agal, sering dijumpai setela# pasien mandapat suntikan. Pasien tampak pingsan, pu,at dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada reaksi 0aso0agal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. Meskipun tekanan dara#nya turun tetapi masi# muda# diukur dan biasanya tidak terlalu renda# seperti anafilaktik.Sementara infark miokard akut, gejala yang menonjol adala# nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. 2ejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda%tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada. Reaksi #ipoglikemik, disebabkan ole# pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. Pasien tampak lema#, pu,at, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan dara# kadang%kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda%tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi #isteris, tidak dijumpai adanya tanda%tanda gagal napas, #ipotensi, atau sianosis. Pasien kadang%kadang pingsan meskipun #anya sementara. Sedangkan tanda%tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis. &arsinoid syndrome, dijumpai gejala%gejala seperti muka kemera#an, nyeri kepala, diare, serangan sesak napas seperti asma. &hinese restaurant syndrome, dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan munta# pada beberapa menit setela# mengkonsumsi MS2 lebi# dari (gr, bila penggunaan lebi# dari ! gr bisa menyebabkan asma. 1amun tekanan dara#, ke,epatan denyut nadi, dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa MS2. Asma bronkiale, gejala%gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk berda#ak, dan suara napas mengi $whee#ing'. 7an biasanya timbul karena faktor pen,etus seperti debu, akti0itas fisik, dan makanan, dan lebi# sering terjadi pada pagi #ari. R#initis alergika, penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin, buntu #idung, gatal #idung yang #ilang%timbul, mata berair yang disebabkan karena faktor pen,etus seperti debu, terutama di udara dingin. PENATALAKSANAAN T%n(a an 8alau terjadi komplikasi syok anafilaktik setela# kemasukan alergen baik peroral maupun parenteral, maka tindakan pertama yang paling penting dilakukan adala# mengidentifikasi dan meng#entikan kontak dengan alergen yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. 8aki diangkat lebi# tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran dara# balik 0ena, dalam usa#a memperbaiki ,ura# jantung dan menaikkan tekanan dara#. Tindakan selanjutnya adala# penilaian airway, breathing, dan circulation dari ta#apan resusitasi jantung paru untuk memberikan kebutu#an bantuan #idup dasar. Airway, penilaian jalan napas. Balan napas #arus dijaga tetap bebas agar tidak ada sumbatan sama sekali. 6ntuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan le#er diatur agar lida# tidak jatu# ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan triple airway manuver yaitu ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, #arus segera ditolong dengan lebi# aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi. (reathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda%tanda bernapas spontan, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke #idung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat%obatan, juga #arus diberikan bantuan napas dan oksigen !%(0 liter /menit. &irculation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar $a. $arotis atau a. femoralis', segera lakukan kompresi jantung luar. O+at'#+atan Sampai sekarang adrenalin masi# merupakan obat pili#an pertama untuk mengobati syok anafilaksis. :bat ini berpengaru# untuk meningkatkan tekanan dara#, menyempitkan

pembulu# dara#, melebarkan bronkus, dan meningkatkan akti0itas otot jantung. Adrenalin bekerja sebagai peng#ambat pelepasan #istamin dan mediator lain yang poten. Mekanisme kerja adrenalin adala# meningkatkan ,AMP dalam sel mast dan basofil se#ingga meng#ambat terjadinya degranulasi serta pelepasan #istamine dan mediator lainnya. Selain itu adrenalin mempunyai kemampuan memperbaiki kontraktilitas otot jantung, tonus pembulu# dara# perifer dan otot polos bronkus. Adrenalin selalu akan dapat menimbulkan 0asokonstriksi pembulu# dara# arteri dan memi,u denyut dan kontraksi jantung se#ingga menimbulkan tekanan dara# naik seketika dan berak#ir dalam .aktu pendek. Pemberian adrenalin se,ara intramuskuler pada lengan atas, pa#a, ataupun sekitar lesi pada sengatan serangga merupakan pili#an pertama pada penatalaksanaan syok anafilaktik. Adrenalin memiliki onset yang ,epat setela# pemberian intramuskuler. Pada pasien dalam keadaan syok, absorbsi intramuskuler lebi# ,epat dan lebi# baik dari pada pemberian subkutan. +erikan 0,! ml larutan ( &(000 $0,3%0,! mg' untuk orang de.asa dan 0,0( ml/kg ++ untuk anak. 7osis diatas dapat diulang beberapa kali tiap !%(! menit, sampai tekanan dara# dan nadi menunjukkan perbaikan. Ta+el 2.1. D#!%! A()enal%n Int)a*-! -la) -nt- Ana 'ana

