SKRINING DIABETES DALAM KEHAMILAN I.

Pendahuluan Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1 Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. 1,2,3 Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional), dan perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus gestasional).1,3 re!alensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 3"# juta pada tahun 2#2$. ada tahun 2##2 di Amerika terdapat lebih dari 131.### perempuan hamil yang menderita komplikasi diabetes melitus. %umlah ini merupakan 3,3& dari seluruh kelahiran hidup dan lebih '#&(nya menderita diabetes mellitus gestasional.1 ada tahun 2##), kurang lebih 1*'."'" perempuan Amerika hamil dengan komplikasi diabetes dengan presentasi +,2& dari seluruh kelahiran hidup (,artin dkk, 2##'). 3 ,eningkatnya pre!alensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda, menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula.1 Di -.A, perempuan ras Afrika(Amerika, asli Amerika, Asia dan /ispanik memiliki risiko tinggi menderita diabetes gestasional berbanding perempuan ras kulit putih (0errara, 2##*).3,+,$ .krining ibu hamil untuk mendeteksi 1D, masih tetap menjadi topik perdebatan besar di seluruh dunia. ada tahun 1''", 2orkshop(3onferens 4nternasional 3eempat tentang 1D, mengakui bah5a ada sesetengah populasi tertentu bagi perempuan yang berisiko rendah tidak mungkin dapat mengefektifkan biaya untuk skrining 1D,. ,eskipun skrining selektif mungkin bisa dilakukan pada populasi tertentu dengan pre!alensi diabetes tipe 2 yang rendah tapi sebagian besar pusat pera5atan menganjurkan skrining uni!ersal. American College of Obstetricians and Gynecologists (A671) menyarankan bah5a semua perempuan hamil diskrining untuk mendeteksi 1D, dengan melalui ri5ayat pasien, faktor risiko klinis, atau tes skrining laboratorium. 8amun, Asosiasi Diabetes Amerika, 3anada, dan 4nggris menyarankan untuk melakukan skrining biokimia.$
1

II.

Definisi Diabetes ,ellitus 1estasional (D,1) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada 5aktu hamil.1,2,$ 9idak dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. .etelah ibu melahirkan, keadaan D,1 sering akan kembali ke regulasi glukosa normal. 1,2 4stilah gestasional menunjukkan bah5a diabetes yang terjadi akibat kehamilan yang dianggap karena perubahan metabolism glukosa fisiologis yang terjadi secara berlebihan.3

III.

Patofisiologi 4nsulin adalah hormon anabolik dengan peran esensial dalam metabolism karbohidrat, lemak dan protein. 4a mempromosi pengambilan glukosa, penyimpanan glukosa dalam bentuk glikogen, lipogenesis, dan pengambilan serta penggunaan asam amino. 3urangnya insulin dalam tubuh menyebabkan hiperglikemia dan lipolisis. eningkatan asam lemak bebas menyebabkan peningkatan pembentukan badan keton, asetoasetat dan beta(hidroksibutirat. Apabila kadar glukosa darah melebihi batas absorpsi glukosa yang telah disaring di ginjal, maka terjadilah glikosuria dan akhirnya menyebabkan dieresis osmotic dengan dehidrasi dan hilangnya elektrolit.2 .ensiti!itas insulin berkurang sesuai peningkatan usia kehamilan pada semua perempuan hamil. 4ni adalah akibat dari sinyal anti(insulin yang dihasilkan oleh plasenta. ada trimester pertama, peningkatan kadar estrogen dan progesterone maternal berhubungan dengan penurunan kadar glukosa puasa yang mencapai titik paling rendah pada usia kehamilan 12 minggu. enurunan tersebut rata(rata sekitar 1$ mg:dl, makakadar glukosa darah puasa sekitar *#("# mg:dl adalah hal yang biasa sampai usia kehamilan 1# minggu. ada trimester kedua, plasenta meningkatkan lagi sekresi hormone anti insulinsehingga terjadinya peningkatan kadar gula darah puasa dan posprandial untuk memfasilitasi pemberian glukosa dari ibu ke janin. ada trimester ketiga, human placental lactogen merupakan hormone yang paling utama menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan liposis, serta mengurangkan rasa lapar dan mengubah metabolism karbohidrat menjadi metabolism lemak.2 .ebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk
2

terjadinya D, selama kehamilan. ;esistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormone), corticotrophin releasing hormone, placental lactogen, dan progesteron. /ormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang 5aktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional apabila fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan.1,2 3adar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. <ayi yang lahir dengan ibu dengan D, biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran dari organ(organnya (hepar, kelenjar adrenal, jantung). .egera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat sebagai reaksi terhadap glukosa ibu yang tinggi. 7leh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat. 4bu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baikakan meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. <ila diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik, maka janin berisiko mempunyai kelainan kongenital.1

