Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS
Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 24 tahun Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 30 Oktober 1988 Agama : Islam Status Pernikahan : belum menikah Pendidikan Terakhir : SMA kelas 2 Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jln. Ramin blok A no. 2 RT 4/4 kel. Sukadamai, kec. Tanah sareal Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 11 Agustus 2012 R. Kresna tanggal 11 Agustus 2012
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa di Ruang Kresna, RS.Marzoeki Mahdi pada tanggal 12 Agustus 2012 pada pukul 10.00 WIB. A. Keluhan Utama Pasien marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Keluhan Tambahan Pasien sulit tidur, mendengar suara-suara
Pasien mengatakan bahwa dirinya sakit seperti ini setelah melakukan operasi amandel pada tahun 2009. Menurut pasien, saat meminum obat THT pasien merasa pikirannya terbuka, sehingga dia mudah bergaul dengan orang dan mudah mengeluarkan isi hatinya, pasien merasa menjadi lebih percaya diri. Bila tidak meminum obatnya maka pasien merasa pikirannya tertutup dan mentalnya menjadi turun. Pasien juga menanyakan kepada pemeriksa, apakah penyakit THT ini wajar atau tidak. Pasien mengatakan sudah 3 bulan SMRS tidak meminum obat. Alasannya karena pasien sudah jenuh minum obat terus tapi tidak sembuh-sembuh dan dirinya merasa malu terhadap tetangga karena pasien merasa dirinya dibicarakan oleh tetangganya bahwa dirinya adalah seorang pengguna narkoba.
bulan yang lalu (9 maret 2012), pasien dibawa ke IGD psikiatri RSMM dengan keluhan marah-marah dan mengamuk sampai merusak alat-alat rumah tangga. Selain itu pasien juga mengancam mau membunuh ibunya. Pasien juga pernah membawa senjata tajam dan menyuruh orang lain untuk membunuhnya. Pasien juga mendengar bisikan bisikan ditelinganya yang berisi curahan hatinya, dan pasien merasa ada orang lain di dalam jiwanya. Pasien tidak meminum obat kurang lebih selama 1 bulan.
Riwayat Prenatal Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan, tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.
Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Pasien senang bermain dengan temanteman di lingkungan tempat tinggalnya.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya. Prestasi belajarnya biasa saja. Pasien memiliki banyak teman dan senang bergaul.
Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Hubungan Sosial teman cukup banyak, tidak ada seseorang yang dibenci pasien secara khusus Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai kelas 2 SMA. Pasien tidak bisa melanjutkan lagi sekolahnya karena sakit.
Riwayat
Psikoseksual
Pasien mengatakan mulai jatuh cinta pada saat berumur 16 tahun dengan teman pasien semasa SMA
Riwayat Agama
Aktivitas Sosial Pasien mengatakan tidak memiliki banyak teman. Pasein mengatakan temannya kebanyakan laki laki. Pasien suka bergaul dengan orang yang asyik dan tidak membosankan. Pasien mengatakan tidak mempunyai musuh. Kehidupan Seksual masa dewasa
Pasien tidak pernah berhubungan seks sebelum menikah. Pasien belum mempunyai pacar lagi setelah putus
RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya serta adik perempuannya.
AYAH
IBU
KAKA K PASIE N
Pasie n
ADIK PASIE N
Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan (Impian, Fantasi, dan nilai)
Pasien merasa dirinya sakit menyalahkan sakitnya akibat dari operasi amandelnya pada tahun 2009. Pasien dulu memiliki keinginan menjadi seorang ABRI, tetapi saat ini pasien mengaku tidak menginginkannya lagi. Pasien hanya ingin bisa membantu kedua orangtuanya, menikah, dan ingin bekerja lagi.
Umum
Pasien seorang laki-laki berumur 24 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam dan pendek. Pasien memakai kaos berwarna biru polos dan menggunakan celana panjang. Kebersihan dan kerapihan diri baik.
Pembicaraan
Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas. Walaupun agak kurang lancar tapi pemeriksa masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien.
