Tema broja

PROBLEM RANE

Kronina rana u primarnoj zdravstvenoj zatiti

mr. sc. Rudika Gmajni, dr. med.
Specijalistika ambulanta ope medicine, Dom zdravlja Osijek

Kronine rane ine velik dio patologije u ambulantama primarne zdravstvene zatite. Skrb o kroninoj rani odnosi sve vei dio radnog vremena, trai sve vie napisanih recepata i privremenog poveanog troka. Iako se vlano cijeljenje rane u medicini rabi ve tridesetak godina, jo uvijek prevladava klasian pristup. Sustav koji nudi dravno osiguravajue drutvo destimulira i birokratski onemoguava potpunu i kompletnu primjenu novih obloga jer struka nije uspjela promovirati struni stav o korisnosti kroz analize cost benefit, cost utility i cost effectiveness. Predstoji jo mnogo strunog rada i lobiranja da se popravi podatak o 63,26% kroninih rana koje se tretiraju na tradicionalni nain

biteljski lijenik je po svojoj definiciji doktor u primarnoj zdravstvenoj zatiti kojemu je zadaa sveobuhvatna skrb o pacijentima koji su ga izabrali. Zahtjevan posao brige o bolesniku u svim fazama njegove bolesti podrazumijeva aktivno ukljuivanje obiteljskih doktora u razumijevanje etiologije, tijeka i lijeenja kronine rane kod svojih pacijenata.1 Promjene sustava zdravstvene zatite u smislu zahtjeva za to kraom hospitalnom skrbi znae vrlo rano pojavljivanje bolesnika u izvanhospitalnim uvjetima (vlastiti dom i ordinacija obiteljske medicine). Sljedei vaan faktor poveanja broja bolesnika s kroninom ranom jest generalno produeno oekivano trajanje ivota, sa sve veom gerontolokom patologijom. Moderan koncept lijenika primarne zdravstvene zatite podrazumijeva da lijenik mora biti spreman doekati svoga pacijenta, znati dotadanji tijek lijeenja i odmah se ukljuiti u nastavak bilo kroz rad svojega tima u ambulanti i kunoj posjeti, bilo kao koordinator drugih sustava: patronana skrb i sustav kune njege. Ovakve trendove promjena u sustavu i patologiji izuzetno ivo prati pojava modernih suportivnih ovoja i obloga koji se mogu primijeniti na kroninoj rani. Na alost, sustav i primarne i bolnike zdravstvene zatite nije u dovoljnoj mjeri prihvatio upotrebu novih metodologija i materijala, unato dokazanim strunim i financijskim prednostima.2-4

Vlastita istraivanja Analizirani su sluajevi 92 pacijenta s kroninom ranom na podruju grada Osijeka (GRAFIKON 1). U grupi analiziranih pacijenata njih 24 (24,48%) hospitalizirano je u posljednjih 6 mjeseci, te se mogu smatrati posthospitalnim pacijentima. Ukupno su u tijeku postojanja dijagnoze kronina rana hospitalizirana 52 pacijenta (53,06%), i to 32 (61,15%) na kirurkim odjelima, 16 (30,76%) na dermatologiji i 4 (7,69%) na ostalim odjelima. Pri tome je bitno istaknuti sljedee: na otpusnim pismima preporuke u pravilu glase previjati dalje kod svoga lijenika ili previjati kao ranije. Ovakve preporuke ne daju mnogo mogunosti primarnoj zdravstvenoj zatiti da nastavi kontinuiranu terapiju kronine rane. Isto tako Povjerenstvu HZZO-a je mnogo tee donijeti odobrenje o nabavi preparata ako to izriito ne pie u otpusnom pismu. Veina povjerenstava prihvaa i popratno miljenje lijenika primarne zdravstvene zatite (GRAFIKON 2). Na uzorku od 52 lijenika primarne zdravstvene zatite provjereno je zato ne propisuju i ne primjenjuju kod svojih pacijenata neka od novih supstancija i materijala koji im stoje na raspolaganju unutar liste lijekova HZZO-a (GRAFIKON 3).

