FORMULIR

BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA

KKN-PPM DARI LOKASI KKN-PPM UGM

No. Dokumen

FO-KKN-PPM-1001

Berlaku Sejak

22 Desember 2011

Revisi

04

Halaman

1 dari 1

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA KKN-PPM

Nama

: ......................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Kecamatan/ Kabupaten

: ......................................................................

Melaporkan bahwa pada hari

:....................,tanggal.................jam ..............

Jumlah mahasiswa yang dilapangan ........ orang, dan telah kembali ........ orang.
Lain-lain/ peristiwa

: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

Yogyakarta, ....................20...
Hormat saya,
KORMANIT

(..................................)

DPL

(..................................)

FORMULIR
BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA
KKN-PPM DARI LOKASI KKN-PPM UGM

No. Dokumen

FO-KKN-PPM-1001

Berlaku Sejak

22 Desember 2011

Revisi

04

Halaman

2 dari 1