: terbatas : Hypothim : Serasi antara emosi dan isi : Tidak dapat diraba rasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif) Taraf Pendidikan : Tamat SMA Pengetahuan Umum : Baik
(pasien dapat menyebutkan nama nama presiden yang pernah memimpin indonesia )
(pasien mampu mengikuti gambar yang diberikan dan menjumlahkan angka angka)
( pasien tidak dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut
Orientasi
Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam dan dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun) Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi ) Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang memeriksanya dan mengetahu siapa yang mengantarnya ke rumah sakit)
Daya Ingat Jangka Panjang
Daya ingat
: Baik : Baik
(masih ingat tempat pasien bersekolah waktu SMA dimana) (pasien ingat pagi ini makan dengan lauk pauk apa saja)
Pikiran Abstrak
: Tidak Baik
(Saat wawancara pasien tidak mampu mengartikan : besar pasak dari pada tiangpasien menjawab kalau pasak lebih besar dari pada tiang)
: Cukup
Halusinasi auditorik (Mendengar suara yang menyuruh pasien untuk memarahi dan membunuh ibunya)
Pasien bicara dan menjawab pertanyaan yang ditanya, respon jawabnnya cukup baik.
Kontinuitas Pikiran
Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa. Isi Pikir Preokupasi : Tidak ada Waham : waham kejar Pasien yakin kalau operasi amandelnya yang menyebabkan dia sakit seperti ini.
Pengendalian Impuls : Baik. selama wawancara pasien duduk tenang . Daya Nilai Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).
Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan adanya waham kejar.
Tilikan : Derajat III Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi melemparkan kesalahan kepada orang lain, pada faktor eksternal atau pada faktor organik. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi napas : 20x/menit Frekuensi nadi : 80 x/menit Suhu : 36 C Status gizi : Kesan gizi baik Kulit : Kuning langsat, kesan normal Kepala : Tidak ada deformitas Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : Dalam batas normal, telinga ditemukan serumen. Gigi dan mulut : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : (-) Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya langsung-tak langsung +/+ Kesan parase nervus kranialis : (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)
Pasien laki-laki, 24 tahun, dirawat di RSMM dengan keluhan marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 bulan SMRS pasien sulit untuk tidur, sering terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk. Pasien mendengar suarasuara berupa perintah. Pasien juga yakin bahwa dirinya sakit karena operasi amandelnya. Pasien putus obat selama 3 bulan. Pasien pernah dirawat di RSMM dengan keluhan yang sama seperti ini. Pasien sudah ke dua kalinya dirawat di rumah sakit. yaitu Maret 2012. Pasien juga sudah sering rawat jalan sejak tahun 2010.
Penampilan
Pembicaraan
Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik berupa perintah Gangguan Alam Perbuatan (-)
Pengendalian impuls baik Daya Nilai Realita : Terganggu Tilikan : Derajat III Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
Formulasi diagnosis
Diagnosis Aksis I : skizofrenia tipe paranoid
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Diagnosis aksis IV
Masalah penyakit amandelnya, pasien merasa saat sakit amandel sering sakit kepala dan pikirannya seperti terbatas. Pasien juga yakin meskipun sudah di operasi tapi gejala dari sakit amandelnya yang dahulu membuat pasien sakit
Diagnosis aksis V
GAF HLPY : 68 (beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Fungsi Pekerjaan : pasien bekerja berjualan kue, makanan berbuka puasa dan memelihara ikan lele. Fungsi sosial/keluarga : pasien dapat bekomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri.
GAF Current
: 40
(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi) Fungsi pekerjaan : pasien saat ini tidak bekerja. Fungsi sosial/keluarga : pasien mengalami gangguan dalam komunikasi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya sendiri.
Evaluasi multiaksial
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia tipe paranoid : Gangguan kepribadian anti sosial : Tidak ada diagnosis : Masalah penyakit amandelnya : GAF HLPY : 68
(beberapa gejala ringan dan menetap dengan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
GAF Current
: 40
(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
Daftar masalah
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter Psikologis : waham kejar halusinasi auditorik berupa perintah. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
: Dubia
:
Rencana penatalaksanaan
Psikofarmaka Haloperidol Clozapine Trihexsifenydil 3x5 mg 1x25 mg 3 x 2 mg
Psikoterapi :
Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa dikemudian hari. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.
Sosioterapi Mengikut-sertakan pasien dalam kegiatankegiatan di RSMM seperti terapi aktivitas kelompok (TAK) agar pasien dapat belajar besosialisasi dan pada saatnya dapat berguna bagi pasien untuk kembali bersosialisasi di masyarakat.