1ambar 1. Diagram skematik perubahan metabolism diabetes mellitus dalam kehamilan (tanpa terapi).$ IV. Klasifi asi 3ini, klasifikasi diabetes adalah berdasarkan proses patogenik yang terlibat ( o5ers, 2##"). Defisiensi insulin absolut merupakan karakteristik diabetes tipe 1, sedangkan defek sekresi insulin atau resistensi insulin adalah karakteristik diabetes tipe 2.
3

4stilah diabetes mellitus tergantung insulin (4DD,) dan diabetes mellitus tergantung noninsulin (84DD,) tidak lagi digunakan. -mur juga tidak lagi digunakan dalam klasifikasi karena kerusakan sel(pankreas dapat dimulai pada usia berapa pun. 7nset paling sering terjadi adalah sebelum usia 3#, tetapi $ sampai 1# persen dari indi!idu menderita diabetes dengan onset setelah usia 3# tahun.3 + macam klasifikasi diabetes yaitu=1,3,$,) 1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolute insulin). 2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten). 3. 9ipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh factor, genetic, penyakit eksokrin pancreas, atau obat(obatan). +. Diabetes ,ellitus 1estasional (D,1). 3lasifikasi 2hite (hanya digunakan saat hamil) ini pertama kali diusulkan oleh riscilla 2hite, ,.D. pada tahun 1'32. 3lasifikasi ini membagikan pasien berdasarkan durasi diabetes dan komplikasi !askular sekunder dan kerusakan end(organ yang lain. +,) 3ebanyakan referensi sering dibuat berdasarkan klasifikasi 2hite (1'*"). 7leh karena sebagian besar literatur yang dikutip saat ini berisi data dari ini klasifikasi lama maka American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1'") merekomendasikan klasifikasi modifikasi seperti di table di ba5ah. 8amun telah diganti pada tahun 1''+ karena menurut 6ollege, >klasifikasi tunggal berdasarkan kontrol metabolik ibu yang baik dan ada atau tidak !asculopati diabetes maternal adalah lebih bermanfaat.>3 9abel 1. .kema 3lasifikasi ?ang Digunakan Dari 9ahun 1'") /ingga 9ahun 1''* -ntuk 3omplikasi Diabetes Dalam 3ehamilan.3,) Kada! Glu osa Plas"a Glu osa Glu osa $ %a" Plas"a Puasa @1#$ mg:dl A1#$ mg:dl Du!asi (thn) @1# 1#(1' Post P!andial @12# mg:dl A12# mg:dl Pen*a it Vas ula! 9idak ada 9idak ada

Kelas A1

#nset 1estasional

Te!a&i Diet 4nsulin Te!a&i 4nsulin 4nsulin

4

A2 1estasional Kelas 'sia saat onset (thn) < Di atas 2# 6 1#(1'

D 0 ;

.ebelum 1# .emua .emua

A2# .emua .emua

;etinopati jinak 8efropatiB ;etinopati poliferatif

4nsulin 4nsulin 4nsulin

/ .emua .emua %antung 4nsulin B ada saat didiagnosa saat hamil= proteinuria C $## mg:2+ jam sebelum usia kehamilan 2# minggu. .elama beberapa tahun, American College of Obstetricians and Gynecologists (2##1, 2##$) tidak lagi menggunakan klasifikasi berdasarkan skema 2hite. .ebaliknya, fokus sekarang adalah sama ada penyakit diabetes tersebut didiagnosis pertama kali selama kehamilan atau sebelum hamil.3 V. S !ining ,eskipun lebih dari +# tahun penelitian, tidak ada konsensus mengenai pendekatan optimal untuk skrining diabetes gestational (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2##1). 4su(isu utama yaitu sama ada skrining uni!ersal atau selektif yang harus digunakan dan kadar glukosa plasma setelah ambang tes glukosa $#(g yang mana adalah yang terbaik untuk mengidentifikasi perempuan yang berisiko menderita diabetes gestational (<onomo dkk, 1''"D Danilenko(DiEon dkk, 1''').3 .ejak tahun 1'"#, sudah ada lima 3onferens 2orkshop 4nternasional mengenai diabetes gestasional dan para peserta telah berusaha untuk memberikan pernyataan konsensus mengenai skrining. ada 3onferens 3elima, mereka mendukung penggunaan definisi, kriteria klasifikasi, dan strategi untuk mendeteksi dan mendiagnosis diabetes gestasional yang direkomendasikan pada 3onferens 2orkshop 3eempat pada tahun 1''* (,etFger dkk, 2##*). .elain menggunakan skrining uni!ersal, rekomendasi sekarang adalah untuk menggunakan skrining selektif sebagai pedoman mendeteksi diabetes gestasional seperti yang ditunjukkan pada 9abel 2.3 .krining pada perempuan yang tidak diketahui menderita intoleransi glukosa pada a5al kehamilan harus dilakukan pada usia kehamilan 2+ sampai 2" minggu. G!aluasi ini biasanya dilakukan dalam dua langkah. Dalam prosedur dua(langkah, $#(g tes oral tantangan glukosa diikuti oleh 1##(g tes toleransi glukosa oral diagnostik (7199) jika hasil a5al melebihi konsentrasi glukosa plasma yang telah ditetapkan.1,3,$,),*

