Bolesti povezane sa luenjem eludane kiseline

Dr Olivera Sekuli, mr sci gastroenterohepatolog Kliniki centar Crne Gore

Uzroci simptoma u digestivnom traktu

Gastro esophageal reflux disease

40 %

60 %
neulkusna

NERB 60%
Peptiki ulkus 15-20%

ERB 40%

Reflksni ezofagitis 5-15% Karcinom eluca i jednjaka <2%

Talley NJ. Gut 1999;45(Suppl II):II37-II42 Adapted from Quigley . Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13 Suppl 1:S1318 Dispepsija Nacionalni Vodi za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zatiti Beograd, Novembar 2004

ta je Gastroezofagealna refluksna bolest GERB?

ta je Dispepsija?
Dispepsija je opti naziv za bol ili nelagodu u epigastrijumu, koji su epizodini ili stalni Ovi simptomi su, esto, praeni drugim simptomima: nadimanjem, ranom sitou, goruicom, muninom i povraanjem
Pojam dispepsija nastao je od Grkih rei dys (lo, loe) i peptein (varenje)

Simptomi

Gastroezofagealna refluksna bolest

Goruica, Regurgitacija, Bol iza grudne kosti, Oteano gutanje ...

Dispepsija
Bol u epigastrijumu, Nelagodnost,

Nadimanje,
Goruica, Munina, povraanje ...

Prevalenca refluksne bolesti

definisano kao goruica i/ili regurgitacija najmanje jednom nedeljno Sweden UK

USA Spain

China

China 0.1 5.0% Spain 5.1 10.0% Uk, Sweden 10.115.0% USA 15.1 20.0%
Dent et al. Gut 2005;54:71017

Uestalost Dispepsije

Simptome dispepsije ima oko 40% odraslih osoba u svetu, podjednako oba pola
Simptomi su najzastupljeniji u radno najaktivnijoj populaciji izmeu 20 i 40 godina

Dispepsija Nacionalni Vodi za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zatiti Beograd, Novembar 2004

Lekovi koji mogu izazvati oteenja jednjaka

Function | Sub Function 1 | Sub Function 2

Koliko su este goruica i dispepsija kod pacijenata koji uzimaju aspirin?

1) 0 5% 2) 5 15%

3) preko 30%

Koliko su esti goruica i dispepsija kod pacijenata kjoji uzimaju aspirin i NSAIL?
1) 5-15%
2) 15-30% 3) Preko 45%

To praktino znai da...

... svaka trea osoba koja ue u vau apoteku ima potrebu za kontrolom svoje eludane kiseline ...
Dispepsija Nacionalni Vodi za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zatiti Beograd, Novembar 2004

A ...

... jedan od pet pacijenta, ima 2 puta nedeljno goruicu i/ili regurgitaciju i zasluuje adekvatan savet ili obaveznu posetu lekaru ...

ivotne navike
Promena naina ishrane ?

ivotne navike
Molba prosenog pacijenta sa simptomima dispepsije:
Doktore, uzimau sve lekove koje mi date, samo mi ne dirajte u ivotne navike

PROMENA NAINA IVOTA Elevacija glave u krevetu Izbegavanje stezanja pojasa Smanjenje prekomerne telesne mase Smanjenje koliinskog unosa hrane Izbegavanje hrane koja izaziva refluks: Izbegavanje obroka 3h pred spavanje Prestanak puenja

kafa, aj, paradajz, limunov sok, voe, gazirana pia, masna i prena jela, okolada, pepermint/spearmint, alkoholna pia

Danas ... Najea i pogrena praksa

lekara i farmaceuta !

Ako Vam ne pomogne dau vam bolji lek! Zato ne bolji lek odmah?

Postepena terapija GERB (goruice) je zastarela !!!

