PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIE

Prof. dr. Doina Anca Pleca

FEBRA

Febra: Febra : temperatur mai mare de 38C sau

100,5F (Normal 37C sau 98,6F) motiv principal de consultaie pediatric apare datorit ruperii echilibrului dintre termogenez i termoliz Homeostazia febrei este sub control hipotalamic

Se disting: ing: febra ca simptom unic sau n asociere cu alte semne/simptome febr acut de scurt durat (2-4 zile) sau de durat medie (5-7 zile) febr ebr prelungit (peste 10-15 zile)

Febra acut apare cel mai frecvent n: afeciuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite,
sinuzite, otite, etc.)

afeciuni din sfera pulmonar infecii urinare infecii digestive boli infecioase (rujeol, rubeol, scarlatin, megaleritemul
infecios, exantemul subit, etc.)

Febra prelungit apare n:

infecii (50%) boli de colagen (15%) neoplazii (7%) boli inflamatorii intestinale (4%) alte cauze (12%)

Managementul febrei acute

n cazul febrei acute, n context de urgen, n special la sugar, trebuie urmrite 5 obiective: confirmarea febrei (prin luarea t la sugar pe cale rectal) aprecierea toleranei la febr a sugarului identificarea eventualelor complicaii corectarea cauzei febrei instituirea unei terapii adecvate

Managementul febrei acute

1. Confirmarea febrei
-Prin luarea corect a t rectale -Schematic se disting: febr moderat: 377-385 C febr crescut: 385-40 C hipertermie: >40C

Managementul febrei acute

2. Tolerana la febr se evalueaz dup:
aspectul copilului comportamentul su starea hemodinamic

Managementul febrei acute

2. Tolerana la febr
Toleran bun n
Facies Contien ipt Tegumente Timp de recolorare Vultuos Ochi strlucitori Normal Viguros Eritroz Calde Imediat

Toleran rea rea

Paloare Cianoz perioral Somnolen Plngre Marmorate Extremiti reci Alungit >3 sec

Managementul febrei acute

3. Identificarea complica complicaiilor Este n general uoar Complicaiile sunt frecvent contemporane cu ascensiunea termic brutal i important

Complicaiile febrei crescute

Convulsii febrile
Frecven Ascensiune termic 5% din copiii sub 5 ani Brutal Rar Rapid Majorat de t mediului, mbrcminte, pierderi hidrice necontrolate  Deshidratare intracelular (coup de chaleur) sete limb uscat  Deshidratare extracelular (diaree) pliu cutanat persistent FA deprimat scdere n greutate Colaps

Deshidratare

Hipertermie major major

Foarte rar Rapid Majorat de t mediului, mbrcminte, pierderi hidrice necontrolate Colaps cu afectare  cerebral  hepatic  renal  muscular

Caracteristici

Crize tonico-clonice sau clonice scurte bilaterale izolate

Gravitate

Durata >30 min Deficit postcritic

Afectare cerebral

4. Identificarea cauz cauzei

Interogatoriul prinilor prinilor/ /anamneza caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t, alura evolutiv, tolerana semnele/simptomele asociate: coriz, tuse, anorexie, diaree, vrsturi, disurie, polakiurie, etc. tratamente primite (AB, antitermice) eventualitatea unei vaccinri recente Examenul clinic Investigaii de prim intenie

5. Atitudinea terapeutic
Iniial -chiar nainte de stabilirea etiologiei care a produs febra: corectarea eventualelor tulburri metabolice (deshidratare), semne de insuficien respiratorie, etc. repaus la pat t camerei 1818-20C mbrcminte uoar hidratare larg

5. Atitudinea terapeutic Se va asigura o raie alimentar corespunztoare vrstei i greutii copilului, cu un minimum proteic de cel puin 1g proteine/kg/zi

5. Atitudinea terapeutic
Combaterea febrei prin: metode fizice loiuni generale cu ap cldu baie progresiv rcit (se ncepe cu 2C sub temperatura corpului i se scade progresiv, n 4-5 minute pna la 36C) n primele ore i la copiii peste 5-6 ani: mpachetri generale (t apei 36-38C, 1015 minute)