Adrenalin sebaiknya tidak diberikan se,ara intra0ena ke,uali pada keadaan tertentu saja misalnya pada saat syok $mengan,am nya.a' ataupun selama anestesia. Pada saat pasien tampak sangat kesakitan serta kemampuan sirkulasi dan absorbsi injeksi intramuskuler yang benar%benar diragukan, adrenalin mungkin diberikan dalam injeksi intra0ena lambat dengan dosis !00 m,g $! ml dari pengen,eran injeksi adrenalin (&(0000' diberikan dengan ke,epatan (00 m,g/menit dan di#entikan jika respon dapat diperta#ankan. Pada anak%anak dapat diberi dosis (0 m,g/kg ++ $0,( ml/kg ++ dari pengen,eran injeksi adrenalin (&(0000' dengan injeksi intra0ena lambat selama beberapa menit. +eberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin *%/ ug/menit. "ndi0idu yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami syok anafilaksis perlu memba.a adrenalin setiap .aktu dan selanjutnya perlu diajarkan ,ara penyuntikkan yang benar. Pada kemasan perlu diberi label, pada kasus kolaps yang ,epat orang lain dapat memberikan adrenalin tersebut. $Pamela, adrenalin, dra#olik' Pengobatan tamba#an dapat diberikan pada penderita anafilaksis, obat%obat yang sering dimanfaatkan adala# anti#istamin, kortikosteroid, dan bronkodilator. Pemberian anti#istamin berguna untuk meng#ambat proses 0asodilatasi dan peningkatan peningkatan permeabilitas 0askular yang diakibatkan ole# pelepasan mediator dengan ,ara meng#ambat pada tempat reseptor%mediator tetapi bukan bukan merupakan obat pengganti adrenalin. Tergantung beratnya penyakit, anti#istamin dapat diberikan oral atau parenteral. Pada keadaan anafilaksis berat anti#istamin dapat diberikan intra0ena. 6ntuk A)* seperti simetidin $300 mg' atau ranitidin $(!0 mg' #arus dien,erkan dengan *0 ml 1a;l 0,<9 dan diberikan dalam .aktu ! menit. +ila penderita mendapatkan terapi teofilin pemakaian simetidin #arus di#indari sebagai gantinya dipakai ranitidin. Anti #istamin yang juga dapat diberikan adala# dipen#idramin intra0ena !0 mg se,ara pelan%pelan $!%(0 menit', diulang tiap 3 jam selama /C jam.