4% 3% 26% Dekubitalna rana Dijabetiko stopalo Venski ulkus Ostalo

37%

betadin, rivanol, H202, antibiotske kreme, gaza "Novi" preparati Caltostat, Granuloflex, Combiderm

8% 15%

2% 2% 1 2 3 4 5 73%

63% 67% Grafikon 1. Distribucija pacijenata prema tipu kronine rane; N = 98

Grafikon 2. Nain opskrbe kronine rane; N = 98

Grafikon 3. Razlozi nepropisivanja novih obloga; N = 52; 1) visoka cijena optereuje limit za potronju lijekova boje se sankcija HZZO-a; 2) novi oblozi nisu dobri; 3) nisu informirani o upotrebi novih obloga; 4) Povjerenstvo HZZO-a ne odobrava nabavu; 5) pacijenti ne prihvaaju nove obloge

60

MEDIX PROSINAC 2003. GOD. IX BROJ 51

PROBLEM RANE

Tema broja

Slika 1. Kronina dekubitalna rana na sakrumu, u fazi saniranja uz primjenu Granugela i Granuflexa

Slika 2. Kronina dekubitalna rana glutealne regije u fazi suhe-crne nekroze- tretirano kremama i gazom

Slika 3. Dijabetiko stopalo 4. stupanj: kombinacija eksudacije i suhe nekroze sa djelominom amputacijom tretirano Betadinom, antibiotskom masti i gazom

Rasprava Prouavajui uzorak koji je obuhvatio vei broj rada kunih njega i lijenika primarne zdravstvene zatite u gradu Osijeku i okolici, te njihovih pacijenata, dobiveni su rezultati kojima struka ne moe biti zadovoljna. Prevelik je dio pacijenata s kroninom ranom (63,26%) o ijoj se rani skrbi na tradicionalan nain. Postoji niz relevantnih i dostupnih studija, osigurano je mnogo predavanja, a farmaceutske kue zasigurno marketinki obrauju lijenike. Pozitivna lista HZZO-a priznaje dovoljnu paletu proizvoda, a Povjerenstvo HZZO-a u velikoj veini udovoljava traenjima lijenika. Temeljem navedenog moe se zakljuiti da nema zapreka irokoj uporabi novih obloga, a ipak nije tako. Razlozi tome su: HZZO stavlja obloge na pozitivnu listu, odobrava njihovu uporabu, ali ipak kontrolira pojedinanu potronju svakoga tima i sankcionira je te tako destimulira lijenika da sagleda dugorone koristi za pacijente i drutvo, pa i svoje jer su svakodnevni problemi i tednja prioritetni, nedovoljno je praktinog znanja lijenika u primarnoj zdravstvenoj zatiti predavanja su u pravilu ex catedra, nema mogunosti strune kontrole koja bi nadzirala rad timova primarne zdravstvene zatite i kontrolirala primjenu nauenog (najvei struni nedostatak zakupljivanja!?) novi marketinki pristupi farmaceutskih tvrtki zakupcima pokazali bi bolje rezultate, nedostaje edukacija pacijenata, bolniki odjeli u vrlo maloj mjeri upotrebljavaju nove obloge, dugoroni cost benefit, cost utility, cost effectiveness lijenici ne vide i ne osjeaju financijski.5 Dakle, postoji cijeli niz snanih argumenata i zapreka koje treba svladati da bi se i u praksi potvrdile nedvojbene prednosti novih obloga. Praktine preporuke Kao doprinos ponovnom upoznavanju lijenika PZZ s osnovama etiologije, protokola i mogunostima u modernoj, kvalitetnoj i svrsishodnoj skrbi o kroninoj rani istie se sljedee: A) Struni protokol Prije pristupanja odreivanju i aplikaciji vrste i tipa obloga treba napraviti:6-8 1. klasifikaciju rane 2. procjenu i status rane 3. odabir obloga za koje je nuno dobro poznavati mehanizam djelovanja, indikacije i nain primjene. Oblog mora imati odobrenje (kliniko) za primjenu 4. protokol za praenje rane u koji detaljno treba upisivati sve podatke. Samo tako se dobiva realna slika o postupcima koji se provode tijekom cijeljenja rane.

Slika 4. Hipostatski tip ulcerozne kronine rane na potkoljenici u fazi lijeenja Granulatom