5. Atitudinea terapeutic Antitermice: ermice:

sunt necesare cnd t depete 38C n practica pediatric se utilizeaz paracetamol :15 mg/kg/doz, max. 60mg/kg/zi ibuprofen : 10-20 mg/kg/zi acidul acetilsalicilic dup vrsta de 12 ani

n situaia cnd febra nu cedeaz n 12-24 ore la antitermice i msurile asociate (citate) si cnd se asociaz:
manifestri de tipul deshidratrii apariia de erupii cutanate prezena tulburrilor digestive, pulmonare, neurologice

se recomand reexaminarea copilului de medicul de familie i internarea n spital

TUSEA

TUSEA SI S SNTATEA PUBLIC PUBLIC

Motiv de prezentare la medic: 300-50% ( 49%B, 58%F, 80% copii 93% pediatri, 9% pneumolog) n Anglia, tusea n absena unei infecii, are o prevalen de 28,7% la biei i de 30,3% la fete; Cost terapeutic anual > 1mild. $ in SUA Handicap social (45%) Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), implicatii psiho- afective

CLASIFICARE
1. Dup durat IRWIN & MADISON (2001) - acut: durat mai mic de 3 sptmni - subacut: 3-8 sptmni - cronic: peste 8 sptmni

Tipuri de tuse
In functie de durata:
Tuse acuta:durata<2saptamani; Tuse acuta prelungita: durata intre 2 si 4 saptamani Tuse cronica: durata > 4 saptamani

Tipuri de tuse (II)

In functie de etiologia probabila
Predictibila (in cadrul unui tablou clinic cunoscut) Tuse specifica Tuse nonspecifica

In functie de calitatea(aspectul) tusei:

Tusea cu semne clasice Tusea umeda (productiva) sau tuse uscata

Evolutia tusei in timp

TUSEA - ETIOLOGIE
CAUZE FRECVENTE

EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTA CAUZE RARE

yTBC yCorpi straini otici, laringieni, pulmonari yMalformatii ( pulm., vasc.) yBoala interstitiala pulm. yAspiratie recurenta yTumorala (compresiva) yInf. oportuniste ( imunosupresie) yCardiaca (Malf., Decompensari) yMucoviscidoza yBronsectazia ySindrom de hiperventilatie yIatrogena ( prop, steroizi topici, metotrexat) yInterv. Chirurgicala (atrezie esofag, hidrocefalie, M.C.C) yMalf. Diafragm yChist hidatic

INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!

y infectii virale superioare y tuse reziduala ( sindrom post infectios) -viral (post bronsiolitic) -bacterian (My.P.,Ch.Th,Ch.Pn, B.P.) -micotic y Pneumonii pleurezii y Post nasal drip y Otite y Hiperreactivitate bronsica non astm y Astm bronsic y Rinite alergice ( sinuzite, etc) y Reflux gastro esofagian y Esofagita! y Psihogena y Astm bronsic monosimptomatic y IPLV ( siflaj recurent) y Bronsite cronice

Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

TUSEA - ETIOLOGIE 2

EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTA

y 80% CAUZE IZOLATE

MUCOV + INF ASOCIERI CLASICE IMUNODEF + INF MALF + INF

y 20% CAUZE ASOCIATE (62% duble, 38% triple)

ASOCIERI RECENT INVOCATE

TBC + HIV, etc.

ASTM + RGE

REFLUX + ALERGIE

Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2006

CAUZE DE TUSE CRONIC (1)

1. Anomalii congenitale:
- Legate de cile aerifere/esofag - Laringotraheomalacia - Malformai Malformaii i bronhopulmonar bronhopulmonare e - Tumori mediastinale congenitale - MCC cu IC congestiv

2. Tuse infecioas sau postinfecioas

3. Astm 4. Rinite

- Infecii virale recurente - Infecie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma - Infecie granulomatoas (infecie fungic) - Boli pulmonare supurative (FKP, corpi strini, disfuncie ciliar) - Imunodeficiene (primare, secundare) - alergice - rinosinuzite - rinite vasomotorii

CAUZE DE TUSE CRONIC (2)

5. 6. 7. 8. 9. Reflux gastroesofagian Disfuncia corzilor vocale Aspiraie (de substane fluide) Corpi strini aspirai Iritaie fizic i chimic
- fumat pasiv, activ - fum de la foc, - praf, substane volatile volatile, umezeal,

10. Tusea psihogen 11. Tusea habitual

(Henry Milgrom, 2003)

