Laporan Pagi Dokter Muda Stase Penyakit Dalam RSUP Dr.

Sardjito
Rabu, 26 September 2013

Pembimbing Laporan Pagi: dr. Putrika Sp.PD Sp.JP

M. Nafis S.M. M. Herdiono Hafizhan Rathi V.K.

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan terakhir Status pernikahan Suku bangsa No. RM : Bu Mujiah : Perempuan : 57 tahun : Maguwoharjo : IRT : Islam : SD : Sudah menikah : Jawa : 01.16.97.95

ANAMNESIS
KU: Lemas Memberat 2HSMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2BSMRS OS mengeluh lemas, mual, nafsu makan menurun, BAB hitam (-), demam (-), penurunan berat badan tidak diketahui, penurunan kesadaran (+) 1BSMRS OS mondok di RS Pantirini dikatakan Stroke ringan , OS lebih banyak berbaring di tempat tidur. Timbul luka di punggung bawah. Basah (+), Bau (-). 1BSMRS pasien juga dirawat karena penyakit jantung. 2HSMRS lemas memberat, nafsu makan menurun (OS hanya minum susu), semakin kurus. HMRS OS dibawa ke UGD RSS dengan keluhan lemas yang memberat, nafsu makan menurun, ada luka pada punggung bawah DM > 10 tahun tidak terkontrol, diobati dengan jamu tanpa pengobatan. Tidak pernah memeriksakan ke dokter.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kaki pasien susah digerakkan. Mata kanan pasien kabur, mata kiri pasien katarak, BAK berbuih (-), Kaki kebas (+), Bulu kaki berkurang (+), kulit kaki kering (+).

Riwayat Infark jantung : 1 bulan yang lalu Riwayat penyakit tiroid :disangkal Riwayat penyakit rematik :disangkal Riwayat Asma :disangkal Flek Paru :disangkal Penyakit Ginjal : satu bulan yang lalu Riwayat Merokok maupun terpapar gas beracun (kayu bakar, CO2) :disangkal Riwayat penyakit liver :disangkal

 Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat sakit serupa

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

OS adalah seorang istri dengan 1 suami dan 6 anak. Kesulitan ekonomi (-). Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Olahraga Kebiasaan makan Merokok Minuman alkohol Penggunaan obat : Pasien jarang berolahraga : kurang makan : disangkal : disangkal : jamu-jamuan

Anamnesis Sistem
Keadaan umum Kelemahan umum (+), demam (-) Kulit Luka pada punggung (+) Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-) Kepala Vertigo (-), nyeri kepala (-), nyeri sinus (-), trauma kapitis (-) Mata Mata kanan kabur, mata kiri katarak Telinga Penurunan pendengaran (+), tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri (-) Hidung Pilek (-), obstruksi (-) epistaksis (-), bersin (-) Mulut dan tenggorokan tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-), stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-), gusi berdarah (-)

Anamnesis Sistem (lanjutan) Leher pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-) Dada Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-), dahak (-), sesak nafas (-), hemoptisis (-) Jantung Riwayat serangan jantung, berdebar-debar (-), nyeri dada kiri (-), Vaskuler Tidak ada keluhan Gastrointestinal muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BAB tak ada keluhan, perut tidak nyaman (+) Genitourinaria benjolan (-), nokturia (-), disuria (-), polakisuria (-), poliuria (-), retensi urin (-), anuria (-), hematuria (-) penyakit ginjal (+)

Anamnesis Sistem (lanjutan) Muskuloskeletal Nyeri sendi (-) di lutut, bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kejang otot (-), kelemahan otot (-), nyeri tulang (-), riwayat gout (-) Neurologik Lemas (+) Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf otak (-), paralysis (-), anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan fungsi luhur (-) Endokrin Diabetes (+) > 10 tahun, Tidak ada keluhan pembesaran kelenjar gondok, gangguan pengaturan suhu, maupun perubahan rambut, tremor (-),, akromegali (-) Ekstremitas Tidak ada bengkak

RESUME ANAMNESIS
Lemas, mual, nafsu makan menurun Penurunan kesadaran (+) Riwayat stroke ringan Luka di punggung bawah DM > 10 tahun tidak terkontrol Kaki kebas (+), Bulu kaki berkurang (+), kulit kaki kering (+)

 KU: lemah, somnolen (bangun oleh rangsang nyeri), kesan gizi cukup. BB = 40, TB = 140 cm, BMI = Vital Sign TD: RR: N: angkat T :