Navike pacijenata sa goruicom

Oko 50% bolesnika samoinicijativno uzima lekove, sa ili bez konsultacije sa farmaceutom u apoteci, a samo 25% bolesnika konsultuje lekara opte prakse Veliki broj pacijenta lekara pita za savet, tek poto ivi sa simptomima i po nekoliko godina

Jones R, Hungin A, Phillips J, Mills J. GERD in PC in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur J Gen Pract 1995;1:14954. Dispepsija Nacionalni Vodi za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zatiti Beograd, Novembar 2004

Navike pacijenata sa goruicom

Pacijenti koji pate od Goruice (%)
100 Od 2000 intervijuisanih osoba, 28% je imalo gorusicu 80

Belgija 2002

60

56%
40%

n=568

20%

+
18-25%
Konsultuju lekara Konsultuju

44%

farmaceuta!

Koriste Antacide!!!

Louis et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:27984

Uestalost i teina goruice kod pacijenata koji esto koriste antacide

Pacijenti koje esto koriste antacide (%) (najmanje 3 meseca)
100

80

Uestalost goruice

Teina goruice
n=155

60
47%

40

20

23%

Dnevno

Nekoliko puta nedeljno

Blaga Umerena Razdirua

Robinson et al. Arch Intern Med 1998;158:23736

Komplikacije kod pacijenata koji koriste antacide

Ezofagitis Baretov 6% ezofagus

(non-dysplastic)

47%

Oteano gutanje Promuklost Odynophagia Wheezing 0 17% 15% 14%

31%
n=155

20 40 60 80 100 Pacijenti koji redovno koriste antacide (%)

Robinson et al. Arch Intern Med 1998;158:23736

Refluksna bolest remeti mnoge aspekte ivota pacijenata

Simptomi povezani sa gastroezofagealnom refluksnom boleu

postaju problematini kada ponu negativno da utiu na ukupno opte dobro zdravlje pojedinca.1

Simptomi GERB mogu da ometaju fiziko, socijalno i

emocionalno zdravlje onih koji boluju,2 a takoe mogu imati i finansijski uticaj, koji se ogleda u odsustvu sa posla i smanjenju produktivnosti.3
samoinicijativnom leenju OTC preparatima i/ili lekovima propisanim na lekarski recept.4

Frustracije pacijenata koji boluju od GERB, esto traju uprkos

Postoji potreba za poboljanjem terapije GERB u svakodnevnoj

praksi, kako bi se obezbedilo da pacijenti dobiju trajno olakanje od uznemirujueg uticaja refluksa na njihove ivote.5
et al. Am J Gastroenterol 2006;101:190020 et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1828 3Wahlqvist et al. Value Health 2002;5:10613 4Jones & Ballard. Eur J Gastroenterol 2008;20:26975 5King et al. Int J Clin Pract 2008;62:183843
1Vakil 2Wiklund

Simptomi refluksne bolesti utiu na svakodnevni ivot

40% GERB pacijenata oseaju posledice, zbog

poremeaja spavanja, izazvanog refluksom2 40% GERB pacijenata ima komplikacije kao to je esophagitis (zapaljenje jednjaka) izazvan refluksom3

et al. Am J Gastroenterol 2006;101:190020 et al. Am J Gastroenterol 2005;100:191422 3El-Serag & Johanson. Scand J Gastroenterol 2002;37:899904
1Vakil 2Johnson

Negativan uticaj GERB na ivot pacijenta u poreenju sa ostalim hroninim bolestima

Opta populacija SAD,
Mean HRQL score (SF-36) Best 100 80 60 Astma, n=110 Dijabetes melitus,
n=541

n=2474

Kongestivna srana insuficijencija, n=216 NERB, n=256 GERB, n=198

40
20 Worst 0 Fizika aktivnost

Telesna bol

Fiziko stanje

Mentalno Vitalnost zdravlje Emocionalno Socialna Opte aktivnost stanje zdravlje

Wiklund et al. Expert Rev Pharmacoecon Outcome Res 2003;3:34150

Kvalitet ivota pacijenata sa GERB je naruen u poreenju sa optom populacijom

Opta populacija Nemake 2003 Mean HRQL score (SF-36) Best 100 80 60 40 20 Worst 0 Pacijenti sa GERB