9abel 2. 3onferens(2orkshop 4nternasional 3elima mengenai Diabetes 1estasional= .trategi .krining yang Direkomendasi <erdasarkan enilaian ;isiko dalam ,endeteksi Diabetes 1estasional (1D,).3,+,) enilaian risiko 1D,= /arus ditentukan saat kunjungan prenatal pertama Risi o Rendah+ 9idak perlu dilakukan pemeriksaan glukosa darah secara rutin jika terdapat kesemua hal di ba5ah= ;as dengan pre!alens rendah untuk menderita 1D, 9idak ada ri5ayat diabetes yang diketahui pada keluarga -mur @ 2$ tahun <erat badan normal sebelum hamil <erat badan normal saat melahirkan 9idak ada ri5ayat metabolism glukosa abnormal 9idak ada ri5ayat gangguan obstetrik

Risi o Sedang+ emeriksaan glukosa darah dilakukan pada usia kehamilan 2+ sampai 2" minggu dengan menggunakan salah satu cara berikut= rosedur dua(langkah= $#(g glukosa challenge test oral (169), diikuti dengan 1##(g tes toleransi glukosa oral diagnostik (9917) pada pasien yang mencapai nilai ambang 169. rosedur satu(langkah= 1##(g tes toleransi glukosa oral (9917) diagnostic dilakukan pada semua subjek.

Risi o Tinggi+ emeriksaan glukosa darah sesegera mungkin, dengan menggunakan prosedur yang dijelaskan di atas jika satu atau lebih dari ini ada= 7besitas berat ;i5ayat keluarga dengan diabetes tipe 2 kuat ;i5ayat 1D,, gangguan metabolism glukosa, atau glukosuria sebelumnya. %ika 1D, tidak terdiagnosa, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada usia kehamilan 2+ sampai 2" minggu atau setiap 5aktu kapan pun jika terdapat gejala atau tanda hiperglikemia. 3adar glukosa plasma diukur 1 jam setelah pemberian $# g beban glukosa tanpa

mengambil kira kapan hari atau makan terakhir. 8ilai C 1+# mg:dH (*," mmol:H) mengidentifikasi "# persen dari semua 5anita dengan diabetes gestational. Dengan menggunakan nilai C 13# mg:dH (*,2 mmol:H) meningkatkan hasil lebih besar dari '#
6

persen. 8amun, 2# sampai 2$ persen 5anita dengan hasil tes positif palsu dibandingkan dengan hanya 1+ sampai 1" persen ketika digunakan nilai C 1+# mg:dH.1,3,$ /asil tes yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 1## g glukosa. .elama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah !ena, serta setelah 1,2, dan 3 jam pemberian 1## g glukosa. .elama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.1 9abel 3. edoman .krining dan Diagnosis dari berbagai asosiasi."

VI.

Diagnosis 9idak ada kesepakatan internasional mengenai tes toleransi glukosa optimal untuk mengidentifikasi diabetes gestational. 7rganisasi 3esehatan Dunia, 2/7 (1'"$) telah
7

