ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN KOMA HIPOGLIKEMI DI IGD, RSU DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Sarjana : Guru : Islam : Pokoh, Wonogiri : Minggu, 3 Maret 2013 pukul 15.00 WIB : 419798

Tanggal Pengkajian No. RM

2. Penanggung Jawab Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat : Tn. I : 34 tahun : laki-laki : Swasta : Islam : Pokoh, Wonogiri

Hubungan dengan pasien : anak

3. Pengkajian Primer A : resiko lidah jatuh ke belakang, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada perdarahan melalui mulut ataupun hidung, tidak muntah. Tidak tampak cidera servikal. B : nafas spontan, R=20x/menit teratur, tampak pergerakan dinding dada,suara pernapasan melalui hidung C : N=87x/menit teratur, TD=160/90mmHg, capilary refill=2 detik, warna kulit pucat, konjungtiva pucat, tidak tampak ptekie/perdarahan pada kulit, akral dingin.

D : E3 V2 M5 GCS = 10, pupil isokor, refleks terhadap cahaya baik, gerak ekstrimitas lemah, kekuatan otot 2 (ekstrimitan atas dan bawah) E : Perut tampak acites, terdapat luka pada kaki kanan pada telapak kaki berwarna merah kehitaman terdapat pus dan pada punggung kaki berwarna kemerahan diameter 3cm. Pada kaki kiri tampak kulit berwarna kehitaman.

4. Pengkajian Sekunder Keluhan utama : pasien tidak sadar Riwayat kesehatan sekarang : Keluarga pasien mengatakan seharian pasien mengurung diri di kamar dan saat jam makan siang pukul 14.00 WIB pasien tampak lemah dan tidak sadar di kamar, lalu pasien di bwa ke IGD RSU dr Soediran Mangun Sumarso. Riwayat kesehatan lalu : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami DM dan hipertensi sejak 4 tahun lalu. GDS biasanya di atas 200 dan tensi diatas 150mmHg. Pasien rutin kontrol ke dokter tiap bulan. Pasien rutin minum obat penurun tensi dan suntik insulin tiap sebelum makan sendiri. Riwayat kesehatan Keluarga: Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita tekanan darah tinggi ataupun diabetes Pengkajian metode SAMPLE : S : pasien tampak lemah, pucat dan mengalami penurunan kesadaran, GDS = 62 mg/dl A : keluarga pasien mengatakan pasien tidak punya alergi terhdap obat atau makanan tertentu M : pasien rutin minum obat hipertensi dan rutin suntik insulin sebelum makan sendiri P : pasien mengalami hipertensi dan DM sejak 4 tahun lalu L : keluarga pasien mengatakan terakhir pasien makan lontong malam hari sebelumnya dan sejak pagi belum makan hingga siang E : keluarga pasien mengatakan pasien belum makan siang namun sudah suntik insulin pagi hari

5. TTV TD=160/90mmHg N=87x/menit R=20x/menit S=36,30 C

6. Head To Toe a. Kepala : kepala mesocepal, tidak ada luka, tidak ada masa b. Rambut : penyebaran merata, bersih, beruban, berminyak, mudah rontok c. Mata : sklera putih, konjungtiva pucat, pupil isokor, refleks terhadap cahaya baik. d. Hidung: bersih, tidak ada sekret, tida teraba krepitasi e. Mulut : mukosa mulut merah muda, bibir lembab, tidak tampak sariawan, gigi bersih. f. Telinga: tidak tampak serumen, tidak ada luka g. Leher : tidak terdapat cidera servikal, tidak tampak/teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidk ada luka h. Kulit : pucat, capilary refill=2 detik, lembab, turgor kulit baik i. Jantung I = ictus cordis tidak tampak P = ictus cordis teraba pada ICS 5 mid klavikula kiri A = S1 dan S2 terdengar reguler, tidak ada suara tambahan P = suara pekak j. Paru-paru I = pengembangan dada simetris, tidak terdapat jejas atau luka P = tidak terkaji P = suara sonor A = suara pernapasan vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan k. Abdomen I = tampak acites, kulit mengkilat, tidak tampak ada jejas/massa A = tidak terkaji P = tidak terkaji P = suara hipertimpani l. Genetalia : bersih, tidak tampak varises pada dinding vagina

m. Anus : bersih, tidak tampak hemoroid n. Ekstremitas Atas : tidak ada luka, tidak ada fratur, tidak terdapat udema Bawah : - Kanan : kulit tampak berwarna kehitaman - Kiri : terdapat luka pada punggung kaki selebar 3cm berwarna

kemerahan, pada telapak kaki terdapat luka berwarna merah kehitaman dan ada pus. 7. Pemeriksaan Penunjang GDS=62 mg/dl

B. ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF - Pasien mengalami penurunan kesadaran DATA OBJEKTIF - E3 V2 M5 GCS = 10, gerak ekstrimitas lemah, kekuatan otot 2 (ekstrimitas atas dan bawah) - TTV : TD=160/90mmHg

N=87x/menit R=20x/menit S=36,30 C - GDS=62 mg/dl - capilary refill=2 detik, warna kulit pucat, konjungtiva pucat - resiko lidah jatuh ke belakang, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada perdarahan melalui mulut ataupun hidung, tidak muntah. - Terdapat luka pada kaki kiri : pada punggung kaki luka berdiameter 3 cm berwarna kemerahan dan pada telapak kaki luka berwarna kehitaman dan terdapat pus

No DATA FOKUS 1 Ds : Do : Pasien mengalami penurunan kesadaran E2 V1 M4 GCS = 7, capilary refill=2 detik, warna kulit pucat, konjungtiva pucat 2 Ds : Do : Pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada perdarahan melalui mulut ataupun hidung, tidak muntah. resiko lidah jatuh ke belakang TTV : TD=160/90mmHg N=87x/menit R=20x/menit S=36,30 C 3 Ds : Do : Terdapat luka pada kaki kiri : pada punggung kaki luka berdiameter 3 cm berwarna kemerahan dan pada telapak kaki luka berwarna kehitaman dan terdapat pus. TTV : TD=160/90mmHg, N=87x/menit, R=20x/menit, S=36,30 C 4 Ds : Do : Pasien mengalami penurunan kesadaran E3 V2 M5 GCS = 10, gerak ekstrimitas lemah, kekuatan otot 2 (ekstrimitan atas dan bawah) TTV : TD=160/90mmHg N=87x/menit R=20x/menit S=36,30 C C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH Gangguan jaringan

PENYEBAB perfusi hipoksia jaringan

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Penurunan kesadaran

Infeksi

Pertahanan tubuh tidak adekuat

Risiko cidera

Penurunan kesadaran

1. Gangguan perfusi jaringan b.d hipoksia jaringan 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya benda asing 3. Infeksi b.d pertahanan tubuh tidak adekuat 4. Risiko injuri b.d Penurunan kesadaran

D. INTERVENSI NO DIAGNOSA 1 TTD TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI HASIL Gangguan perfusi Tujuan : gangguan perfusi 1. Catat status neurologi jaringan b.d jaringan berkurang/hilang secara teratur, hipoksia jaringan setelah dilakukan tindakan bandingkan dengan keperawatan selama 1 jam. nilai standart. Kriteria hasil : 2. Catat ada atau tidak ada tanda tanda tidaknya refleks-refleks peningkatan TIK tertentu seperti refleks Tanda tanda vital dalam menelan, batuk dan batas normal Babinski. Tidak adanya penurunan 3. Pantau tekanan darah kesadaran 4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai. 5. Tin ggikan kepala tempat tidur sekitar 1545 derajat sesuai toleransi atau indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral. 6. Berikan oksigen sesuai indikasi Ketidakefektifan Tujuan : bersihan jalan 1. Pastikan kebutuhan oral bersihan jalan napas efektif setelah 2. Berikan O2 sesuai napas b/d adanya dilakukan tindakan advice /\/ kolaborasi benda asing keperawatan selama 1 jam 3. Anjurkan pasien untuk Kriteria hasil: istirahat dan napas RR 16-24 x permenit dalam tidak ada sumbatan jalan 4. Posisikan pasien untuk nafas memaksimalkan ventilasi pasien menunjukan kepatenan jalan nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu Tidak terdapat suara nafas abnormal 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

Infeksi b.d Tujuan : setelah dilakukan Pertahanan tubuh tindakan keperawatan tidak adekuat selama 1 jam luka bersih kriteria hasil : - tidak ada pus pada luka - Suhu tubuh tidak meningkat - Tidak tampak jaringan nekrotik