Fizika Mentalno Socijalna Vitalnost Emocionalno Fiziko Telesna Opte stanje zdravlje aktivnost zdravlje aktivnost stanje bol

Kulig et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:76776

Kvalitet ivota pacijenata sa GERB je naruen u poreenju sa optom populacijom

Opta populacija Velike Britanije
n = 63016506

Mean HRQL score (SF-36) Best 100 80 60 40 20 Worst 0 Vitalnost

GERB (Esophagitis) NERB n=256

n=198

Telesna Opte Mentalno Emocionalno Fiziko zdravlje zdravlje stanje stanje bol

Socijalna aktivnost

Fizika aktivnost

HRQL, health-related quality of life; SF-36, Short Form-36 Health Survey. Wiklund I et al. Eur J Surg 1998;164:Suppl 583:4149.

Goruica utie na mnoge aspekte svakodnevnog ivota odraslih osoba sa GERB

Osobe pod uticajem goruice (%) 100 80
n>130,000

60 40

20
0

Liker et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393400

Nona navala goruice i refluksa povezana sa poremeajima sna, je znaajan problem

Obimno istraivanje sprovedeno u optoj populaciji utvrdilo je da je goruica za vreme spavanja zastupljena ak u 25% od 15,314 ispitanika.1
Istraivanja pacijenata sa GERB pokazala su da je zastupljenost poremeaja spavanja zbog goruice i/ili regurgitacije u rasponu od 23% do 81%.25 Posledice refluksa povezane sa poremeajem sna oteuju svakodnevne aktivnosti kod veine pacijenata sa GERB

et al. Chest 2005;127:165866 et al. Arch Intern Med 2001;161:4552 3Shaker et al. Am J Gastroenterol 2003;98:148793 4Elewaut et al. Gastroenterology 2004;A-310:M1324 5Chand et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:96974
1Fass 2Farup

GERB ima i ekonomski uticaj koji je povezan sa ozbiljnou simptoma

Srednje vreme odsustva sa posla u toku nedelje (sati) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 15 Smanjenje produktivnosti na poslu (%) 35 30 25 20 30 20 10 0

Smanjenje produktivnosti tokom redovne dnevne aktivnosti (%) 60 50

40 Bez Goruice Blaga Goruica Umerena Goruica Razdirua Goruica

10
5 0

Wahlqvist et al. Value Health 2002;5:10613

Pacijenti sa dugotrajnim GERB su u rizku od pojave komplikacija na jednjaku

GERB
Ezofagitis Refluksna striktura

Barretts metaplasia Barretts metaplasia sa displazijom Adenokarcinom

Antirefluksna hirurgija alternativa medikamentoznoj terapiji ?

Efikasnost

antirefluksne hirurgije u kontroli GERB je slina hroninoj terapiji IPP

Ishod

antirefluksne operacije veoma zavisi od vetine i iskustva hirurga

ne mora uvek da obezbedi prestanak potrebe za antisekretornom terapijom IPP za kontrolu simptoma GERB.
Lundell L,. J Am Coll Surg 2001;192:1729. Spechler SJ,. JAMA 2001;285:23318.

Hirurgija

Koliko dugo smeju da se uzimaju IPP?

0:15

1) Samo 4 nedelje!

2) Do dva meseca!
3) Doivotno, najmanjom moguom dozom koja kontrolie simptome!

0% 1

0% 2

0% 3

Ciljevi terapije refluksne bolesti

Obezbediti potpuno olakanje od goruice i ostalih simptoma Odrati remisiju simptoma Leiti i spreiti pojavu komplikacija Izleenje ezofagitisa

Sve to dovodi do znaajnog poboljanja u kvalitetu ivota pacijenta QOL Kontrola sekrecije kiseline je najefikasniji nain za postizanje ovih ciljeva
Dent et al. Gut 1999;44(Suppl 2):S116

Kontrola kiseline = klju efikasne terapije GERB

Izleenje ezofagitisa je direktno proporcionalno vremenu u kome je intragastrini pH > 4
Pacijenti bez ezofagitisa posle 8 nedelja (%)

100% 80% 60% 40%

20%
0% 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h
Adapted from Bell et al. Digestion 1992;51 Suppl 1:5967.

intragastrini pH >4 (sati)

Zato efikasnost, zasluuje prednost?