merekomendasikan *$(g tes toleransi glukosa oral 2 jam, yang sering digunakan di Gropa (2eiss dkk, 1''").3,' Di Amerika .erikat, 1##(g tes toleransi glukosa oral 3 jam yang dilakukan setelah puasa semalam masih tetap merupakan standar yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2##1).3 -ntuk kriteria diagnostik sering dipakai criteria dari the National Diabetes Data Group (NDDG), tetapi beberapa memakai kriteria dari 6arpenter dan 6oustan. Diagnosis diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal. Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban *$ g glukosa dan apabila menemukan A 1+# mg:dl dianggap D,1 dan nilai A 2## mg:dl merupakan D, yang jelas berat.1 9abel +. 3riteria 7rganisasi 3esehatan Dunia (2/7) mengenai toleransi glukosa berdasarkan *$ g 9es 9oleransi 1lukosa 7ral (9917).1# Glu osa &las"a &uasa Glu osa &uasa $ %a" (""ol,l) (""ol,l) 9oleransi glukosa normal @*,# @*," 9oleransi glukosa terganggu @*,# A*," @11,1 DiabetesB A*,# A11,1 BDefinisi memerlukan sama ada nilai puasa atau nilai 2 jam yang sama. K!ite!ia diagnosti untu dia-etes "ellitus se-elu" te!%adin*a eha"ilan. 2,3,* 3 cara untuk mendiagnosis diabetes mellitus yang sudah terjadi sebelum kehamilan (pree isting diabetes mellitus) adalah sebagai berikut= 1. 9erdapat gejala(gejala diabetes disertai dengan konsentrasi glukosa darah se5aktu (1D.) C 2## mg:dl. 1ejala klasik diabetes meliputi poliuria, polidipsia dan kehilangan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya. 2. 3adar glukosa plasma puasa (1D ) C 12) mg:dl. uasa didefinisikan sebagai tidak adanya asupan kalori selama paling kurang " jam. 3. 3adar gula darah pada tes toleransi glukosa oral (9917) setelah 2 jam C 2## mg:dl. 9es ini menggunakan beban glukosa sebanyak *$ gglukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air. K!ite!ia diagnosti &ada dia-etes "ellitus gestasional.2 enilaian risiko 1D, pada semua perempuan hamil yang sebelumnya tidak pernah didiagnosa dengan diabetes harus dilakukan pada saat kunjungan prenatal
8

pertama. erempuan hamil dengan faktor risiko diabetes harus diskrining secepat yang mungkin. 0aktor risiko tersebut meliputi obesitas (4,9 sebelum hamil C 3#), ri5ayat penyakit diabetes sebelumnya, glikosuria berat (A 2I), bayi lahir mati yang tidak diketahui penyebabnya, ri5ayat malformasi major pada bayi, dan ri5ayat diabetes dalam keluarga tingkat pertama.2 %ika hasil pemeriksaan yang dilakukan tidak menunjukkan adanya diabetes maka perempuan tersebut harus melakukan pemeriksaan ulang pada saat usia kehamilan 2+(2" minggu..emua perempuan hamil dengan risiko sedang dan risiko tinggi harus dilakukan skrining diabetes pada usia kehamilan 2+(2" minggu. 6ara mendiagnosis diabetes seperti yang dijelaskan di tabel 2 di atas.2 9es 9oleransi 1lukosa 7ral (9917) dilakukan setelah puasa semalaman dan diet karbohidrat yang tidak dibatasi selama 3 hari. engambilan darah dilakukan untuk menentukan kadar glukosa darah puasa (1D ) kemudian diberikan beban 1## g glukosa yang dilarutkan dalam minimal +## ml air. engambilan sampel darah dilakukan untuk menentukan kadar glukosa plasma setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian larutan glukosa tersebut. Diagnosis ditegakkan jika sekurang(kurangnya dua dari empat kadar glukosa dari tes 9917 tersebut mencapai atau melebihi batas normal yang telah ditentukan.$,* 9erdapat dua set criteria diagnostic yang digunakan di -.A sekarang yaitu dari National Diabetes Data Group dan Carpenter and Coustan. 3onferens(2orkshop 4nternasional 3eempat percaya bah5a terdapat bukti yang cukup untuk menyarankan criteria 6arpenter(6oustan, dengan nilai batas yang rendah untuk lebih memprediksi risiko neonatal secara lebih akurat. edoman dari American College of Obstetricians and Gynecologists (A671) menyarankan penggunaan kedua set criteria tersebut.$

9abel $. 3riteria /asil Abnormal .etelah emberian 1## g 1lukosa !hree hour Oral Glucose !olerance !est (7199) pada perempuan hamil.1,2,3,),* Da!ah Puasa /0%a" $0%a" 10%a" National Dia-etes Data G!ou& 1#$ mg:dl ($," mmol:l) 1'# mg:dl (1#,$ mmol:l) 1)$ mg:dl (',2 mmol:l) 1+$ mg:dl (",# mmol:l) .a!&ente! and .oustan '$ mg:dl ($,3 mmol:l) 1"# mg:dl (1#,# mmol:l) 1$$ mg:dl (",) mmol:l) 1+# mg:dl (*," mmol:l)