1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka 2. Pantau/ evaluasi tandatanda vital dan perhatikan adanya demam 3. Identifikasi derajat perkembangan luka 4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik 5. Bersihkan jaringan nekrotik 6. Kolaborasi: a. Irigasi luka. b. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi. c. Ambil kultur luka untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka. Demam mengidentifikasikan adanya infeksi. Mengetahui tingkat keparahan pada luka. Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. 7. Mencegah auto kontaminas a. Membuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan b. Mencegah atau mengontrol infeksi. c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus infeksi luka 4 Risiko injuri b.d Tujuan : mencegah Penurunan terjadinya resiko injury kesadaran sehubungan dengan penurunan kesadaran setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil : Pasien tidak mengalami injury. 1. Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi. 2. Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran. 3. Observasi TTV 4. Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena tekanan. 5. Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak. 6. Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi. 7. Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran. 8. Observasi TTV 9. Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena tekanan. 10. Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak.

E. IMPLEMENTASI NO TANGGAL NO IMPLEMENTASI /JAM 1 DX - Memberikan O2 3 S=O = posisi pasien semi fowler, terpasang O2 nasal canul 3 lpm - Memasang rest train S= O = rest train terpasang pada sisi kanan dan kiri pasien EVALUASI TTD

Minggu, 3 1,2 Maret 2013 15.30 Minggu, 3 4 Maret 2013 15.30

lpm nasal kanul

15.30

- Menganjurkan keluarga

S = keluarga mau mene mani untuk pasien O = anak pasien tampak

menemani pasien

disamping pasien 2 15.30 1 - Melakukan perekaman EKG S=O = gambaran EKG

menunjukkan sinus rytm, EKG normal 3 15.30 2 - Memasng mayo S=O = terpasang mayo, pasien tidak muntah 4 15.30 1 - Memasang infus D5% S = 20 tpm O = terpasang infus D5% 20 tpm di tangan kiri, tetesan lancar 5 15.30 1 - Injeksi D40% S = -

sebanyak 2 flash (50 O = setelah diberikan D40% 50 ml) mg psien dapat membuka mata dan menggerakkan tangan. Mayo dilepas karena pasien sadar. 6 15.45 - Skin test ceftriaxon S=O = tidak tampak ada alergi pada obat ceftriaxone 7 16.00 3 - Injeksi ranitidin 20 S = mg O = hasil skin test pasien tidak

- Injeksi ceftriaxone 1 alergi terhadap ceftriaxone gr 8 16.00 3 Melakukan perawatan S = -

luka DM pada telapak O = luka tampak lebih bersih kaki dan punggung kaki dan pus tidak ada. Luka di kiri tutup kasa dan dibalut.

F. EVALUASI NO DX 1 TANGGAL/JAM EVALUASI TTD

Minggu, 3 Maret S: 2013 17.00 WIB O : pasien sadar, apatis, E4M5V2, GCS=11 TTV TD=150/90 mmHg N=88x/menit R=20x/menit S=36,30 C A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan di bangsal

Minggu, 3 Maret S : 2013 17.00 WIB O : pasien sadar, apatis, E4M5V1, tidak terpasang mayo, terpasang O2 kanul 3 lpm, tidak tampak sumbatan jalan nafas, pasien mampu

mempertahankan kepatenan jalan nafas. TTV TD=150/90mmHg N=88x/menit R=20x/menit S=36,30 C A : masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan di bangsal 3 Minggu, 3 Maret S : 2013 17.00 WIB O : luka tampak kemerahan, bersih, tidak ada pus, tertutup kasa A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan di bangsal 4 Minggu, 3 Maret S : 2013 17.00 WIB O : pasien tidak mengalami injuri, kekuatan otot 4 pada ekstrimitas atas dan bawah A : masalah teratasi P : Intervensi di lanjutkan di bangsal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KOMA HIPOGLIKEMI DI IGD, RSU DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

DISUSUN OLEH : NOORA CHUMAIROH OKTAVIANI KATHELIA P PUPUT CANDRA KHARISMA SAADILLAH MURSJID DJIWANDONO SARTIKA ALVIANITA I VENTY MEITASARI VERONIKA NERISA P YESY FITA WAHIDATUS S YULIANA AYU S YUNI RAHMAWATI D

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN 2012 / 2013