PENGOBATAN PSIKIATRI

Pendekatan Holistik Biopsikososial George Engel Sistem Biologis : Anatomi , Struktur dan molekular dari Penyakit dan efeknya pada fungsi biologis pasien

Sistem Psikologis : Faktor psikodinamik, motivasi dan kepribadian pada pengalaman penyakit dan reaksi terhadap penyakit
Sistemsosial : Pengaruh kultural, lingkungan dan keluarga pada ekspresi pengalaman penyakit

Masing masing sistem mempengaruhi dan di pengaruhi oleh sistem lainnya.

Hubungan dokter dan pasien merupakan komponen yang sangat penting dalam model Bio Psiko Sosial Semua dokter tidak hanya harus mempunyai pengetahuan tentang status medis pasien melainkan juga tentang psikologi dan sosio kultural pasien. Hal hal yang dapat mempengaruhi situasi Therapeutik :
Rapport : - Suasana Tenteram - Ekspresi rasa kasihan - Menilai tilikan pasien untuk menjadi sekutu - Menunjukkan keahlian - Menunjukkan kewibawaan - Menyeimbangkan peran Tranferensi Lingkungan pasien, kebudayaan dan kepercayaan

Cara Cara Pengobatan

1.
2.

3.

Somato terapi : - Pembedahan - Farmako terapi Psiko terapi : - Supportif - Psiko Biologik - Psiko Analitik Manipulasi Lingkungan

Farmako terapi A. Anti Psikotik B. Anti Anxietas C. Anti Depresan

Anti Psikotik
Sekelompok obat termasuk Psiko Farmaka yang menghilangkan / mengurangi gejala psikosis Disebut juga Neuroleptik Mekanisme Kerja Blokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik Menimbulkan pula blokade alfa adrenergik Anti Kolinergik Efek lain : blokade reseptor serotonin dan histamin

Khasiat : Menghilangkan gejala psikosis seperti : waham, halusinasi, inkoherensi, katatonia Normalisasi fungsi psikomotor : hiperaktif maupun retardasi Mengatasi insomnia Anti Emetik

Macam Macam Anti Psikotik

A. Tipikal Anti Psikotik 1. Klorpromasin mg : Tablet Injeksi : Tablet : Tablet : Tablet : 25 mg, 100 : : : : 25mg / cc 1 mg, 5 mg 1 mg, 4 mg 0,5 mg, 1,5

2. Trifluoperasin 3. Perfenasin 4. Haloperidol mg, 5 mg

5. Flufenasin decanoat / cc B.

ada juga tablet 2 mg Injeksi : 25 mg / cc : Injeksi : 25 mg

Atipikal Anti Psikotik 1. Closapine - Clozaryl 2. Risperidon - Risperdal 3. Olanzapin - Zyprexa 4. Quetiapin - Seroquel

Efek Samping Obat Anti Psikotik Terutama Tipikal

A. Gangguan Ekstra Piramidal : 1. Akatisia : Tidak tahan duduk lama, ingin selalu jalan-jalan 2. Parkinsonism : Tremor, wajah seperti topeng, kaku, retardasi motorik 3. Diskinesia : Mata mendelik ke atas, leher kaku, lidah terjulur, sulit menelan Mulut kering Hipotensi ortostatik Alergi dermatitis Foto sensitif Galaktore dan gineco masti

B. C. D. E. F.

Pemilihan Obat
Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping) Pemilihan Obat anti psikosis mempertimbangkan : Gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat Penggantian obat disesuaikan dengan dosis equivalen Anti Psikosis mg. Eq otonomik sedasi ekstra Pir Chlorpromasin 100 +++ +++ ++ Perfenasin 8 + + +++ Trifluoperasin 5 + + +++ Haloperidol 2 + + ++++ Closapin 25 ++++ + -