Catatan" Diagnosis diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila ada dua atau lebih nilai abnormal (kadar glukosa serum atau plasma) VII. Penanganan enanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti kehamilan normal. ada perempuan dengan D,1 harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan posprandial.1 2anita dengan diabetes gestasional dapat dibagi menjadi dua kelas fungsional, bergantung pada kadar glukosa puasa mereka. 9erapi insulin biasanya dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak konsisten mempertahankan kadar glukosa plasma puasa kurang dari '$ mg:dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang dari 12# mg:dl (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2##1). Apakah insulin harus digunakan untuk 5anita dengan derajat hiperglikemia puasa yang lebih rendah yaitu 1#$ mg:dl atau kurang sebelum adanya inter!ensi diet adalah tidak jelas karena tidak ada uji klinis terkontrol untuk mengidentifikasi sasaran glikemia yang ideal untuk mencegah risiko pada janin. 3onferens 2orkshop 4nternasional 3elima mengenai Diabetes 1estasional menganjurkan bah5a kadar glukosa kapiler ibu harus dipertahankan '$ g:dl atau kurang pada keadaan puasa (,etFger dan 6oustan, 2##*).1,2,3 /. Diet 9erapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus. 9ujuan dari terapi diet adalah untuk memberikan Fat giFi yang memadai bagi ibu dan janin, dan dalam 5aktu yang sama mengendalikan kadar glukosa.$ endekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga +#($#& dari keseluruhan kalori, protein 2#&, lemak 3#(+#& (saturated kurang dari 1#&), makan tinggi serat. 3enaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11( 12,$ kg saja. rogram pengaturan giFi dan makanan yang dianjurkan oleh American Diabetes Association adalah pemberian kalori dan giFi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. 3alori harian yang dibutuhkan bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 3# kcal per kg berat badan normal. <ila 4ndeks ,assa 9ubuh (body mass inde ) lebih dari 3# kg per m2, maka
10

dianjurkan asupan rendah kalori sampai 3#(33& (sekitar 2$ kcal per kg). Diet ini akan mencegah terjadinya ketonemia.1,2,3,$ $. #lah!aga 7lahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional 5alaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.1 American College of Obstetricians and Gynecologists (2##1) mere!ie5 tiga percobaan secara acak tentang olahraga pada perempuan dengan diabetes gestasional (A!ery, 1''*D <ung, 1''3D %o!ano!ic( eterson, 1'"', dkk) membuktikan bah5a olahraga meningkatkan fungsi kardiorespiratori tanpa mempengaruhi hasil kehamilan. Dempsey dkk (2##+) menemukan bah5a akti!itas fisikal selama kehamilan mengurangkan risiko diabetes gestasional.3 1. Te!a&i fa!"a ologi Insulin 9arget terapi insulin adalah untuk mencapai kadar glukosa darah yang hampir mirip dengan kadar glukosa darah perempuan hamil yang normal.$ emberian terapi insulin untuk mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan makrosomia pada perempuan dengan diabetes mellitus gestasional merupakan suatu hal yang masih kontro!ersial.1,3 erempuan yang memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dira5at lebih saksama dan biasanya diberi insulin.1 75en dkk (1''$) mengatakan bah5a sebagian besar dokter memulai terapi insulin pada 5anita dengan diabetes gestasional apabila kadar glukosa puasa lebih dari 1#$ mg:dl menetap setelah terapi diet. Dosis 2#(3# unit yang diberikan sekali sehari sebelum sarapan merupakan terapi a5al yang paling sering digunakan. Dosis total seringkali dibagikan menjadi dua pertiga insulin kerja sedang dan sepertiga insulin kerja pendek.3 Dosis insulin yang diberikan sangat indi!idual. emberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah posprandial kurang dari 1+# mg:dl sampai mencapai kadar glikemi di ba5ah rata(rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 1#$ mg:dl, tetapi keadaan
11

janin tidak diperhatikan. .ebagai alternati!e pemberian obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai untuk mengendalikan gula darah.1 erhitungan dosis insulin permulaan untuk penderita 1D, kelas A2 (gagal diet dan:atau gagal dengan terapi oral) atau, penderita kelas < dengan obat hipoglikemik oral=)

.emua pasien yang menggunakan obat hipoglikemik oral harus segera beralih ke terapi insulin sebelum mereka hamil (kecuali ,etformin dapat digunakan pada pasien dengan 67. dan infertilitas)

-ntuk menghitung dosis a5al insulin, dokter harus menggunakan berat badan pasien dan usia kehamilan. 3ebutuhan insulin a5al, yaitu E:kg<<:2+(jam dikalikan dengan #,* unit pada trimester pertama, #," unit pada trimester kedua, dan #,' unit pada trimester ketiga. .ebagai contoh, seorang 5anita "#(kg pada 2* minggu kehamilan akan dimulai pada *2 unit per hari ("# kg E #,' unit per kg J *2 unit).

