PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR

STUDENT AFFAIRS OFFICE

LAPORAN AKTIVITI PELAJAR (KUMPULAN)

STUDENT ACTIVITY REPORT (GROUP) BAHAGIAN A : MAKLUMAT AKTIVITI
PART A : ACTIVITY DETAILS

Nama Program / Akti iti T!m"at

Venue

Programme / Aktivity

P!#ga#$%r
Organiser

Tarik& M%'a
Date ( rom!

Tarik& Tamat

(!)i

Date (to!

Sessio n

(!m!) t!r
Semest er

P!#giktira*a#
A"ar# re$eive#

P!ri#gkat
Leve%

Universiti / Antara Universiti / Kebangsaan / Antarabangsa

&niversity / Intervarsity / 'ationa% / Internationa%
(Si%a )otong yang ti#ak *erkenaan (P%ease $ross t+e unre%ate# %eve%!

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PE(ERTA

PART , : PARTICIPA'T DETAILS

Nama+#ama P!)!rta
Stu#ent Detai%s

-atri$ 'um*er

Nom,or Matrik

Nama
'ame

Ta&a" P!#g'i,ata# Leve% o Parti$i)ant

Leve% o A$+ievement

P!#giktira*a# -

* Sila rujuk panduan mengisi borang (P%ease re er to t+e gui#e i%% t+e orm! Si%a *uat %am)iran sekiranya )er%u. (P%ease make atta$+ment i ne$essary!

BAHAGIAN . : PENGE(AHAN PELAJAR

PART C : ST&DE'T DECLARATIO'

Dengan ini saya/kami memperakui bahawa semua maklumat yang diberikan oleh saya/kami di dalam laporan ini adalah benar dan tepat. Saya/kami memahami bahawa ejabat !al "hwal elajar adalah diberi kuasa untuk mengesahkan dan/atau membuat sebarang semakan dan pengesahan dengan/atau dari individu lain atau agensi lain. Saya/kami juga #aham bahawa jika pihak saya/kami memberikan maklumat palsu$ tindakan tatatertib akan dikenakan ke atas saya/kami.
I/"e +ere*y #e$%are t+at a%% t+e in ormation given *y me in t+is re)ort is true an# a$$urate. I/"e $on irm t+at Stu#ent A airs/ O i$e is aut+ori0e# to veri y an#/or make any $+e$ks an# $on irmation "it+ or rom any ot+er )erson1 in#ivi#ua% or agen$ies. I / 2e u%%y a"are t+at i I/"e )rovi#e a%se in ormation1 #is$i)%inary a$tion $an are taken against me/us.

**%andatangan elajar
Stu#ent signature

%arikh
Date

(( Ditan#atangani o%e+ Pengara+ Program/3etua Pro4ek atau in#ivi#u yang *ertanggung4a"a* menguruskan )rogram/aktiviti *erkenaan ( Signe# *y t+e Program Dire$tor/A$tivity Lea#er or in#ivi#ua% "+o are res)onsi*%e or t+e )rogram/a$tivity management!

BAHAGIAN / : PENGE(AHAN PEGAWAI HAL EHWAL PELAJAR

PART D : ST&DE'T A55AIRS/ O55ICER A&T6ORISATIO'

&atatan' 'otes : %andatangan egawai yang (eluluskan ) *op rasmi

Aut+orise# O i$er Signature 7 Stam)

%arikh'
Date:
Sila kemukakan borang permohonan yang telah dilengkapkan bersama+sama dengan dokumen sokongan (P%ease su*mit $om)%ete# orm toget+er "it+ su))orting #o$uments!

PAN/UAN MENGI(I BORANG APPLICATIO' 5OR- I'STR&CTIO' BAHAGIAN A : MAKLUMAT AKTIVITI PART A : ACTIVITY DETAILS Nama Program / Akti iti : Sila isikan tajuk program / aktiviti yang dianjurkan 'ame o Programme# / A$tivity: P%ease i%% in t+e tit%e o t+e )rogramme / a$tivity to *e organise# T!m"at : Sila isikan lokasi penganjuran program / aktiviti Venue: P%ease i%% in t+e %o$ation o t+e )rogramme / a$tivity P!#ga#$%r : Sila ,sikan maklumat lengkap berkaitan nama penganjur program / aktiviti Organiser : P%ease i%% in t+e $om)%ete in ormation regar#ing t+e )rogramme/a$tivity organiser Tarik& : Sila isikan tarikh penganjuran program / aktiviti Date : P%ease i%% in t+e #ate o t+e )rogramme / a$tivity P!#giktira*a# : Sila nyatakan (jika ada- anugerah / pengiktira#an yang diterima Re$ognition o a$+ievement: P%ease state (i a))%i$a*%e! t+e a"ar# / re$ognition P!ri#gkat : Sila pilih peringkat program/aktiviti samada peringkat Universiti / Antara Universiti / Kebangsaan / Antarabangsa Leve% : P%ease se%e$t t+e %eve% o t+e )rogramme / a$tivity "+et+er &niversity / Intervarsity / 'ationa% / Internationa% Leve% BAHAGIAN B : MAKLUMAT PE(ERTA PART , : PARTICIPA'T DETAILS Nom,or Matrik) : Sila isikan nombor kad matrik pelajar /peserta -atri$ 'um*er : P%ease i%% in t+e stu#ent/)arti$i)ant matri$ $ar# num*er Nama : .ama peserta seperti tertera di dalam kad pengenalan/pasport 'ame : Parti$i)ant name as state in t+e i#entity $ar# / Pass)ort Ta&a" P!#g'i,ata# : Sila nyatakan peranan/jawatan (jika ada-$ samada sebagai /asilitator / 0urulatih / embentang / eserta / residen / .aib residen / engarah/ enolong engarah/Setiausaha/.aib Setiausaha / enolong Setiausaha / 1endahari / .aib 1endahari / enolong 1endahari / Ketua 0awatankuasa / enolong Ketua 0awatankuasa / Ahli 0awatankuasa / Ahli Leve% o Res)osi*i%ity : P%ease state t+e a))%i$ant res)onsi*i%ity / )osition (i a))%i$a*%e!1 "+et+er as a$i%itator / $oa$+/ re)resentator / )resi#ent / #e)uty )resi#ent/Dire$tor/Assistant Dire$tor / Se$retary / #e)uty se$retary / assistant se$retary / ,ursar / De)uty ,ursar / Assistant ,ursar / 6ea# o Committee / Assistant Committee / Committee -em*ers / -em*ers P!#giktira*a# : Sila nyatakan (jika ada- anugerah / pengiktira#an yang diterima Re$ognition : P%ease state (i a))%i$a*%e! t+e a"ar# / re$ognition re$eive# BAHAGIAN . : PENGE(AHAN PELAJAR PART C : ST&DE'T DECLARATIO' elajar adalah diminta untuk memperakui pengesahan ini dengan menandatangani 1A!A2,A. & borang ini. Stu#ent is re8uire# to $erti y t+e #e$%aration *y signing PART C o t+e orm. BAHAGIAN / : PENGE(AHAN PEGAWAI HAL EHWAL PELAJAR PART D : ST&DE'T A55AIRS/ O55ICER A&T6ORISATIO' 1ahagian ini akan diisi oleh egawai di ejabat !al "hwal elajar. T+is )art "i%% *e i%%e# in *y t+e o i$er at t+e Stu#ent A airs/ O i$e