Volumen 64, Broj 4 KAZUISTIKA

VOJNOSANITETSKI PREGLED

Strana 349 UDC: 616.62-007.64-089

Ekstravezikalna divertikulektomija hirurka metoda za reavanje gigantskih divertikuluma mokrane beike

Extravesical diverticulectomy a surgical technique for managing a giant bladder diverticulum
Novak Milovi, Vladimir Banevi
Vojnomedicinska akademija, Klinika za urologiju, Beograd

Apstrakt Uvod. Divertikulumi mokrane beike mogu biti uroeni i steeni, a posebnu grupu ine jatrogeno nastali divertikulumi. Indikacije za hirurko leenje su: dugotrajna urinarna infekcija, kalkuloza u divertikulumu, razvoj tumora u divertikulumu, tegobe u vezi sa mokrenjem ili vezikoureteralni refluks uzrokovani prisustvom divertikuluma i opstrukcija uretera. Prikaz bolesnika. Prikazan je bolesnik sa divertikulumom veih dimenzija od preostalog dela mokrane beike (17 12 12 cm). Zbog retencije urina plasiran je urinarni kateter. Potom je transuretralnom resekcijom prostate reena subvezikalna opstrukcija. Tek nakon toga uinjena je otvorena, ekstravezikalna divertikulektomija. Postoperativni tok je protekao uredno, a tri meseca nakon operacije kontrolna intravenska urografija pokazala je normalni nalaz. Zakljuak. Autori veruju da je etapno leenje gigantskog divertikuluma mokrane beike znaajno doprinelo smanjivanju postoperativnih komplikacija. Kljune rei: mokrana beika; divertikulum; hirurgija, uroloka; procedure; leenje, ishod.

Abstract Background. Bladder diverticulum may be congenital and acquired. Iatrogenic bladder diverticulum is classified in a special group. Indications for surgery are: persistant or recurrent urinary infection, the presence of a stone in a diverticulum, development of tumor in a diverticulum cavity, the lower urinary tract symptoms and voiding symptoms and vesicoureteral reflux due to diverticulum or ureteral obstruction. Case report. We presented a patient with a giant bladder diverticulum. Transurethral bladder catheterisation was performed because of urine retention. Secondly, transurethral prostate resection solved subvesical obstruction. The third step was open, extravesical diverticulectomy. Post-operative course was without complications. Three months after the surgery, control intravenous urography revealed normal findings. Conclusion. We believe that the three-steps treatment of a giant bladder diverticulum significatntly contributed to the decreasing of postoperative complications. Key words: bladder; diverticulum; urologic surgical procedures; treatment outcome.

Uvod Divertikulum mokrane beike predstavlja hernijaciju mukoze kroz slabu taku u miinom zidu detrusora mokrane beike 1. Divertikulumi mogu da budu kongenitalni ili steeni, a mogu nastati i jatrogeno, nakon neadekvatnog hirurkog zbrinjavanja, tokom antirefluksih procedura implantacije uretera u mokranu beiku 1, 2. Najee komplikacije divertikuluma mokrane beike su pojava dugotrajnih urinarnih infekcija, kalkuloze u divertikulumu, oteanog mokrenja ili simptoma donjeg urinarnog trakta (LUTS), koji se javljaju zbog dugog zadravanja urina u divertikulumu, naroito ako postoji uzan vrat odnosno slabija komunikacija sa lumenom mokrane beike 3. Opisane su i pojave karcinoma u divertikulumu kod 2,94,0% bo-

lesnika sa divertikulumom i to najee karcinom urotelnog porekla, adenokarcinom, a ree i karcinosarkom. Ovi karcinomi obino imaju bru progresiju, jer se lako ire kroz tanak zid divertikuluma 4, 5. Opisani su i retki sluajevi spontane rupture divertikuluma mokrane beike 5. Ako divertikulum stvara neke od navedenih komplikacija indikovano je hirurko reavanje opstrukcije, ako je ona uzrok nastanku divertikuluma i divertikulektomija ili samo divertikulektomija, ako se radi o kongenitalnoj anomaliji bez opstrukcije 6. Kod steenih divertikuluma neophodno je otkloniti uzrok opstrukcije koji je doveo do stvaranja divertikuluma. Pored klasinih, otvorenih hirurkih metoda, poslednjih godina objavljeni su radovi u kojima su opisane hirurke tehnike laparoskopske transperitonealne ili ekstraperitonealne divertikulektomije 5, 6.