Dalam situasi yang tidak biasa di mana pasien non(obes, rekomendasi ini mungkin terlalu tinggi, dan dosis a5al dapat turun menjadi #,), #,*, dan #," unit per kg pada trimester pertama, kedua, dan ketiga.

.ebaliknya, pasien yang obes diberikan insulin dengan dosis yang lebih tinggi.

9abel ). %enis 4nsulin dan 2aktu 3erjanya.) 2enis insulin /umalog Pun3a e!%a (%a") 1 Masa e!%a (%a") 2 Kete!angan <ekerja 1# menit setelah diinjeksikan, sehingga pasien tidak diperbolehkan untuk menunda makan. /arus diinjeksikan 2#(3# menit sebelum makan. ;eguler 2 + ,eningkatkan resiko hipoglikemik posprandial jika makan ditunda. <iasanya diinjeksi saat bangun atau sebelum 8 / + " tidur. ,eningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal. 4nsulin kerja panjang tapi tidak lebih dari 2+ jam -ltralente " 2# pada kehamilan. ,eningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal. <iasanya digunakan dengan /umalog bolus.

12

rofil panjang yang datar. Hantus $ @ 2+ %arang digunakan pada kehamilan. ,eningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal. Dua(pertiga dari jumlah insulin harus diberikan sebelum sarapan, dan sepertiga pada 5aktu sore atau malam hari. Dosis saat sebelum sarapan dibagi menjadi sepertiga kerja pendek (misalnya, /umalog) dan dua pertiga kerja sedang (misalnya, 8 /). 4nsulin sore hari harus dibagi menjadi satu(setengah insulin kerja pendek dan satu(setengah insulin kerja sedang. 4nsulin 5aktu sore kerja pendek dan kerja sedang dapat dicampur bersama(sama dan diberikan sebelum makan malam atau lebih disarankan untuk dibagi menjadi dua suntikan= kerja pendek sebelum makan malam dan kerja sedang atau kerja panjang sebelum makan malam sebelum tidur (terutama jika pasien mengalami hipoglikemia nokturnal).) Hokasi suntikan insulin juga dapat mempengaruhi penyerapan dan bioa!ailabilitas. -ntuk penyerapan optimal, perempuan hamil harus menggunakan lokasi injeksi dalam urutan preferensi berikut= abdomen (elakkan radius 2(inci di sekitar umbilikus), lengan, paha, dan bokong. ;otasi situs penting untuk mencegah lipohipertrofi dan lipoatrofi . .elain itu, olahraga akan mempercepat penyerapan insulin yang diinjeksi pada lokasi di ekstremitas.) #-at Hi&ogli e"i #!al American College of Obstetrics and Gynecologists (2##1) tidak menganjurkan pemberian obat hipoglikemik oral kepada perempuan hamil. 8amun ada peningkatan saran untuk menggunakan gliburida sebagai alternati!e dari terapi insulin dalam penatalaksanaan perempuan dengan diabetes gestasional. Dalam suatu meta analisis terbaru, ,oretti dkk (2##") melaporkan bah5a tidak ada peningkatan risiko perinatal dengan pemberian terapi gliburida.3 ,etformin telah digunakan dalam terapi penyakit o!arium polikistik dan telah dilaporkan dapat menurunkan insidens diabetes gestasional pada perempuan yang menggunakan obat tersebut selama kehamilan (1lueck dkk, 2##+). 2alaupun demikian, penggunaan metformin selama kehamilan haruslah dihentikan karena sejak dari dulu dikenal mempunyai efek yang dapat sampai ke janin.3 3eamanan dan efekti!itas terapi hipoglikemik oral sebagai alternatif dari terapi insulin pada pasien yang gagal dengan terapi diet belum sepenuhnya dapat dijamin. 9erapi oral (diatas usia kehamilan 2# minggu) dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan
13