Efek samping yang sering timbul & cara mengatasi Penggunaan Cpz. Inj. Sering menimbulkan hipotensi ortostatik. Tindakan mengatasi : injeksi nor adrenalin (effortil) jangan diberikan adrenalin Pencegahan : pasien dibiarkan tiduran selama 5 10 menit sesudah injeksi Cpz. Obat anti psikotik yang kuat (haloperidol) sering menimbulkan gejala ekstra piramidal. Tindakan mengatasi : diberikan tablet triheksi fenidil (artane) 3 4 x 2 mg / hari, injeksi sulfas atropin 0.50 0.75 mg / im

Perhatian Khusus

Kontra Indikasi
Penyakit hati (hepato toksik) Penyakit darah (hemato toksik) Epilepsi Kelainan jantung Febris yang tinggi Ketergantungan alkohol Penyakit S.SP (Parkinson, tumor otak)

Obat Anti Cemas = Anti Anxietas

Sekelompok psiko farmaka yang berkhasiat mengurangi atau menghilangkan cemas.

Mekanisme Kerja Sindrom cemas disebabkan hiperaktifitas dari sistem limbik yang terdiri dari dopaminergik, adrenergik, serotoninergik yang di kendalikan oleh G A .BA ergik neuron
Obat anti cemas akan memperkuat action GA.BA ergik sehingga hiperaktifitas tersebut mereda Khasiat Anti cemas, sedatif, hipnotik, anti konvulsan dan relaxan otot

Macam Macam Obat Anti Cemas

A. Golongan Benzodiazepin 1. Diasepam 2 5 mg dosis 10 30 mg/hari 2. Chlordiakseposid 5 10 mg dosis 15 30 mg/hari 3. Lorazepam (ativan) 0.5 2 mg dosis 2 3 mg/hari 4. Clobazam (frisium) 10 mg dosis 2 - 3x 10mg/hari 5. Bromasepam (lexotan) 1.5, 3, 6 mg dosis 3x 1,5 mg/hari 6. Alprazolam (xanax) 0.25, 0.5,1 mg dosis 3x 0.250.5 mg/hari Non Benzodiazepin 1. Sulpiride (dogmatil)

B.

50 mg

dosis 100

Pemilihan Obat
Golongan bensodiazepin = drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas disebabkan spesifikasi, potensi dan keamanannya. Beberapa Spesifikasi :
Clobazam : 1,5 bensodiazepin (psikomotor performance) paling kurang terpengaruh. Alprazolam : onset of action lebih cepat dan mempunyai efek anti depresi Sulpiride 50 : efektif untuk meredakan gejala somatik dan paling kecil resiko ketergantungan obat.

Perhatian khusus
Kontra indikasi :
pasien hipersensitif thdp benzodiasepin Glaucoma Miasthenia gravis Chronic pulmonary insufficiency Chronic renal or hepatic disease

Gejala over dosis/intoksikasi:

- kesadaran menurun,lemas,jarang sampai koma. - pernafasan,tekanan darah,denyut nadi menurun sedikit ataksia,disartria,confusion,refleks fisiologis menurun

Terapi suportif : Tata laksana thd depresi pernafasan dan shock

Tidak ada kematian sampai dosis 1400 mg (diazepam) dan 6000 mg (chlordiakseposide) Toleransi dan dependensi bensodiasepin dapat dihindari dengan penggunaan dan pengawasan yang ketat. Bila setelah 4 minggu terapi belum ada perbaikan,sebaaiknya pasien dirujuk kefasilitas pelayanan psikiatri.

Obat anti depresi

Sekelompok psikofarmaka yang berkhasiat untuk menghilangkan /mengurangi gejala depresi.