Intragastrini pH za 50 minuta, 65 min za 171 minut, 189 min pH>4 za 151 minut, 209 min pH>4

Ph>4 odmah, 3 min

za 2 minuta, 12 min

4 3
2
200 ml vode 150 mg ranitidina
40 mg esomeprazola 20 mg omeprazola

1 0
Vreme t

400 mg antacida

n=12 Healthy volunteers

Karamanolis G, Theofanidou I, Via. M, et al. A glass of water immediately increases gastric pH in healthy subjects. Dig Dis Sci. 2008: 53(12):3128-32.

aa vode, antacidi, H2B, IPP i eludana kiselina

Vreme za koje se pH podigne > 4
Medijana poetaka dejstva (minuti)
200 min

Vreme dok pH ostaje > 4

Medijana duine dejstva (minuti)
209 min 200 min 189 min

za 171 min
150 min za 151 min 150 min

100 min

100 min
65 min

50 min za 2 min

za 50 min

50 min 12 min 0 min 3 min

odmah 0 min

voda 200ml

ranitidin esomeprazol antacid 150mg omeprazol 40mg 400mg 20mg

voda ranitidin esomeprazol 200ml antacid 150mg omeprazol 40mg 400mg 20mg
n=12 Healthy volunteers

Karamanolis G, Theofanidou I, Via. M, et al. A glass of water immediately increases gastric pH in healthy subjects. Dig Dis Sci. 2008: 53(12):3128-32.

IPP znaajno bre oslobaaju od simptoma goruice u odnosu na H2B

Pacijenti osloboeni od goruice (%) 80

IPP

60% H2B 40 n=2198 20 p<0.0001

0 0 12 Nedelje na terapiji
Chiba et al. Gastroenterology 1997;112:1798810

34

68

Razlike meu IPP u kontroli pH eludane kiseline

Lind et al 2000 n=36 Rhss, Hasselgren et al 2002 n=114 Wilder-Smith, Rhss et al 2002b n=31 Wilder-Smith, Rhss et al 2002a n=36 Wilder-Smith, Claar-Nilsson et al 2002 n=35

Esomeprazol 40 mg Esomeprazol 20 mg Omeprazol 20 mg Esomeprazol 40 mg Omeprazol 40 mg Esomeprazol 40 mg Pantoprazol 40 mg Esomeprazol 40 mg Lansoprazol 30 mg Esomeprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg

p<0.001 p<0.01

jednom dnevno 5 dan terapije

p<0.001

p<0.001

p<0.0001

p<0.0001
once daily

12

16h

20

24

Vreme (sati), dok je pH>4

Wilder-Smith C, Gastroenterology 2003;124 Suppl 1:A444. Lind T, Aliment Pharmacol Ther 2000;

IPP pruaju znaajno poboljanje kvaliteta ivota kod pacijenata sa i bez ezofagitisa
Goruica uzrokovana hranom i piem Nona navala kiseline Lo san

Pre terapije Posle 4 nedelje terapije esomeprazolom

Manjak energije Nervoza

Nemogunost obavljanja svakodnevnih aktivnosti Izbegavanje saginjanja zbog goruice

0%

20 % 40 % 60 % pacijenti (%)

80 % 100 %

Talley et al. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A18.

IPP oslobaaju od simptoma refluksa i normalizuju ivot pacijenata sa GERB

Goruica uzrokovana hranom i piem
Izbegavanje odreene hrane/pia Oseanje umora ili zabrinutosti Sveopte loe stanje Problemi sa snom 0%

Pre terapije Posle 4-8 nedelja terapije esomeprazolom

20 %

40 %

60 %

80 % 100 %

Odgovor na QOLRAD upitnik (%)

Lauritsen et al. Gastroenterology 2002;122 Suppl:A200.