Opa klasifikacija rane: 1. mjesto rane i nain na koji se moe nanijeti obloga 2. veliina i dubina rane 3. uestalost potrebe mijenjanja obloga (sekrecija, infekcija...) 4. izgled i ugodnost noenja zavoja 5. gdje i tko e mijenjati oblog? 6. dostupnost obloga odgovarajue veliine Procjena i status rane trebali bi sadravati: 1. tip rane dekubitus, ulkus (vrsta ulkusa venski, arterijski, mijeani, reumatoidni, dijabetiki, ostali) 2. lokalizaciju rane 3. naznaku je li recidiv 4. starost rane 5. veliinu rane duina, dubina, irina 6. bol jaka, srednja, slaba 7. znakove infekcije 8. prisutnost krusta 9. eksudat (nema ga, oskudan, umjeren, obilan) - tip eksudata (serozan, sukrvav, gnojan) - boja eksudata (bistar, gnojan...) 10. miris (zadah) 11. nekroza (nema je, malo, srednje, jako, cijela rana) 12. fibroze 13. granulacije 14. epitelizacije 15. boju dna rane 16. okolica rane (intaktna, upaljena, ekskoracije). Potrebno je i zabiljeiti obradu rane: 1. dekontaminacije rane (fizioloka, povidon jodid, oktenidin...) 2. kirurko lijeenje (nekrektomija, debridman, lapizacija...) 3. internistiko lijeenje (simptomatsko, ciljano, suportivno) 4. uzorak za bakteriologiju (tkivo, aspirat, punktat, hemokultura, bris) 5. prekrivanje rane odgovarajui oblog.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

61

Tema broja

PROBLEM RANE

Dakle, tek nakon iscrpne obrade bolesnikovog opeg statusa i statusa rane, uz poznavanje naina i mehanizama djelovanja suportivnih ovoja, pristupa se izboru adekvatne obloge (TABLICA 1).9-11 B) Izvod iz propisa Odobrenja za primjenu pomagala mogua su po lanku 59 Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima HZZO-a, koji glasi: Na prijedlog izabranog doktora i uz suglasnost kontrolora Zavoda osigurana osoba ima pravo na hidrokoloidne i alginatne obloge kod kroninih rana dekubitalnog i potkoljeninog vrijeda, dijabetikog stopala, opeklina. (TABLICA 2). C) ifre i dijagnoze Dekubitus Ulcus cruris Ili Opekline

Pravilnom uporabom one omoguuju vlano cijeljenje rane bez maceriranja okolne koe. Tri osnovna tipa obloga razlikuju se prema svojoj sposobnosti stvaranja ili apsorbiranja vlage na rani: 1. sredstva koja stvaraju dodatnu vlagu hidrogeli 2. sredstva koja stvaraju i apsorbiraju vlagu hidrokoloidi 3. sredstva koja apsorbiraju viak vlage s rane alginati i hidrofiber. Osnovni principi u tretmanu infekcije rane 1. Debridman, adekvatna toaleta rane i sistemski antibiotici 2. Ne upotrebljavati lokalne antiseptike tipa povidon jodid, jodofor, natrij hipoklorid, hidrogen peroksid kako bi se reducirao broj bakterija u rani 3. Uz prisustvo neugodnog mirisa koristiti obloge s aktivnim ugljenom ili alginate. Alginatima se mogu tamponirati i duboki defekti ili kaviteti. Izmjena obje vrste obloga mora biti tijekom infekcije svakodnevna. Tek smirivanjem infekcije obloge smiju stajati na rani i dulje. Primjena obloga kada je rana u fazi granulacije. Granulacijsko tkivo bre e se stvarati u uvjetima hipoksije. Hipoksija stimulira angiogenezu, pa je stoga u proliferativnoj fazi cijeljenja rane indicirana hidrokoloidna obloga. U ovoj fazi cijeljenja hidrokoloidna obloga moe stajati na rani do sedam dana, to podrazumijeva mogunost previjanja samo jedanput na tjedan. Primjena obloga u fazi epitelizacije. Za ovu fazu cijeljenja, u kojoj se potreba za kisikom poveava, ne preporuuje se upotreba okluzivnih obloga. Epitelizacija je senzibilan proces koji ovisi o toliko mnogo faktora da je brzina kojom se odigrava posve individualna i vremenski teko predvidiva. Primjena obloga prilikom jake eksudacije rane. Kod rana koje jako eksudiraju obloga mora apsorbirati svu produkciju sekreta iz rane. Hidrokoloidi imaju insuficijentan kapacitet apsorpcije za veinu eksudirajuih dekubitusa. Zato se prednost mora dati alginatima ili hidrofiber vlaknima. Specijalna struktura obloge, po sastavu karboksimetilceluloza, omoguuje veliki kapacitet apsorpcije sekreta iz rane.12-17 Vrlo je jednostavna za primjenu, a dodatno se izrauje i sa slojem srebra koje ima baktericidno djelovanje, pa je time idealno rjeenje za inficiranu ranu.

