SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

TUGAS MANDIRI SASARAN BELAJAR LO.1 Memahami dan menjelaskan Hemostasis 1.1 Definisi Faal hemostasis ialah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah. Sumber: Hematologi Klinik Ringkas, I Made Bakta, EGC, 2006 1.2 Mekanisme Faal hemostasis melibatkan : Sistem vaskuler, sistem trombosit, sistem koagulasi, sistem fibrinolitik. Untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik maka keempat sistem tersebut harus berkerja sama dalam suatu proses yang berkeseimbangan dan saling mengontrol. Klelebihan atau kekurangan satu komponen akan menyebabkan kelainan. Kelebihan factor hemostasis akan menyebabkan thrombosis dan kekuranganya akan menyebabkan perdarahan (hemorrhagic diathesis). Langkah-langkah dalam hemostasis yaitu: 1. Langkah 1: hemostasis primer, yaitu pembentukan primary platelets plug 2. Langkah 2: Hemostasis sekunder, yaitu pembentukan stable platelet plug (platelet + fibrin plug) 3. Langkah 3: Fibrinolisis yang menyebabkan lisis dari fibrin setelah dinding vaskuler mengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darah kembali paten. Faal hemostasis terdiri atas 2 komponen, yaitu: 1. Faal koagulasi: yang berakhir dengan fibrin stabil 2. Faal fibrinolysis: yang berahir dengan pembentukan plasmin. Faal koagulasi melibatkan 3 komponen, yaitu: 1. Komponen vaskuler 2. Komponen trombosit 3. Komponen koagulasi Faktor trombosit: Trombosit memegang peranan penting dalam proses awal koagulasi yang berahir dengan pembentukan sumbat trombosit (platelet plug). Untuk itu trombosit akan mengalami peristiwa:

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

1. Platelet adhesion 2. Platelet activation 3. Platelet aggregation

Empat langkah utama koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin adalah: 1. Langkah 1: Proses awal yang melibatkan jalur ekstrinsik dan intrinsic yang menghasilkan tenase complex yang akan mengaktifkan F.X menjadi F.X aktif. 2. Langkah 2: Pembentukan protombin activator yang akan memecah protrombin menjadi thrombin. 3. Langkah 3: Protrombin activator merubah protrombin menjadi thrombin. 4. Langkah 4: Thrombin memecah fibrinogen menjadi fibrin. Pada langkah pertama dikenal 2 jalur: 1. Jalur ekstrinsik (extrinsic pathway), dimulai jika terjadi kontak Antara jaringan subendotil dengan darah yang akan membawa factor jaringan (tissue factor) serta aktivasi factor VII. 2. Jalur intrinsic (intrinsic pathway), dimulai dengan aktivasi factor kontak, yaitu F.XII, HMWK, dan perikalikrein. Selanjutnya terjadi aktivasi factor XI, X, dan IX. Faktor Koagulasi: Factor koagulasi atau factor pembekuan adalah protein yang terdapat dalam darah (plasma) yang berfunsi dalam proses koagulasi. Protein ino dalam keadaan tidak aktif (proensim atau zymogen) jika terjadi aktivasi, akan mengaktifkan rangkaian aktivasi berikutnya secara berurutan, seperti sebuah tangga (kaskade). Kaskade Koagulasi: Proses pembentukan fibrin jika digambarkan secara skeatik mirip seperti fenomena air terjun (waterfall) atau seperti tangga (cascade). Artinya aktivasi factor awal akan mengaktifkan factor berikutnya disertai proses amplifikasi sehingga molekul yang dihasilkan akan bertambah banyak. Proses pembekuan darah bertujuan untuk mengatasi vascular injury sehingga tidak terjadi perdarahan berlebihan dan dilokalisir perdarahan hanya terjadi di daerah injury. Untuk itu, tubuh membuat mekanisme control dimana endotil yang intact akan memegang peranan penting. 1. Adanya AT III (anti-thrombin III) yang terikat pada permukaan endotil dengan peranan heparin sulfat. AT III akan menginaktifkan thrombin dengan F.Xa 2. Molekul trombomodulin pada permukaan endotil akan mengikat thrombin. Kompleks thrombin-thrombomodulin akan mengaktifkan protein C (dengan bantuan protein S sebagai kofactor) akan menginaktifkan factor Va dan factor VIIIa, dengan demikian pembentukan thrombin akan berkurang.