EVALUAREA TUSEI
Anamnez Mediul de via Examen clinic Investigaii paraclinice

ANAMNEZ -1
Debutul i durata tusei pentru a preciza dac este acut, subacut sau cronic; Vrsta de debut; Caracterul tusei: uscat, iritativ, productiv (bronhoree, hemoptizie), paroxistic, rguit, aspr, ltrtoare, etc. Momentul apatiiei (diurn, nocturn, n poziie culcat, la alimentaia cu biberonul,etc.) Simptomele de nsoire Circumstane de apariie i factorii declanatori Triggers (efort fizic, aer rece, rs, plns, modificri ale vremii/ diferite sezoane, etc.)

ANAMNEZ -2
Antecedente particulare: - prematuritate
- probleme de alimentaie n perioada de sugar - malformaii (cardiace, pulmonare, tuburari digestive nasofaringiene) - broniolite, atopie, eczeme

Mediul n care locuiete, colectivitate, boli infecioase declanate de anturaj Eficacitatea unui tratament

MEDIUL DE VIA
Mediul urban/rural Prezena animalelor de cas Fum, cherosen, gaz Aeroalergeni Expunere la colorani/aditivi alimentari

EXAMENUL CLINIC
Retard statural i/sau ponderal Facies particular (adenoidian, dismorfic, etc) Prezena deformrilor toracice Cianoz Hipocratism digital Semne de atopie (piele uscat, eczem )

EVALUAREA PARACLINIC A TUSEI CRONICE TEST

Radiografie cardio-pulmonar Teste funcionale respiratorii (nainte i dup bronhodilatator) Test de provocare bronic

INDICAIE
Tuse cronic inexplicabil la orice vrst Rezultatele radiografiei cardio-pulmonare nu sunt concludente si copilul este mai mare de 5 ani Rezultatele testelor funcionale respiratorii sunt normale iar copilul este mai mare de 5 ani

Teste functionale respiratorii la Tuse cronic sau wheezing la copii mai copilul mic (disponibilitate mici de 3 ani limitat )

Testul sudorii

Infecii respiratorii recurente, mai mult de 2 episoade de pneumonie intr-un an, cretere staturoponderal nesatisfctoare, pansinuzit, degete hipocratice Tuse striduloas la copii, arc aortic drept vizibil pe radiografia cardio-pulmonar, suspiciunea de RGE Suspiciune aspiraie de corpi strini, tuse inexplicabil cu modificri pe radiografia cardio-pulmonar Scdere n greutate, febr recurent, transpiraii nocturne, modificri pe radiografia cardio-pulmonar, istoric de expunere la tuberculoz Tuse predominant nocturn, rinoree care dureaz de mai mult de 7 zile, sensibilitate facial Tuse productiv la orice vrst

Tranzit baritat

Bronhoscopie flexibila

IDR cu 2U de PPD

Radiografie/TC de sinusuri

Examen sputa (colora coloraie Gram, coloratie AFB, culturi ri) )

Factorii specifici ai tusei prezeni sau Rg pulmonar anormal sau spirometrie anormal (pt copii > 3 6 ani)

Obstrucie reversibil a cilor aeriene?

Consultarea unui pneumolog pediatru pentru evaluare

DA

NU

As t m

D a c tu sea n u s e r e m it e , s e c o n s id e r

Evaluarea factorilor de risc pentru

B roni ect azii sau pn eumonii recurente

aspi raie

Infecii cron ice sau mai rare

B oal pul monar in terti ial

Anomali i de ci aeri ene

Alt e afeci uni pu l monare rare

cardi ac

- Fibroza chistic - Disfuncii - TBC - Diskinezia ciliar primare sau - Mycobacterii - Pneumonia sever secundare non -TBC anterioar ale deglutiiei - Micoze - Imunodeficien - Boli - Parazitoze - Leziuni structurale neuromusculare ale cilor aeriene - Anomalii - Boli pulmonare laringiene congenitale - Hipertrofie - Aspiraie de adenoamigdalian corp strin - fistula traheo - Fistul traheoesofagian esofagian - RGE sever IDR la 2U PPD bronhoscopie i lavaj CT pulmonar testul sudorii bronhoscopie biopsia ciliar teste imunologice CT pulmonar tranzit baritat tranzit baritat bronhoscopie i lavaj pH-metrie scintigrafie ........