- L 89 - I 97 (ulkus nogu nesvrstan drugdje) - I 83 (varikozne vene nogu) - T 20 glave i vrata - T 21 trupa - T 22 rame i ruke - T 23 ake i zapee - T 24 kuk i noga - T 25 gleanj i stopalo - T 30 nespecifine tjelesne regije Dijabetiko stopalo - I 73 ostale bolesti perifernih krvnih ila

D) Tehniki protokol postupanja 1) Lijenik primarne zdravstvene zatite napie doznaku za preparat 2) Uz doznaku se obvezno prilae povijest bolesti od lijenika primarne zdravstvene zatite (ili specijalista) 3) Povjerenstvo podrunog ureda HZZO-a daje suglasnost 4) Doznaku ovjeriti 5) Preuzeti preparat 6) Preparat pravilno primijeniti!

Teoretske postavke Vlano cijeljenje rane. Interaktivne obloge za rane su pomona ljekovita sredstva koja ne sadravaju aktivne supstancije.

Tablica 1. Protokol obloga

Stupanj 1,2 Opis rane Promjena u boji koe, crvenilo Eksudacija Nije prisutna Cilj postupka Prevencija produbljenja defekta, zatita fragilne koe i kotanih prominencija Zatita i poticanje zacjeljivanja, te stvaranje epiderma Upijanje i kontrola sekrecije, poticanje granulacije Preporuljiva obloga Granuflex extra thin

Epitelizacija, granulacija s pojavom epiderma

Slaba do srednja

Granuflex, Combiderm

3,4,5

Granulacije, svi slojevi koe s potkonim tkivom

Srednja do jaka

Kaltostat, Combiderm, Granuflex pasta + Granuflex Granugel + Carboflex ili Kaltostat Granugel + Katostat ili Carboflex Granugel + Granuflex extra thin, Granugel + Granuflex, Granugel + Kaltostat ili Carboflex

3,4,5

Infekcija sa ili bez vidljivog gnoja

Srednja, slabija, jaka

Lijeenje infekcije, kontrola sekreta i mirisa

3,4,5

Fibrinske naslage bez infekcije duboke

Srednja do jaka

ienje rane, zatita zdravog tkiva, upijanje sekreta i kontrola mirisa Zatita daljnjeg produbljenja defekta, rehidracija tkiva, debridman nekroze, debridman i zatita tkiva, Debridman, upijanje sekreta

4,5

Crna nekroza

Nema sekrecije ili srednje do slaba Jaka

Klasifikacija dekubitusa 1. stupanj: hiperemija crvenilo koje pobijeli na pritisak 2. stupanj: hiperemija crvenilo koje se ne povlai i dulje od 30 minuta nakon pritiska

3. stupanj: povrinski defekt koe nestanak epidermisa sve do dermisa 4. stupanj: dublji defekt koe defekt kroz dermis sve do potkonog tkiva 5. stupanj: duboki defekt inficirana nekroza koja prodire sve do fascije muskulature, pa i do kosti.

62

MEDIX PROSINAC 2003. GOD. IX BROJ 51

PROBLEM RANE

Tema broja

Tablica 2. Izvod iz Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima HZZO-a (Narodne novine br. 77 od 31. srpnja 2000.)
ifra EPSM293 EPSM30H EPSM12L EPSM13J EPSM14H EPSM15F EPSM16D EPSM17B EPSM189 EPSM20L EPSM23F EPSM24D EPSM25B EPSM269 EPSM277 EPSM285 Naziv pomagala Kaltostat 5x5cm Kaltostat 7,5x12 cm Kaltostat 10x20cm Kaltostat 2 gr.za kavitete Kaltostat Foretex 10x10cm Carboflex 10x10 cm Granuflex 10x10 cm Granuflex 15x15 cm Granuflex Bordered 6x6cm Granuflex Bordered 10x13cm Granuflex ExtraThin 10x10cm Granuflex ExtraThin 15x15cm Granugel 15 gr. Granuflex pasta 30 gr. Combiderm 10x10cm Combiderm 14x14cm Propisuje Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Izabrani doktor Suglasnost Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor Kontrolor kontrolor Kontrolor Kontrolor kontrolor

10 10 10 10 10 20 10 10 10 10 10 10 10 5 10 10

Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom

1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj. 1 mj.