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

JALUR CASCADE HEMOSTASIS:

Proses Fibrinolitik: Proses ini bertujuan untuk membentuk plasmin yang berguna untuk menghancurkan bekuan fibrin yang berlebihan atau menghancurkan fibrin setelah proses reparasi pembuluh darah selesai sehingga pembuluh darah tersebut kembali paten. Adanya injury (melalui kalikrein) mengaktifkan tPA yang selanjutnya mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin akan memecah fibrin menjadi FDP. Untuk mengendalikan proses fibrinolitik ini maka terdapat factor pengendali: plasminogen activator inhibitor yang menghambat kerja tPA dan alpha-2 antiplasmin yang menghambat kerja plasmin.

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

1.3 Pemeriksaan Merupakan pemeruksaan yang bertujuan untuk mengetahui faal hemostasis serta kelainan yang terjadi, terdiri atas: 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang bertujuan untuk: a. Mencari riwayat perdarahan abnormal b. Mencari kelainan yang mengganggu faal hemostasis, missal adanya penyakit kronik, contoh SLE, gagal ginjal kronik, keganasan hematologic, dsb c. Riwayat pemakaian obat tertentu yang mengganggu mekanisme hemostasis d. Riwayat perdarahan dalm keluarga. 2. Test Penyaring, terdiri atas: a. Test untuk menilai pembentukan hemostatic plug; Hitung trombosit (platelet count) Apusan darah tepi Bleeding time Tourniquet test (rumple leede) b. Test untuk menilai pembentukan thrombin, terdiri atas: APTT (activating plama thromboplastin time) untuk menilai intrinsic pathway. PPT (plasma prothrombin time) untuk menilai extrinsic pathway. c. Test untuk menilai reaksi thrombin fibrinogen, terdiri atas: Thrombin time Stabilitas bekuan dalam salin fisiologik dan 5 M urea d. Test prakoagulasi 3. Test khusus Test khusus lanjutan, yaitu test untuk mengetahui penyebab kelainan faal hemostatis tersebut. Test ini dikerjakan sesuai petunjuk test penyaring: a. Test faal thrombosit b. Test ristocetin c. Pengukuran factor spesifik (factor pembekuan) d. Pengukuran alpha-2 antiplasmin Sumber: Hematologi Klinik Ringkas, I Made Bakta, EGC, 2006 1.4 Gangguan Hemostasis dan mekanisme 1. Diatesis hemoragic karena factor vaskuler adalah penyakit-penyakit dengan kecenderungan perdarahan yang disebabkan oleh kelainan patologik pada dinding pembuluh darah yang dapat dibagi menjadi: Herediter (hereditary hemorrhagic teleagiectasia) Didapat, terdiri atas: Purpura simpleks

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

Purpura senilis Purpura alergik, terdiri atas: a. Sindrom henoch-Schonlein: sering terjadi pada anak akibat kompleks imun setelah infeksi akut, berupa timbulnya IgAmediated vasculitis. b. Purpura pada arthritis rheumatoid, SLE, poliartheritis nodosa dan penyakit kolage lain karena terjadinya vaskulitis. Purpura karena infeksi, misalnya sepsis akibat infeksi meningokokus Scurvy: defisiensi vitamin c yang menimbulkan kerusakan bahan interseluler (kolagen) sehingga pembuluh darah mudah pecah sehingga terjadi perifolicular petechie. Purpura karena steroid yang mengakibatkan atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehingga pembuluh darah mudah pecah

2. Diatesis Hemorragik karena kelainan trombosit, dapat dibagi menjadi 2, yaitu: Trombositopenia: penurunan jumlah trombosit Trombopati : kelainan fungsi trombosit Sumber: Hematologi Klinik Ringkas, I Made Bakta, EGC, 2006

LO.2 Memahami dan Menjelaskan Hemofilia 2.1 Definisi Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan. Sumber: http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php 2.2 Klasifikasi Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : - Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama : - Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah. - Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. - Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama : - Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