- Boli reumatice - Citotoxice - Medicamente - Radiaii

- Traheobronho malacia - Alte leziuni intraluminale (de ex tumori) - Compresii extrinseci

Tumori primare s au secundare

- HTP - Edeme cardiace

cardiolog pediatru

markeri autoimuni CT pulmonar biopsie pulmonar

bronhoscopie i lavaj CT pulmonar RMN pulmonar

Eco cord cateterism

Abordarea unui copil < 14 ani cu tuse cronic nespecific (de ex asociat cu alte simptome care sugereaz o boal pulmonar de baz sau o afeciune sistemic); copiii > 14 ani trebuie abordai dup ghidurile clinice ale adulilor, dar nu exist dovezi cu privire la vrsta la care acetia trebuie tratai ca adulii.

Guidelines for Evaluating Chronic Couch in Pediatrics, CHEST, 2006

TUSEA INTENSA
METABOLICE CEREBRALE RESPIRATORII

COMPLICATII GRAVE
Sindrom de dezhidratare

Hipoxie Hipercapnie Citoliza musculara ( TGP, CPK ) Convulsii

ictus laringian

pneumotorax pneumomediastin

CARDIACE

sincopa tusigena bloc atrio ventricular

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

TUSEA INTENSA
DIGESTIVE
VASCULARE

COMPLICATII GRAVE
Reflux gastro esofagian Esofagita Volvulus

Epistaxis masiv Hemoragii cerebrala (in insuf. hepatica)

MUSCULARE SCHELETALE

tenosinovite rupturi musculare Fracturi costale

URINARE

incontinenta

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

TUSEA - TRATAMENT
Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului

Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic specific (My.P) Tusea productiva nu trebuie inhibata ! Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante Tusea sugarului nu se trateaza

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA

AMELIOREAZA CALITATEA VIETII EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM

Tratamentul tusei

Episod de tuse acuta

Antitusive cu actiune la nivel central

Antihistaminice

Siropuri si remedii pentru calmarea tusei

Mucolitice si expectorante

Hidratare orala si umidificarea mediului

INDICAIILE/CONTRAINDICAIILE ANTITUSIVELOR -1
1. Indicaii
- Anamnez/ex. clinic tratament etiologic trat. al tusei - n lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic este indicat dac tusea antreneaz insomnie,
vrsturi, oboseal

- n infeciile virale cnd apare tuse iritativ TOLERANA TUSEI DE CTRE PACIENT ESTE ELEMENTUL CARE DETERMIN PRESCRIEREA ANTITUSIVULUI

INDICAIILE/CONTRAINDICAIILE ANTITUSIVELOR - 2
2. CONTRAINDICAII - Insuficiena respiratorie - FKP - Broniectazie - Astm bronic

INDICAIILE/CONTRAINDICAIILE ANTITUSIVELOR
Academia American de Pediatrie (2006)
- Nu ss-au stabilit exact indicaiile administrrii antitusivelor; - n cele mai multe afeciuni ale cilor aeriene INHIBAREA tusei este hazardant i contraindicat; - Tusea din infeciile virale este de scurt durat i se trateaz cel mai bine cu fluidifiante i prin umidifiere;

Algoritm de evaluare i tratament n tusea cronic la copil

Istoric, examen clinic, examen de sput NU Semne specifice
anormal

DA Evaluare atent

Rg pulmoar Spirometrie

Obstrucie cu reversibilitate Corticosteroizi inhalatori, Normal

F agoniti

Splturi nazale, empiric, Corticoizi intranazal, Exerciii respiratoii

Rspuns clinic

Contiun terapia

Tusea persist

Corticoterapie inhalatorie empiric i F-agoniti sau ipratropium bromide Tusea persist