150/80 mmHg, posisi berbaring, lengan kanan, sphygmomanometer raksa, manset dewasa 20 kali/menit, tipe abdominothoracal, reguler 100 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup, kuat
37,1 oC, axilla, termometer raksa

Pemeriksaan kepala & leher

Kepala Inspeksi Mata : conjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-) Hidung : epistaxis (-), suara sengau (-), nafas cuping hidung (-), bau keton (-) Mulut : mukosa kering (-), pucat (-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsila dbn Palpasi Nyeri tekan (-) Leher Inspeksi o Tekanan vena jugularis : 5 + 2 Palpasi o Limfonodi : tak teraba o Massa (-)

Pemeriksaan Thorax paru

DEPAN Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

Kanan

Kiri

Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-) Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus sulit dinilai (tidak kooperatif) Sonor + Vesikular (+), RBB-RBK (-), Vesikular (+), RBB-RBK (-), krepitasi (-), wheezing (-), krepitasi (-), wheezing (-), egophony (-) egophony (-)

BELAKANG Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

Kanan

Kiri

Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-), DP>DD Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus sulit dinilai (tidak kooperatif) sonor (+) Vesikular (+), RBB-RBK (-), krepitasi (-), wheezing (-), egophony (-) sonor (+) Vesikular (+), RBB-RBK (-), krepitasi (-), wheezing (-), egophony (-)

Pemeriksaan thorax Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P
P A

: ictus cordis teraba pada SIC IV, LMCS, reguler

: Cardiomegali (-) : S1-2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan ABDOMEN
I : Dinding perut // dinding dada, caput medusa (-)

A
Pe

:
:

suara peristaltik (+) 12 kali/menit, suara tambahan (-)

timpani, ukuran hepar 9 cm di LMCD & 5 cm di LM,

lien tidak membesar.

Pa : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar & lien tidak teraba, ren tidak teraba

Pemeriksaan Extremitas
Nadi kuat Kulit kaki kering, Buli tidak ada, Kaki pecah-pecah, Kuku deformitas Akral hangat CRT < 2 detik Sianosis (-) Edema

Pemeriksaan Integumentum
Jaundice (-) Ulkus pada punggung

RESUME PEMERIKSAAN
150/80 mmHg conjunctiva anemis (+) patch hiperpigmentasi Kulit kaki kering, Buli tidak ada, Kaki pecah-pecah, Kuku deformitas Ulkus pada punggung

Pemeriksaan Penunjang
Hb AL AT AE Hct MCV MCH S L M E B : : : : : : : : : : : : 6,2 17,44 617 2,28 18,1 79,4 27,2 90,9 4,4 3,9 0,2 0.1 Alb BUN Creat SGOT SGPT : : : : : 1,47 50 2.44 36 34

Na K Cl
GDS

: : :
:

110 3,8 72
324

FE TIBC IBC PH PCO2 PO2 HCO BE -4,1

: 28 (turun) :144 (turun) : 166 : 7,511 : 20,5 : 107 :3 16,4

MDT
Kesimpulan: Anemia ec proses hemolitic disertai proses infeksi bakterial.

EKG
LVH Q patologis tidak ditemukan

Permasalahan
Anemia susp OCD dd ADB DM2 NO yang tidak terkontrol > 10 tahun Ulkus dekubitus riwayat tirah baring 1 bulan CKD Hipertensi dalam terapi Anorexia: nafsu makan menurun selama 3 bulan

DIAGNOSIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sepsis Anemia MH ec Susp OED dd ADB DM2NO Ulkus dekubitus CKD ec Nepropathy Diabeticum Hipertensi dalam terapi Hiponatremi hipoosmolar Riwayat stroke Anoreksia

Management
Terapi
Nacl 0.9% Mikrolini Diet DM 1300 kkal/24 jam O2 3 L/m NK Ceftriaxone 1g/12 jam Drip insulin algoritma 1 Valsartan 1x80 Amlodipine 1 x 5 mg Transfusi PRC s/d Hb 10 Transfusi albumin s/d Alb 2.5 Rawat luka dekubitus Paracetamol 500mg k/p

Plan
Monitor KU/VS/Kesadaran Target cairan 1400cc/24 jam UOP 0.5-1 cc/kgBB/jam Cek elektrolit / 24 jam Cek DR post tranfusi Cek BUN-CR /3 hari Cek GDP, GD2JPP Profil lipid Evaluasi BUN, Creatinine. Elektrolit / 3 hari USG ginjal Konsul mata Konsul saraf Konsul gizi

TERIMA KASIH