Christmas asal Kanada - Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Sumber: http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php 2.3 Epidemiologi Data penderita hemofilia di Indonesia belum ada dan data yang ada baru di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta sebanyak 175 penderita. Salah satu kegiatan yayasan hemofilia Indonesia adalah mengumpulkan data penderita hemofilia di Indonesia, terutama yang ada di rumah sakit di seluruh Indonesia. Penyakit hemofilia merupakan penyakit yang relatif langka dan masih perlu terus dipelajari untuk pemahaman yang lebih baik dalam mendeteksi dan menanggulanginya secara dini (digilib. unsri. ac.id, 2006). Penderita hemofilia di Indonesia yang teregistrasi di HMHI Jakarta tersebar hanya pada 21 provinsi dengan jumlah penderita 895 orang, jumlah penduduk Indonesia: 217.854.000 populasi, prevalensinya 4,1/1 juta populasi (0,041/10.000 populasi), hal ini menunjukkan masih tingginya angka undiagnosed hemofilia di Indonesia. Angka prevalensi hemofilia di Indonesia masih sangat bervariasi sekali, beberapa kota besar di Indonesia seperti DKI Jakarta, Medan, Bandung, dan Semarang angka prevalensinya lebih tinggi (digilib. usu. ac.id, 2006). Sumber: http://gedeehealth.blogspot.com/2011/11/hemofilia.html 2.4 Patofisiologi Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh. b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. d. Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1 a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh. b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. d. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 2 Sumber: http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php 2.5 Manifestasi

Terjadi perdarahan spontan pada sendi dan otot yang berulang disertai dengan rasa nyeri dan terjadi bengkak. Perdarahan sendi yang berulang menyebabkan atropi hemofilia dengan menyempitkan ruang sendi, Krista tulang dan gerakan sendi yang terbatas. Biasanya perdarahan juga dijumpai pada Gastrointestinal, hematuria yang berlebihan dan juga perdarahan otak Terjadi hematoma pada extremitas

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

Keterbatasan dan nyeri sendi yang berkelanjutan pada perdarahan.

Sumber: http://gedeehealth.blogspot.com/2011/11/hemofilia.html 2.6 Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis 1. Anamnesis Keluhan penyakit ini dapat timbul saat : Lahir : perdarahan lewat tali pusat. Anak yang lebih besar : perdarahan sendi sebagai akibat jatuh pada saat belajar berjalan. Ada riwayat timbulnya biru-biru bila terbentur (perdarahan abnormal). 2. Pemeriksaan fisik Adanya perdarahan yang dapat berupa : Hematom di kepala atau tungkai atas/bawah Hemarthrosis Sering dijumpai perdarahan interstitial yang akan menyebabkan atrofi dari otot, pergerakan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang sering terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu. 3. Pemeriksaan penunjang APTT/masa pembekuan memanjang PPT (Plasma Prothrombin Time) normal SPT (Serum Prothrombin Time) pendek Kadar fibrinogen normal Retraksi bekuan baik

Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan hemostatis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji tromboplastin generation, dan masa pendarahan dan masa protrombin (PT) dalam masa normal. Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas F VIII/F IX , dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/F IX. Aktivitas F VIII/F IX dinyatakan dalam U/ml dengan arti aktivitas faktor pembekuan dalam 1 ml plasma normal adalah 100 %. Nilai normal aktivitas F VIII/F IX adalah 0,5-1,5 U/ml atau 50-150 %. Diagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada ibu hamil dengan risiko. Pemeriksaan aktivitas F VIII dan kadar antigen F VIII dalam darah janin pada trimester kedua dapat membantu menentukan status janin terhadap kerentanan hemofilia A. indentifikasi gen F VIII dan petanda gen tersebut lebih baik dan lebih dianjurkan. Diagnosis Banding

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

Hemofilia A dengan penyakit von willebrand (khususnya varian normandy), inhibitor F VIII dan V kongenital. Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin K, sangat jarang inhibitor F IX yang di dapat. Gambaran klinis dan laboratorium pada hemofilia A, Hemofilia Willebrand Hemofilia A Hemofilia B Pewarisan X-linked X-linked Recessive Recessive Lokasi perdarahan Sendi,otot, Sendi,otot,post utama pascatrauma/operasi trauma/operasi Jumlah trombosit Normal Normal Waktu pendarahan Normal Normal PPT Normal Normal aPPT Memanjang Memanjang F VIII C Rendah Normal F VIIIAG Normal Normal F IX Normal Rendah Tes ristosetin Normal Normal Activated partial tromboplastin time (aPTT) APTT memanjang dijumpai pada : 1. Defisiensi bawaan Jika PPT normal kemungkinan kekurangan : 1. Faktor VIII 2. Faktor IX 3. Faktor XI 4. Faktor XII Jika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan HMW kininogen (Fitzgerald factor) Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia. 2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti : Penyakit hati (sirosis hati) Leukemia (mielositik, monositik) Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular) Malaria Koagulopati konsumtif, seperti pada disseminated intravascular coagulation (DIC) Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi) Selama terapi antikoagulan oral atau heparin B dan penyakit Von Von Willebrand Autosomal dominant Mukosa, kulit post Trauma operasi Normal Memanjang Normal Memanjang/normal Rendah Rendah Normal terganggu