lebih diterima daripada terapi insulin multidosis (,D4). asien dengan peningkatan resistensi insulin dapat disarankan untuk terapi oral. engobatan yang ideal akan mengurangi resistensi insulin (obat hipoglikemik seperti metformin), meningkatkan sekresi atau kerja insulin (obat sulfonilurea seperti glyburide), atau menunda penyerapan glukosa dari saluran pencernaan (obat hipoglikemik oral seperti golongan acarbose).) 8amun harus tetap diimbangi dengan diet. .ecara keseluruhan, perempuan hamil dengan diabetes yang terapi nutrisinya gagal memiliki peluang "#& untuk mencapai kadar glukosa yang terkontrol dengan terapi agen oral.) 9abel *. 7bat /ipoglikemik 7ral untuk 9erapi Diabetes ,elitus 1estasional.) #-at Efe *ang diti"-ul an .ulfonilurea, 1lyburide hipoglikemik, meningkatkan suplai insulin Antihiperglikemia, Acarbose menurunkan kadar absorpsi karbohidrat ,etformin ,eningkatkan sensiti!itas terhadap insulin 2,$ mg 2 kali sehari Dosis a4al Dosis "a si"u" 2# mg:hari, maksimal *,$ mg:1 kali pemberian 2$ mg 3 kali sehari $## mg 2(3 kali sehari 3## mg:hari 5a tu &e"-e!ian 3#()# menit sebelum makan setelah jam 22.##

.aat makan

2### mg:hari

.aat makan

9abel ". 9arget 3adar 1lukosa lasma selama 3ehamilan.+ 5a tu .ebelum sarapan .ebelum makan siang, malam dan snek sebelum tidur 2 jam posprandial %am #2.##(#).## 6. Penatala sanaan o-stet!i .ecara umum, 5anita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan persalinan dini atau inter!ensi lain. ersalinan sesarea elektif untuk menghindari terjadinya cedera pleksus brachialis pada kasus makrosomia adalah isu yang sangan penting. American College of Obstetricians and Gynecologists (2##1) menyarankan
14

"g,dl )#('# )#(1#$ K12# A)#

persalinan melalui seksio sesarea pada semua perempuan dengan hasil sonografi yang menunjukkan berat janin C +$## g.1,3,$ 7. Kont!ase&si enggunaan kontrasepsi pada perempuan diabetik tanpa komplikasi !ascular sama seperti pada perempuan yang tidak menderita diabetes. ada perempuan dengan risiko embolisme yang tinggi, kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen tidak dianjurkan, tapi lebih dianjurkan metode progesterone#only termasuk system intrauterine le!onorgestrel. .terilisasi permanen sangat disarankan pada perempuan diabetik yang telah mempunyai jumlah anak yang cukup.2,3 VIII. Ko"&li asi Efe Pada 2anin+1
1. Abortus spontan

<eberapa penelitian menunjukkan bah5a keguguran dini berhubungan dengan kontrol gula darah yang tidak teratur (1reene dkk, 1'"'D ,ills dkk, 1'"").
2.

ersalinan prematur Diabetes pregestasional merupakan suatu faktor risiko terjadinya persalinan prematur. ,enurut .ibai dkk, 2###, hampir ' persen perempuan dengan diabetes melahirkan spontan sebelum usia kehamilan 3$ minggu dibandingkan dengan perempuan yang tidak menderita diabetes.

3. ,alformasi

4nsiden malformasi utama pada perempuan dengan diabetes tipe 1 adalah $ persen (.heffield dkk, 2##2). ,alformasi ini merupakan penyebab hampir separuh dari kematian perinatal pada kehamilan dengan diabetes. %enis(jenis anomali spesifik yang dikaitkan dengan diabetes pada ibu dan insiden relatif diringkaskan pada tabel '. Diabetes tidak menyebabkan peningkatan risiko abnormalitas kromosom janin.

15

9abel '. ,alformasi 3ongenital regestasional.

ada <ayi Dari

erempuan Dengan Diabetes

Ano"ali Rasio Insidena ;egresi kaudal 2$2 .itus in!ersus "+ .pina bifida, hidrosefalus atau cacat susunan saraf pusat lain 2 Anensefalus 3 Anomali jantung + Atresia anus:rektum 3 Anomali ginjal $ Agenesis + 3ista ginjal + -reter dupleks 23 a ;asio insiden adalah perbandingan dengan populasi umum. Anomali jantung meliputi transposisi pembuluh darah besar, defek septum !entrikel, dan defek septum atrial. Diadaptasi dari ,ills dkk. (1'*') dan American Diabetes Association (1''$).
4.

erubahan pertumbuhan janin 4nsidens makrosomia meningkat dengan peningkatan glukosa darah maternal melebihi 13# mg:dl (2illman dkk, 1'")).