Correspondence to: Vladimir Banevi, Vojnomedicinska akademija, Klinika za urologiju, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija. Mob. tel.: +381 64 12 77 350. E-mail: vladaban@eunet.yu

Strana 350

VOJNOSANITETSKI PREGLED

Volumen 64, Broj 4

Iako se danas beini divertikulumi lako dijagnostikuju ultrazvunim pregledom (transabdominalno ili transuretralno), intravenskom urografijom (IVU), cistoskopijom ili magnetskom rezonancijom 7, odluka o nainu njihovog leenja esto je kontroverzna. Divertikulektomije su i danas operacije visokog rizika i znaajnog mortaliteta i zahtevaju paljivo planiranje samog zahvata. Prikaz bolesnika Bolesnik, star 47 godina, imao je prvi pregled kod urologa u januaru 2000. godine, zbog makroskopske hematurije i oteanog mokrenja. Ispitivanjem sprovedenim u lokalnoj bolnici dijagnostikovan je divertikulum mokrane beike uz levi orificijum promera 5 7 cm, a ultrazvukom odreen rezidualni urin iznosio je 71 ml. U nau ustanovu se prvi put javio u januaru 2006. godine zbog ponavljane makroskopske hematurije, uestalog mokrenja u vrlo slabom mlazu i nepotpunog pranjenja beike. U predelu mokrane beike pa do iznad pupka palpirao se globus vesicalis. Vrednosti leukocita su bile poviene (11,7 109/l), a urinokulturom je izolovan Pseudomonas aeruginosa u velikom broju. Ostali laboratorijski nalazi bili su normalni. Povremeno je imao epizode febrilnosti do 39,0 C. Urofloumetrijom je dobijeno svega 20 ml urina. Intravenska urografija pokazala je normalan nalaz na bubrezima i oba uretera, a mokrana beika je bila potisnuta udesno velikim divertikulumom (slika 1). Ehotomografski nalaz bubrega je bio norSl. 2 Preoperativni nalaz kompjuterizovane tomografije male karlice; desno mokrana beika, levo divertikulum koji deformie prednji trbuni zid

Sl. 3 Kompjuterizovana tomografija u sagitalnoj ravni; dinovski divertikulum mokrane beike, koji ispunjava malu karlicu i potiskuje creva nagore

Nakon cistoskopije plasiran je urinarni kateter, a tokom frakcionisanog isputanja dobijeno je 3 000 ml rezidualnog, bistrog utog urina. Narednih dana ispoljila se prolazna, obilna, makroskopska ex vacuo hematurija, koja je uzrokovala nastanak anemijskog sindroma. Bolesnik je zbog toga primio dve doze krvi i nosio trajni urinarni kateter mesec dana. Poetkom februara 2006. godine uinjena je transuretralna resekcija prostate, ime je reena subvezikalna opstrukcija. Postoperativni tok je protekao uredno, a po vaenju katetera nakon operacije bolesnik je u potpunosti mogao da isprazni beiku tokom akta mokrenja, uz zadravanje urina u divertikulumu. Mesec dana nakon transuretralne resekcije vrata mokrane beike, uraen je kontrolni ultrazvuni pregled koji je pokazao da bolesnik skoro u potpunosti prazni mokranu beiku, a reziduum zaostaje u divertikulumu (slika 4).
Sl. 1 Intravenska urografija; desno mokrana beika smanjenog kapaciteta, levo veliki divertikulum koji potiskuje beiku u stranu

malan. Kompjuterizovanom tomografijom (KT) viena je mokrana beika malog kapaciteta, zadebljalog zida i pored nje sa leve strane, veliki divertikulum domenzija 17 12 12 cm, veoma tankog zida. Pruao se odmah ispod koe prednjeg trbunog zida, posteriorno do kime, a crevne vijuge su bile potisnute udesno. Divertikulum je kaudalno prominirao do nivoa uretre (slike 2 i 3). Uretrocistoskopijom viena je normalno prolazna uretra do opstruktivnih lobusa prostate, visok vrat mokrane beike koja je bila malog kapaciteta, a kroz iroki otvor sa njene leve strane ulazilo se u divertikulum. Orificijumi su bili normotopini i pravilnog oblika.

Sl. 4 Ultrazvuni pregled male karlice mesec dana nakon transuretralne resekcije vrata mokrane beike, a pre divertikulektomije pokazao je da urin minimalno zaostaje u mokranoj beici, dok se divertikulum slabo prazni Milovi N, Banevi V. Vojnosanit Pregl 2007; 64(4): 349352.