Zakljuak Unato viestruko dokazanim strunim cost benefit, cost utility i cost effectiveness razlozima, primjena novih obloga u tretmanu kronine rane nije u zadovoljavajuoj mjeri zauzela svoje mjesto u svakodnevnoj praksi.18-20 Najvei razlozi tome su otpori i nedovoljno znanje medicinskog osoblja, te financijski uinci. Lijenici, uglavnom u statusu zakupaca, niti su stimulirani, niti mogu imati izravne koristi od dugotrajnih financijskih uteda, te kratkorono tede. U takvom sustavu struka i struna kontrola imaju toliko mali udio i mogunosti da postaje zabrinjavajue. Ustanove za kunu njegu kao trini suparnik pojavljuju se kao vredniji partneri farmaceutskim kuama u promociji novih obloga. Birokratski sustav propisivanja i odobravanja uporabe novih preparata deklarativno ne brani njihovu primjenu, ali praktino izdavanje doznaka traje dugo, izdaju se za prekratka vremenska razdoblja, te osiguravatelji povratnim kontrolama, limitima i sankcijama destimuliraju njihovu primjenu. Posebno se to odnosi na njihov broj sati koji se odobre ustanovama kune njege za skrb o pacijentima s kroninom ranom. Broj sati je premalen, 1-2 puta tjedno, i odobrenje prestaje prije no to se rana sanira. Stoga pacijenti nakon to kuna njega vie nema odobrenje za rad mogu uiniti sljedee: sami doi u ambulantu na previjanje previjati se sami kod kue previjanje povjeriti obitelji platiti kunu njegu povremeno oekivati da previjanje obavi njihov odabrani lijenik u kunoj posjeti. Iz navedenog je jasno da kliniki tei pacijenti, loijeg ekonomskog i socijalnog statusa zapravo nemaju nikakvo rjeenje ve uglavM nom dolaze u fazu pogoranja i recidiva kronine rane.

8.

9. 10.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

20.

Odierna E, Zeleznik J. Pressure ulcer education: a pilot study of the knowledge and clinical confidence of geriatric fellows. Division of Geriatrics, Albert Einstein College of Medicine, Montifiore Medical Center, Bronx, New York, USA. Clarkson A. Managing a necrotic heel pressure ulcer in the community. Market Hill Surgery, Market Hill, Royston, Herts. Iwamoto SI, Ikeda M, Kawasaki T, Monden M. Treatment of Varicose Veins: An Assessment of Intraoperati and Postoperative Compression Sclerotherapy. Department of Surgery and Clinical Oncology, Graduate Scholl of Medicine, Osaka University, Osaka, Japan. Adam DJ, Bello M, Hartshorne T, London NJ. Role of superficial venous surgery in patients with combined superficial and segmental deep venous reflux. University Department of Surgery, Leicester Royal Infimary, Leicester, U.K. Young MJ. The use of alginates in the management of exudating, infected wounds: case studies. Dermatol Nurse 1993; 5(5):359-363, 356. Lithner F. Adverse adhesive hydrocolloid dressing (letter). Diabetes Care 1990; 13:814-5. American Journal of Surgery 1989; 158(6):520-24. Foster AVM et al. J Wound Care 1994; 3(5):224-8. Johnson A. Nursing Times 1992; 88(4)55-8. Foster L, Moore P. The application of cellulose-based dressing in the management of acute surgical wounds. J Wound Care 1997; 6:469-73. Leung RS, Bowman ME, Parker JD, Newton GE, Bradley TD. Avoidance of the left lateral decubitus position during sleep in patients with heart failure: relationship to cardiac size and function. Sleep Research Laboratory of the Toronto Rehabilitation Institute, Ontario Canada Graumlich JF, Blough LS, McLaughlin RG, Milbrandt JC, Calderon CL, Agha SA, Scheibel LW. Healing pressure ulcers with collagen or hydrocolloid: a randomized, controlled trial. Department of Biomedical and Therapeutic Sciences and Medicine, University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois 61605, USA. jfg@uic.edu Broadbent I. Relieving pressure. Barnes Hospital, London

L I T E R AT U R A 1. American Academy of Family Physicians. Information from your Family Doctor. American Family Physician 2000; 1:3-6. 2. Turner TD. Hospital usage of absorbent dressig. Pharm Journal 1979; 222:421-2. 3. Thomas S. Use of calcium alginate dresing. Pharm Journal 1985; 235:188-90. 4. Ratliff CR. Two case studies of Marjolin's ulcers in patients referred for management of cronic pressure ulcers. WOC Department, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA. Crr8m@Virginia.edu 5. Weston-Davies WH et al: The Assessment of Cost Effectivness in the Management of Venous Leg Ulcers. Surgical Efficiency and Economy (abstract) 1987. 6. Hanevi J i sur. Dijabetiko stopalo. Zagreb: Medicinska naklada, 2002:193-203. 7. Thorfinn J, Sjoberg F, Lidman D. Sitting pressure and perfusion of buttock skin in paraplegic and tetraplegic patients, and in healthy subjects: a comparative study. Department of Plastic Surgery, Hand Surgery and Burns, University Hospital, Linkoping, Sweden.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

63