8ortikosteroid digunakan untuk menurunkan respon keradangan, kortikosteroid tidak banyak membantu pada tata laksana akut anafilaksis dan #anya digunakan pada reaksi sedang #ingga berat untuk memperpendek episode anafilaksis atau men,ega# anafilaksis berulang. 2lukokortikoid intra0ena baru di#arapkan menjadi efektif setela# /%3 jam pemberian. Metilprednisolon (*! mg intra0ena dpt diberikan tiap /%3 jam sampai kondisi pasien stabil $yang biasanya ter,apai setela# (* jam', atau #idrokortison intra0ena 5%(0 mg/8g ++, dilanjutkan dengan ! mg/kg++ setiap 3 jam, atau deksametason *%3 mg/kg ++. Apabila terjadi bronkospasme yang menetap diberikan aminofilin intra0ena /%5 mg/8g ++ selama (0%*0 menit, dapat diikuti dengan infus 0,3 mg/8g ++/jam, atau aminofilin !%3 mg/8g ++ yang dien,erkan dalam *0 ,, deDtrosa !9 atau 1a;l 0,<9 dan diberikan perla#an%la#an sekitar (! menit. Pili#an yang lain adala# bronkodilator aerosol $terbutalin, salbutamol'. 4arutan salbutamol atau agonis E* yang lain sebanyak 0,*! ,,%0,! ,, dalam *%/ ml 1a;l 0,<<9 diberikan melalui nebulisasi. Apabila tekanan dara# tidak naik dengan pemberian ,airan, dapat diberikan 0asopresor melalui ,airan infus intra0ena. 4arutan ( ml epineprin (&(000 dalam *!0 ml deDtrosa $konsentrasi / mg/ml' diberikan dengan infus (%/ mg/menit atau (!%30 mikrodrip/menit $dengan infus mikrodrip', bila diperlukan dosis dapat dinaikan sampai dosis maksimum (0 mg/ml, atau aramin *%! mg bolus "- pelan%pelan, atau le0arterenol bitartrat /%C mg/liter dengan dekstrosa !9 dengan ke,epatan *ml/menit, atau 7opamin 0,3%(,* mg/8g ++/jam se,ara infus dengan deDtrosa !9. Te)a.% /a%)an +ila tekanan dara# tetap renda#, diperlukan pemasangan jalur intra0ena untuk koreksi #ipo0olemia akibat ke#ilangan ,airan ke ruang ekstra0askular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian ,airan akan meningkatkan tekanan dara# dan ,ura# jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemili#an jenis ,airan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebo,oran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumla# 3%/ kali dari perkiraan kekurangan 0olume plasma. +iasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat ke#ilangan ,airan *0%/09 dari 0olume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumla# yang sama dengan perkiraan ke#ilangan 0olume plasma. Perlu diper#atikan ba#.a larutan koloid plasma protein atau deDtran juga bisa melepaskan #istamin. ;airan intra0ena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pili#an pertama dalam melakukan resusitasi ,airan untuk mengembalikan 0olume intra0askuler, 0olume interstitial, dan intra sel. ;airan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intra0askuler. O+!e)0a!% 7alam keadaan ga.at, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke ruma# sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. 8alau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian #arus seoptimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita #arus dika.al ole# dokter. Posisi .aktu diba.a #arus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebi# tinggi dari jantung. 8alau syok suda# teratasi, penderita jangan ,epat%,epat dipulangkan, tetapi #arus diobser0asi dulu selama selama */ jam, 3 jam berturut%turut tiap * jam sampai keadaan fungsi membaik. )al%#al yang perlu diobser0asi adala# kelu#an, klinis $keadaan umum, kesadaran, vital sign, dan produksi urine', analisa gas dara#, elektrokardiografi, dan komplikasi karena edema laring, gagal nafas, syok dan cardiac arrest. 8erusakan otak permanen karena syok dan gangguan ,ardio0askuler. 6rtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan, infark miokard, aborsi, dan gagal ginjal juga perna# dilaporkan. Penderita yang tela# mendapat adrenalin lebi# dari *%3 kali suntikan, #arus dira.at di ruma# sakit.*,<,(*

Ga*+a) 2.3. Al,#)%t*a Penatala !anaan Rea !% Ana$%la !%!

Pen1e,a2an Pen,ega#an merupakan langka# terpenting dalam penetalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan ole# obat%obatan. Melakukan anamnesis ri.ayat alergi penderita dengan ,ermat akan sangat membantu menentukan etiologi dan faktor risiko anafilaksis. "ndi0idu yang mempunyai ri.ayat penyakit asma dan orang yang mempunyai ri.ayat alergi ter#adap banyak obat, mempunyai resiko lebi# tinggi ter#adap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik. Melakukan s$in test bila perlu juga penting, namun perlu diper#atian ba#.a tes kulit negatif pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat%obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaksis. :rang dengan tes kulit negatif dan mempunyai ri.ayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar (%39 dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 309, bila tes kulit positif. 7alam pemberian obat juga #arus ber#ati%#ati, en,erkan obat bila pemberian dengan jalur subkutan, intradermal, intramuskular, ataupun intra0ena dan obser0asi selama pemberian. Pemberian obat #arus benar%benar atas indikasi yang kuat dan tepat. )indari obat%obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik. ;atat obat penderita pada status yang menyebabkan alergi. Belaskan kepada penderita supaya meng#indari makanan atau obat yang menyebabkan alergi. )al yang paling utama adala# #arus selalu tersedia obat pena.ar untuk mengantisipasi