Rspuns clinic

Continu terapia

Test la Metacolin
Normal

Pozitiv

Corticoizi inhalator F-agoniti

PH - metrie

Pozitiv Normal

Blocani H2, inhibitori ai pompei de protoni

TC sinusuri
Normal

Pozitiv

Splturi nazale Corticosteroizi intranazal Antibiotice

TC pulmonar

Anormal

BRONHOSCOPIE

Evaluare psihosocial
Supresia tusei Exerciii respiratorii

DA
Rinosinuzit Adenoidit
Wheezing Cough variant asthma Broniolita eozinofilic

Ap de mare Corticosteroizi intranazal

Spirometrie

Corticosteroizi inhalator
F-agoniti

Reflux gastroesofagian

Blocani H2 Inhibitori ai pompei de protoni

Infecios sau postinfecios

Rx pulmonar Culturi, serologie ELISA, PPD, Aspirat gastric Urmrirea modului de a se alimenta RMN pulmonar Evaluare radiologic gastrointestinal PHPH -metrie Bronhoscopie Rx pulmonar Evaluare radiologic gastrointestinal TC, RMN pulmonar Cateterism

Sindroame de aspiraie

Sindroame compresive

Broniectatie

Rx pulmonar Evaluarea sputei CT pulmonar cu rezoluie crescut Evaluare radiologic gastrointestinal Evaluare imun Biopsie ciliar Bronhoscopie

Cardiac

Rx pulmonar ECG Ecografie cardiac Cateterism

CEFALEEA
Termen care definete toate acuzele dureroase continue sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalic; Afecteaz aproape orice individ la un moment dat n via; Este o problem de sntate pentru aproximativ 40% din populaie; Reprezint una dintre problemele pentru care copiii sunt consultai de medicul generalist sau de neurolog; Este a 5 a problem de sntate la copil (59% biei, 84%
fete cu vrste cuprinse ntre 13-18 ani, Zwart J.A., 2004; Hershey AD, Winner PK, 2005 )

Reprezint o important "povar d.p.d.v. socioeconomic.

Epidemiologie
Studii epidemiologice la populaia colar n Suedia (Bille BS, 1962):
40% dintre copii prezint un episod de cefalee pn la vrsta de 7 ani i 75% pn la vrsta de 15 ani; Studiu canadian (Dooley JM, Gordon KE, Wood EP, 2005): cefalee odat/sptmn: odat/sptmn: 26,6% la grupa de vrst 12 -13 ani i 31,2% la grupa 14 -15 ani; Studiu american (National Headache Fundation., Mach 29, 2006) 20% dintre copiii americani au cefalee cronic

PREVALENA CEFALEEI MIGRENOASE N COPILRIE

PRECOLAR
Prevalen Sex ratio 1,21,2 -3,2% biei>fete

COLAR MIC
4-11% biei = fete

COLAR MARE
8-23% fete>biei

(Lewis D, Ashwal S, 2004)

PERCEPIA DURERII SE MODIFIC N FUNCIE DE MAI MULI PARAMETRII:

- vrsta pacientului - experienele anterioare - statusul psihologic

SEVERITATEA DURERII NU REPREZINT UN INDICATOR AL SEVERITII BOLII

ETIOPATOGENIA CEFALEEI
Teoria vascular Teoria neuronal Teoria trigeminovascular

CLASIFICAREA INTERNAIONAL A CEFALEEI elaborat de IHS (ICHD(ICHD -II, 2004)

Societatea internaional pentru cefalee (IHS) clasific afeciunile cefalalgice n primare i secundare

Clasificarea IHS Cefaleei primare

Migrena igrena
cu aura fr a aura ura

Cefaleea de tip tensiune

episodic cronic

Cefaleea c cl luster ("n ciorchine) ciorchine) i alte dureri cefalalgice trigeminale autonome; Alte cefalei primare:
Sindroame periodice ale copilriei care sunt precursori ai migrenei

Varsturile ciclice Migrena abdominal Vertij paroxistic benign

Clasificarea IHS Cefalee secundar

Cefalee atribuit:
Traumatisme craniene i/sau cervicale Afeciuni vasculare Afeciuni intracraniene non non-vascular vasculare e Substane administrate sau sevrajul acestora Infec Infecii ii Tulburri ale homeostaziei Cefalee sau durere facial asociat cu afeciuni ale craniului, gtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinilor, gurii sau structurilor faciale sau craniene Afeciuni psihiatrice

Nevralgiile craniene i cause centrale de dureri faciale Cefalee nespecific

CLASIFICARE 5 pattern-uri: - acut - acut recurent - cronic progresiv - cronic nonprogresiv - mixt sau cefalee comorbid comorbid
(Rothner DA, 1999; Lewis DW, 2002; Forsyth R., Newton R: 2007)