Volumen 64, Broj 4

VOJNOSANITETSKI PREGLED

Strana 351

Dana 4.3.2006. god. uraena je divertikulektomija (slike 5 i 6). Po preparisanju vrata divertikuluma celom cirkumferencijom ispreparisan je divertikulum u celosti od okolnih struktura male karlice. U toku operacije identifikovan je distalni deo levog uretera, u koji je prethodno endoskopski plasirana ureteralna sonda u cilju prevencije akcidentalnog povreivanja uretera. Paljivo je ispreparisan i suturisan paraureteralni miini deo zida mokrane beike radi prevencije postoperativne hernijacije sluznice mokrane beike i razvoja novog divertikuluma. Nakon divertikulektomije u nivou vrata divertikuluma, mokrana beika je suturisana u dva sloja, uz plasiranje cistostomskog katetera i drenau perivezikalnog prostora. Postoperativni tok protekao je uredno. Petzerov kateter odstranjen je drugog postoperativnog dana, dren iz paravezikalnog prostora je odstranjen treeg, a urinarni kateter sedmog postoperativnog dana nakon ega je bolesnik mokrio u dobrom mlazu i bez rezidualnog urina. Sledeeg dana otputen je kui.

Kontrolnom IVU, uinjenom tri meseca nakon operacije, registrovan je normalan nalaz (slika 7).

Sl. 7 Kontrolna intravenska urografija tri meseca nakon divertikulektomije pokazuje normalan nalaz

Diskusija Kongenitalni divertikulumi ine oko 2% svih divertikuluma mokrane beike 2. Prvi ih je opisao Hutch 1962. godine. ee se javljaju kod mukaraca (5 : 1), najee su solitarni, nisu nastali kao posledica opstrukcije (outflow obstruction), veih su dimenzija od steenih i esto vei od preostalog dela beike. Fox je opisao da se 98% uroenih divertikuluma nalazi u neposrednoj blizini orificijuma ili na trigonumu mokrane beike, a samo 2% polazi sa fundusa 1, 2. Blizina orificijuma uretera i trigonum su najea mesta na kojima nastaje divertikulum, jer se na tom mestu u toku embrionalnog ivota spajaju derivati dva klicina lista: trigonum koji je mezodermalnog porekla i ostali deo zida mokrane beike koji nastaje od endoderma. Defekt epitelizacije izmeu ova dva klicina lista uzrokuje slabost zida mokrane beike 4. Divertikulumi na verteksu su poreklom od urahusa. Postoje i posebni oblici uroenih divertikuluma mokrane beike koji su nastali na terenu subvezikalne opstrukcije intrauterino: uroena kontraktura vrata mokrane beike, prisustvo zadnje valvule uretre ili nastaju na terenu poremeene inervacije beike, kao to je sluaj kod sfinkterospazma. Kongenitalni divertikulumi mogu biti asimptomatski ili daju kliniku sliku infekcije, opstrukcije do potpune retencije, vezikoureteralnog refluksa ili mokrenja u dva vremena 4. Zbog svog poloaja u blizini orificijuma divertikulumi mogu izazvati vezikoureteralni refluks jer remete normalnu morfologiju i dinamiku vezikoureteralnog spoja 1, 4. Steeni beini divertikulumi nastaju zbog opstrukcije koja uzrokuje povean intravezikalni pritisak, to rezultuje hernijacijom mukoze na mestima izrazite slabosti detrusora. Opstrukcija moe nastati: u visini vrata mokrane beike (najee uzrokovana uveanom prostatom ili sklerozom vrata mokrane beike), zbog postojanja posteriorne uretral-

Sl. 5 Osloboeni zid divertikuluma pred definitivnu resekciju (markiran levi ureter)

Sl. 6 Rekonstruisana mokrana beika nakon divertikulektomije (cistostomski kateter izveden iz mokrane beike, levi ureter markiran tejpom) Milovi N, Banevi V. Vojnosanit Pregl 2007; 64(4): 349352.

Strana 352

VOJNOSANITETSKI PREGLED

Volumen 64, Broj 4

ne valvule, infekcije, divertikuluma prednje uretre, strikture uretre, neurogene disfunkcije mokrane beike i dr. 8. Oni su manjih dimenzija od kongenitalnih, ali su ee multipli. Mogu biti asimptomski ili ispoljavati sliku: urinarne infekcije, hematurije zbog kalkuloze divertikuluma, uzrokovati opstrukciju oticanju urina iz mokrane beike ili uzrokovati vezikoureteralni refluks. Uretralna opstrukcija divertikulumom mokrane beike javlja se kod 5% bolesnika sa divertikulumom, dok je pojava vezikoureteralnog refluksa ea i javlja se u 813% divertikuluma 2, 4. Kod bolesnika sa preponskom kilom i udruenim opstruktivnim tegobama u vezi sa mokrenjem, treba diferencijalno dijagnostiki razmotriti i mogue prisustvo hernijacije divertikuluma mokrane beike kroz preponski kanal 9 koji se moe spustiti i u skrotum 10 . U prikazanom sluaju, s obzirom na poloaj, veliinu i solitarnost divertikuluma, kao i na injenicu da su tegobe u vezi sa mokrenjem bile prisutne od detinjstva, najverovatnije se radilo o kongenitalnom divertikulumu, koji se poveavao do stepena gigantskog divertikuluma progrediranjem subvezikalne opstrukcije. Leenje je sprovedeno u tri etape. Prvim korakom u etapnom leenju ovog bolesnika, transuretralnom kateterizacijom, omoguena je potpuna i nesmetana evakuacija urina. Drugi korak u leenju bila je transuretralna resekcija prostate mesec dana nakon plasiranja katetera, ime je definitivno reen problem subvezikalne opstrukcije. Trei korak u leenju bila je divertikulektomija. Do sada je opisano vie hirurkih tehnika za reavanje divertikuluma mokrane beike. Transvezikalna divertikule-