Manje simptoma i zadovoljniji pacijenti posle promene terapije

% Pacijenata
50% 40%
46.5

na prvoj kontroli (terapija IPP) posle prelaska na esomeprazol

30%
24.9 25.3 25.3 20.0

20%

10% 0%

10.9 5.1 4.9

11.0

8.6 2.6

8.6

Goruica Bol iza Regurgitacija Otean prolaz Bol u grudne kosti hrane stomaku

Munina

Simptomi
Hoogendoorn et al. Clin Drug Investig 2009; 29 (12): 803-810

Kvalitet ivota pacijenata sa GERB posle 2 nedelje terapije IPP Opta populacija Nemake 2003
Pacijenti sa GERB
Posle 2 nedelje terapije esomeprazolom

Mean HRQL score (SF-36)

100 80 60

40
20 0
Opte Fizika Mentalno Socijalna Vitalnost Emocionalno Fiziko Telesna zdravlje aktivnost zdravlje aktivnost bol stanje stanje

Kulig et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:76776.

Ko? Kada? ime? danas zapoinje terapiju Goruice!

(Dispepsije i Refluksne bolesti)

0:15

1) Lekar opte medicine, odmah, najefikasnijim IPP!

2) Lekar opte medicine, na osnovu miljenja GE, IPP! 3) Lekar opte medicine, posle neuspele terapije drugim lekovima i sredstvima, IPP!

0%
Farmaceut ?

0% 2

0% 3

GERB Medikamentna terapija

Inicijalna Kao empirijska ili posle uraene EGDS Inicijalno 4-8 nedelja STEP - DOWN terapija Cilj kompletna kontrola simptoma i zaleenje epitelnih lezija Terapija odravanja Kontinuirana, intermitentna, po potrebi Dugotrajna kontrola simptoma Prevencija komplikacija

Dispesija Diagnoza

Empirijski pristup leenju (IPP , +/- prokinetici) Primarna zdravstvena zatita Helicobacter pylori status Endoskopija inicijalno ???

OSIM ...

NE

... Ako postoje ALARMNI SIMPTOMI :

1. Izraeni neeljeni gubitak telesne mase 2. Progresivno oteano i/ili bolno gutanje

3. Perzistentno povraanje
4. Anemija usled akutnog ili hroninog krvavljenja iz GIT-a 5. Postojanje palpabilne mase u trbuhu Uzimanje NSAIL Porodino optereenje Ca eluca

Dispesija Endoskopija

Dispepsija NIJE faktor rizika za nastanak karcinoma Prognoza pacijenata sa Ca eluca ne zavisi od toga da li je odmah data empirijska terapija ili je prvo uradjena EGDS 95% pacijenata sa karcinomom gornjih partija GIT-a u vreme javljanja lekaru ima dva ili vie alarmna simptoma

Umesto zakljuaka
GERB i Dispesija znaajno umanjuju QoL pacijenata Prevalenci bolesti povezanih sa luenjem eludane kiseline nam govori da: Svaki 3 pacijent koji ue u vau Apoteku ima potrebe za kontrolom kiseline Uputite pacijenta lekaru i/ili mu zaista preporuite efikasnu terapiju IPP su lekovi izbora u terapiji GERB i Dispepsije

Najefikasnija inicijalna terapija refluksne bolesti je preporuena od strane vodia, a ujedno je i najisplativija
Agrus & Borgquist Pharmacoeconomics 2002;20:34755 Chiba Can J Gastroenterol 1998;12(1):8390 Dispepsija Nacionalni Vodi za Lekare u Pimarnoj Zdravstvenoj zatiti

GERB

Dispepsia

1 x 40mg 4-8 nedelja

1 x 20mg
2-4 nedelje

HVALA ZA PANJU