IZIN

IZIN KAWIN
Nomor : 1.-Pada hari ini, Kamis, 06-06-2013 (enam Juni dua ribu tiga belas). -------Pukul: 08.00 WIB (delapan Waktu Indonesia Barat). --------------------------Berhadapan dengan saya, MARLEEN DEVINA, Sarjana Hukum, ----------Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri -----------------saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam akhir akta ini: -----I.

Tuan ARMAND, lahir di Jakarta, pada tanggal 09-09-1969 (Sembilan

September seribu sembilan ratus enam puluh sembilan), Warga ----Negara Indonesia, Swasta; -----------------------------------------------------------pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 12345678912345, -yang berlaku hingga tanggal 09-09-2014 (sembilan September dua
ribu empat belas); dan ----------------------------------------------------------------

II.

Nyonya ALEYSA, lahir di Jakarta, pada tanggal 09-09-1979----------(Sembilan September seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan),
Warga Negara Indonesia, Swasta; ------------------------------------------------pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 12345678912345, -yang berlaku hingga tanggal 9-9-2015 (sembilan September dua --ribu lima belas); -------------------------------------------------------------------------

-keduanya suami isteri yang bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Jambu

1A, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan Cipete, ---------Kecamatan Cipete, Jakarta Selatan. -----------------------------------------------------Para penghadap tersebut diatas menerangkan dengan ini memberikan
ijin kepada anak perempuannya para Penghadap bernama ; ---------------

Nona AMELIA, lahir di Jakarta, pada tanggal 09-09-1995

(sembilan September seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), -Warga Negara Indonesia, Mahasiswi, bertempat tinggal pada -------alamat yang sama dengan para Penghadap tersebut di atas, ---------pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 12345678912345, --yang berlaku hingga tanggal 9-09-2016 (sembilan September dua-

ribu enam belas); -----------------------------------------------------------------------untuk melangsungkan erkawinannya dengan ;----------------------------------

Tuan ANDI, lahir di Jakarta, pada tanggal 09-09-1990 (sembilan

September seribu sembilan ratus sembilan puluh puluh), Warga ---Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan -------Mangga Nomor 1, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, ---------Kelurahan Gandaria, Kecamatan Gandaria, pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 12345678912345, yang berlaku hingga ------tanggal 09-09-2015 (sembilan September dua ribu lima belas); -----

-Akta ini diselesaikan pada pukul 08.05 WIB (delapan lewat lima menit
Waktu Indonesia Barat). -------------------------------------------------------------------Para Penghadap saya, Notaris kenal. ---------------------------------------------------------------------------------DEMIKIANLAH AKTA INI ----------------------------------Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari -----------dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh; --------1.

Nona EGALITE, Sarjana Hukum, di Jakarta, pada tanggal------------06-06-1984 (enam JUNI seribu sembilan ratus delapan puluh ------empat), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal ----------di Jakarta, Jalan Harpa Nomor 10, Rukun Tetangga 013, Rukun ----Warga 007, Kelurahan Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa----------Gading, Jakarta Utara; ----------------------------------------------------------------pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 123456782345, -----yang berlaku hingga tanggal 06-06-2014 (enam JUNI dua ribu -----empat belas). ------------------------------------------------------------------------------

2.

Tuan ARTHUR, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta, pada tanggal-----01-03-1973 (satu MARET tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh
tiga), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di ---------Jakarta, Jalan Gitar Nomor 4, Rukun Tetangga, 010, Rukun Warga
009, Kelurahan Pademangan, Kecamatan Pademangan, Jakarta ----Utara; ---------------------------------------------------------------------------------------

-pemegang Kartu Tanda Pendududuk Nomor 123456712345, -----yang berlaku hingga tanggal 01-03-2015 (satu MARET dua ribu --lima belas); --------------------------------------------------------------------------------keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal, sebagai --saksi-saksi. --------------------------------------------------------------------------------------Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada penghadap dan saksi ---saksi, maka akta ini ditandatangani oleh para Penghadap, saksi-saksi
dan saya, Notaris. -----------------------------------------------------------------------------Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. -------------------------------------------

Arman
Tuan ARMAND

Nyonya ALEYSA

Egalite

Arthur

Nona EGALITE

Tuan ARTHUR

Marleen Devina
MARLEEN DEVINA, S.H., M.Kn.