ktomija se sastoji u preparisanju otvora divertikuluma, njegovom opsecanju i suturisanju u nivou spoja sa mokranom beikom. U zavisnosti od poloaja divertikuluma, mogue je pristupiti i ekstravezikalno, a postoji i kombinovana ekstravezikalna i transvezikalna tehnika 4. Opisane su i palijativne operativne tehnike: transuretralna resekcija vrata divertikuluma i transuretralna fulguracija mukoze divertikuluma irokom elektrodom 4, 11. U poslednjih nekoliko godina objavljene su serije laparoskopskih divertikulektomija 12, 13. U naoj sredini, laparoskopske tehnike u urologiji jo uvek nisu zauzele mesto koje imaju u razvijenim zemljama. Prema nama dostupnoj literaturi i u centrima sa razvijenom laparoskopijom veliki divertikulumi mokrane beike i dalje predstavljaju veliki izazov pa su iskustva drugih autora, iako malobrojna, od velikog znaaja za smanjenje nastanka ozbiljnijih postoperativnih komplikacija. Zakljuak Gigantski divertikulumi su retki i prikazuju se kao pojedinani sluajevi. Zbog lokalizacije, veliine, poloaja i odnosa divertikuluma sa velikim krvnim sudovima i nervima male karlice, ureterom i duktus deferensom, u ovom sluaju, bila je indikovana otvorena hirurka intervencija. Smatramo da je etapno leenje, u tri faze u opisanom sluaju, bilo jedan od glavnih razloga kojim je prevenirana pojava ozbiljnijih postoperativnih komplikacija.

L I T E R A T U R A
1. Atala A, Keating MA. Bladder anomalies and associated conditions. In: Walsh PC, Retik AB, Vanghav ED, Wein AJ, editors. Campbell's urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 20734. 2. Cilento BC. Bladder anomalies. Updated 2003. Available from: http://www.emedicine.com/ped/topicl1402.htm 3. Markovi V. Diverticulum of the urinary bladder. In: Davidovi M. Urology. Vol II. Belgrade: Slubeni list; 1997. p. 893900. (Serbian) 4. Juan YS, Li CC, Shen JT, Jang MY, Wu WJ, Wang CJ, et al. Laparoscopic bladder diverticulectomy for large bladder diveticulum: a case report. Kaohsiung J Med Sci 2004; 20(11): 5636. 5. Gronau E, Pannek J. Differential diagnosis of inguinal hernias in combination with bladder diverticulum. Urologe A 2005; 44(3): 2867. (German) 6. Schuster F, Steinbach F. Scrotal diverticulum of the urinary bladder rare cause of an inguinal hernia. Aktuelle Urol 2005; 36(1): 557. (German) 7. Kishore TA, Bhat S, John PR. Vesicocutaneous fistula arising from a bladder diverticulum. Indian J Med Sci 2005; 59(6): 2657. 8. Linke C, Mongiat-Artus P. Management of vesical diverticula. Ann Urol (Paris) 2004; 38(3): 10311. (French) 9. Omeroglu A, Paner GP, Wojcik EM, Siziopikou K. A carcinosarcoma/sarcomatoid carcinoma arising in a urinary bladder diverticulum. Arch Pathol Lab Med 2002; 126(7): 8535. 10. Urology health: Bladder diverticulum. Update 2006. Available from: http://www.urologyhealth.org/adult/index.cfm 11. Peirson EL. An easy method of removing large vesical diverticula of the bladder. J Urol 1990; 43: 6869. 12. Khonsari S, Lee DI, Basillote JB, McDougall EM, Clayman RV. Intraoperative catheter management during laparoscopic excision of a giant bladder diverticulum. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 14(1): 4750. 13. Porpiglia F, Terrone C, Cossu M, Renard J, Grande S, Scarpa RM. Real time ultrasound in laparoscopic bladder diverticulectomy. Int J Urol 2005; 12(10): 9335. Rad je primljen 4. X 2006.

Milovi N, Banevi V. Vojnosanit Pregl 2007; 64(4): 349352.