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

2.7 Penatalaksanaan Terapi Suportif Melakukan pencegahan kegiatan yang dapat menyebabkan luka/benturan Mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan 30-50% pada perencanaan operasi Pemberian kortikosteroid membantu untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Prednison 0.5-1mg/kgBB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemophilia Analgesik diberikan pada pasien dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgesic yang tidak mengganggu agregasi trombosit (hindari pemakaian aspirin dan antikoagulan) Rehabilitasi medic dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistic dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisikm okupasi, maupun psikososial dan edukasi. Diantaranya adalah latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hatihati), penggunaan ortosis, terapi psikososial, dan terapi rekreasi serta edukasi

Terapi Pengganti Faktor Pembekuan Dilakukan 3x seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemophilia dapat melakukan aktivitas normal, namun membutuhkan Anti Hemofilia (AHF) dalam jumlah banyak dan membutuhkan biaya tinggi Pemberian faktor VIII atau faktor IX (rekombinan, konsentrat, maupu komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut) Diberikan hingga pembekuan membaik, serta khususnya selama fisioterapi

Konsentrat F VIII/F IX F VIII : o Konsentrat o Memperbaiki faktor pembekuan darah o Waktu paruh 8-12 jam o Mampu meningkatkan aktivitasnya di dalam plasma 0.02 U/ml selama 12 jam F IX : o Protrhrombin Complex Concentrates F II, F VII, F IX, dan F X

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

Dapat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasi intravena yang tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan yang lainnya (meningkat pada pemberian berulang) o Purified F IX Concentrates F IX tanpa faktor yang lain Waktu paruh 24 jam Volum distribusi 2x Volum distribusi F VIII Rumus : o Volum plasma (VP) = (40 ml/kgBB) x BB (kg) F VIII/F IX yang diinginkan (U) = VP x (kadar yang diinginkan (%) kadar sekarang (%)) 100 o F VII yang diinginkan (U) = BB(kg) x kadar yang diinginkan (%) 2 o F IX yang diinginkan (U) = BB(kg) x kadar yang diinginkan (%)

R, I , C dan E Apa yang harus dilakukan ketika terjadi perdarahan di otot dan sendi, baik sebelum maupun sesudah mendapatkan Replacement Therapy? - R Rest atau istirahatkan anggota tubuh dimana ada luka. Bila kaki yang mengalami perdarahan, gunakan alat Bantu seperti tongkat. - I Ice atau kompreslah bagian tubuh yangterluka dan daerah sekitarnya dengan es atau bahan lain yang lembut & beku/dingin. - C Compress atau tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami perdarahan tidak dapat bergerak (immobilisasi). Gunakan perban elastis namun perlu di ingat, jangan tekan & ikat terlalu keras. - E Elevation atau letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari posisi dada dan letakkan diatas benda yang lembut seperti bantal. Sumber: http://www.hemofilia.or.id/perawatan.php

2.8 Komplikasi Komplikasi terpenting yang timbul pada hemofilia A dan B

SANDI PUSPITA PRATIWI 1102012259 B-11

A. Timbulnya inhibitor. Suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat konsentrat faktor VIII atau faktor IX sebagai benda asing dan menghancurkannya. B..Kerusakan sendi akibat perdarahan berulang. C. Infeksi yang ditularkan oleh darah seperti HIV, hepatitis B dan hepatitis C yang ditularkan melalui konsentrat faktor pada waktu sebelumnya. Sumber: http://www.hemofilia.or.id/komplikasi.php

2.9 Prognosis Most people with hemophilia can manage their condition and lead normal lives. In people who do not receive factor replacement therapy, however, complications include the destruction of bones and joints, life-threatening cysts, bleeding in the brain, gangrene, bleeding into muscles causing damage to nerves, long-term bruising, and anemia. Sudden bleeding can occur with emotional stress. Although contracting HIV from blood products is rare, about one third of people with hemophilia (between the ages of 21 - 60) are infected with HIV. Elderly patients with hemophilia may have more difficulties with daily living. Source: Hemophilia | University of Maryland Medical Center http://umm.edu/health/medical/altmed/condition/hemophilia#ixzz2kKXkT5QB University of Maryland Medical Center