reaksi anfilaksis serta adanya alat%alat bantu resusitasi kega.atan. 7esensitisasi alergen spesifik adala# pen,ega#an untuk kebutu#an jangka panjang. P)#,n#!%! Penanganan yang ,epat, tepat, dan sesuai dengan kaeda# kega.atdaruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian. 1amun reaksi anafilaksis tersebut dapat kambu# kembali akibat paparan antigen spesifik yang sama. Maka dari itu perlu dilakukan obser0asi setela# terjadinya serangan anafilaksis untuk mengantisipasi kerusakan sistem organ yang lebi# luas lagi. Terdapat beberapa faktor yang mempengaru#i prognosis dari reaksi anafilaksis yang akan menentukan tingkat kepara#an dari reaksi tersebut, yaitu umur, tipe alergen, atopi, penyakit kardio0askular, penyakit paru obstruktif kronis, asma, keseimbangan asam basa dan elektrolit, obat%obatan yang dikonsumsi seperti E%blo,ker dan A;> "n#ibitor, serta inter0al .aktu dari mulai terpajan ole# alergen sampai penanganan reaksi anafilaksis dengan injeksi adrenalin. KESIMPULAN Syok anafilaktik adala# suatu respons #ipersensiti0itas yang diperantarai ole# "g > yang ditandai dengan ,ura# jantung dan tekanan arteri yang menurun #ebat. Syok anafilaktik memang jarang dijumpai, tetapi mempunyai angka mortalitas yang sangat tinggi. +eberapa golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis, yaitu makanan, obat%obatan, dan bisa atau ra,un serangga. =aktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya anafilaksis, yaitu sifat alergen, jalur pemberian obat, ri.ayat atopi, dan kesinambungan paparan alergen. Anafilaksis dikelompokkan dalam #ipersensiti0itas tipe ", terdiri dari fase sensitisasi dan akti0asi yang berujung pada 0asodilatasi pembulu# dara# yang mendadak, keaadaan ini disebut syok anafilaktik. Manifestasi klinis anafilaksis sangat ber0ariasi. 2ejala dapat dimulai dengan gejala prodormal kemudian menjadi berat, tetapi kadang%kadang langsung berat yang dapat terjadi pada satu atau lebi# organ target. Pemeriksaan laboratorium diperlukan dan sangat membantu menentukan diagnosis, memantau keadaan a.al, dan beberapa pemeriksaan digunakan untuk memonitor #asil pengobatan dan mendeteksi komplikasi lanjut. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang baik akan membantu seorang dokter dalam mendiagnosis suatu syok anafilaktik. Penatalaksanaan syok anfilaktik #arus ,epat dan tepat mulai dari #entikan allergen yang menyebabkan reaksi anafilaksis? baringkan penderita dengan kaki diangkat lebi# tinggi dari kepala? penilaian A, +, ; dari ta#apan resusitasi jantung paru? pemberian adrenalin dan obat% obat yang lain sesuai dosis? monitoring keadaan #emodinamik penderita bila perlu berikan terapi ,airan se,ara intra0ena, obser0asi keadaan penderita bila perlu rujuk ke ruma# sakit. Pen,ega#an merupakan langka# terpenting dalam penatalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan ole# obat%obatan. Apabila ditangani se,ara ,epat dan tepat sesuai dengan kaida# kega.at daruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian.
Mengeta#ui & 8epala 7inas 8ese#atan 8abupaten 8lungkung, Takmung, 0( 1opember *00!. 8epala Puskesmas +anjarangkan "",

7r. " 2st. +agus 7arna.a. 1"P. (/0*(3!3<.

7r. " 1yoman Adiputra. 1"P. (/0*(3!3<.