5. 3ematian janin yang tidak diketahui penyebabnya

<ayi lahir mati tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi adalah fenomena yang relatif unik untuk kehamilan dengan komplikasi diabetes pregestasional. 4ni adalah karena adanya faktor(faktor seperti insufisiensi plasenta yang nyata, abrupsio, pertumbuhan janin terhambat, atau oligohidramnion yang tidak jelas. <ayi(bayi ini biasanya besar masa kehamilan dan mati sebelum persalinan, biasanya pada usia kehamilan 3$ minggu atau lebih (1arner, 1''$b). ). /idramnion 2alaupun kehamilan dengan penyakit diabetes seringkali menyebabkan hidramnion, namun penyebabnya masih belum jelas. Ada penjelasan yang belum terbukti bah5a hiperglikemia pada janin dapat menyebabkan poliuria. Efe Pada Neonatus+1 1. .indrom distres pernapasan (;D.)

16

endidikan obstetri kon!ensional sejak akhir tahun 1'"#(an secara umum menyatakan bah5a pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga pada bayi ini berisiko besar mengalami distress pernapasan (1luck dan 3ulo!ich, 1'*3). -sia gestasional berkemungkinan besar merupakan faktor bermakna yang menyebabkan timbulnya distres pernapasan. 2. /ipoglikemia enurunan mendadak konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah ciri khas bayi dari ibu diabetik. /al ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel(sel islet(L janin yang dipicu oleh hiperglikemia kronik pada ibu. hipoglikemia akan mengurangi sekuele. 3. /ipokalsemia Didefinisikan sebagai konsentrasi kalsium serum total @ " mg:dl pada bayi cukup bulan. /ipokalsemia merupakan salah satu dari perubahan metabolik major yang terjadi pada bayi dengan ibu diabetik. +. /iperbilirubinemia dan polisitemia atogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dengan ibu diabetik masih belum pasti. 0aktor seperti kelahiran prematur dan polisitemia dengan hemolisis juga mempengaruhi. $. 3ardiomiopati <ayi dari kehamilan dengan diabetes dapat mengalami kardiomiopati hipertropik yang bisa berkembang menjadi gagal jantung kongestif (1handi dkk, 1''$D ;eller dan 3aplan, 1'""). ara bayi ini biasanya makrosomik dan hiperinsunlinemia janin diperkirakan berperan pada patogenesis penyakit jantung. 2ay (1'*') melaporkan bah5a kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetes biasanya hilang pada usia ) bulan. ). erkembangan 3ognitif %angka anjang ;iFFo dkk. (1''$) menggunakan berbagai uji perkembangan inteligensi dan psikomotor untuk menilai 1') anak dari ibu diabetik sampai usia ' tahun. ,ereka menyimpulkan bah5a diabetes pada ibu tidak banyak berefek pada perkembangan kecerdasan. engenalan dini dan pengobatan bayi

17

*.

e5arisan Diabetes Anak(anak dari ibu diabetes pregestasional memiliki risiko 1 sampai 3 persen untuk menderita diabetes tipe 1 (1arner, 1''$). ;isiko adalah ) persen apabila hanya ayah yang menderita diabetes. Apabila kedua orang tua menderita diabetes tipe 1, risikonya menjadi 2# persen. ,c 3inney dkk (1''') meneliti 1') anak dengan diabetes tipe 1 dan mendapatkan bah5a usia ibu merupakan faktor risiko yang penting.

Efe Pada I-u+1 1. 8efropati Diabetik Diabetes merupakan penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir di Amerika .erikat. 4nsiden gagal ginjal mendekati 3# persen pada penderita diabetes tipe 1, dan berkisar antara + dan 2# persen pada mereka dengan diabetes tipe 2. 2. ;etinopati Diabetik enyakit pembuluh darah retina merupakan komplikasi yang sangat spesifik pada penderita diabetes tipe 1 dan 2. ;etinopati diabetik sekarang merupakan penyebab penting gangguan penglihatan pada orang berusia kurang dari )# tahun di Amerika .erikat. 3. 8europati Diabetik .ebagian 5anita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor perifer simetris akibat diabetes. <entuk lain, gastropati diabetik, sangat mengganggu pada kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah giFi, dan kesulitan pengendalian glukosa. 9erapi dengan metoklopramid dan antagonis receptor /2 kadang( kadang berhasil. +. reeklampsi /ipertensi yang dipicu atau diperberat karena kehamilan merupakan komplikasi major yang paling sering menyebabkan persalinan premature pada perempuan dengan diabetes. $. Diabetik 3etoasidosis

18

2alaupun ia hanya mempengaruhi 1 persen dari kehamilan dengan diabetes, namun ketoasidosis masih merupakan komplikasi yang paling berat (1arner, 1''$a)

19