Mekanisme kerja obat anti depresi: Menghambat re uptake aminergik neurotransmiter Menghambat penghancuran oleh enzim monoaminoksidase

Macam macam obat anti depresi

Anti depresi trisiklik (TCA) Amitriptilin tab 25 mg,10 mg Imipramin tab 25 mg

Clomipramin tab 25 mg Tianeptin tab 12,5 mg

Anti depresi tetrasiklik

Maprotilin tab 10,25,50.75 mg Mianserin tab 10, 30 mg Amoxapin tab 100 mg

Anti depresi MAOI Reversible

Moclobemid tab 150 mg

Anti depresi atipikal

Trazodone tab 50,100 mg

Anti depresi SSRI (Selective Serotonin

Reuptake Inhibitor) Sertralin,Paroxetin,Fluvoxamin,Fluoxetin

Pemilihan obat
Pada dasarnya obat anti depresi mempunyai efek primer yang sama pada dosis ekivalen,perbedaannya terutama pada efek samping Nama obat anti kolinergik hipotensi orthostatik Amitriptilin +++ +++ Maprotilin + Trazodone + + Paroxetin +/Fluvoxamin +/+/Fluoxetin +/+/sedasi +++ ++ +++ +/+/+/+

+/-

Perhatian khusus
Kontra indikasi

Penyakit jantung koroner khususnya pada usia lanjut Glaucoma,retensi urine,hipertropi prostat. Gangguan fungsi hati Epilepsi. Kegagalan terapi umumnya disebabkan : - Kepatuhan yang kurang karena adanya efek samping - Pengaturan dosis kurang adekwat - Tidak cukup lama mempertahankan dosis optimal

Psiko terapi
Adalah cara pengobatan dengan ilmu kedokteran terhadap gangguan mental emosional dengan mengubah pola pikiran,perasaan, dan perilaku individu agar terjadi keseimbangan dalam diri individu tersebut. Dalam melaksanakan psikoterapi diperlukaan hubungan yang baik antara dokter dan pasien

Psiko terapi suportif

Tujuan : - Menguatkan daya tahan mental yang dimiliki pasien - Meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungan - Memberikan dorongan dan asuhan.

 Indikasi Untuk semua jenis gangguan jiwa

Jenis psiko terapi suportif 1. Ventilasi ( katarsis)

memberi penderi-

Adalah bentuk psiko terapi yang kesempatan seluas-luasnya kepada ta untuk menyampaikan isi hatinya dan gai hasilnya penderita merasa lega dan

sebakelu-

hannya berkurang Sikap terapis: menjadi pendengar yang baik dan penuh pengertian

2. Persuasi
Psiko terapi yang dilakukan dengan menerangkan secara masuk akal /rasional tentang gejala penyakitnya yang timbul sebagai akibat cara berpikir,perasaan, dan sikapnya terhadap permasalahan yang dihadapi. Sikap terapis : - Berusaha membangun,mengubah dan menguatkan impuls tertentu serta
membebaskannya dari impuls yang mengganggu secara rasional sesuai hati nurani

- Meyakinkan pasien dengan alasan yang masuk akal bahwa gejalanya akan hilang

 Topik pembicaraan : Ide dan kebiasaan pasien yang mengarah terjadinya gejala

3. Reassurance

Adalah usaha meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalahnya Sikap terapis: yang telah dengan tegas menunjukkan hasil-hasil

dicapai oleh pasien Topik pembicaraan : Pengalaman pasien yang berhasil secara nyata

4.Sugesti
Berusaha menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala gang-guannya akan hilang .

Sikap terapis: meyakinkan dengan tegas bahwa gejala akan hilang Topik pembicaraan: Gejala bukan karena kerusakan organik/fisik Timbulnya gejala adalah tidak logis

5. Bimbingan
Memberi nasehat praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah keswa pasien agar dapat mengatasi masalah tersebut

 Sikap terapis : Menyampaikan nasihat dengan penuh wibawa dan pengertian Topik pembicaraan : Cara hubungan antar manusia Cara komunikasi Cara bekerja dan belajar yang baik

6. Penyuluhan (konseling)

Membantu pasien untuk mengerti tentang dirinya sendiri secara lebih baik agar dapat mengatasi permasalahannya
Sikap terapis : Halus dan penuh kearifan Topik: Masalah pendidikan,pernikahan,dan pribadi Psiko terapi psikoanalisis Tujuan : - Mengurangi kekakuan gaya defensif dan struktur kepribadian - Memperbaiki kemampuan mengintegrasikan pengertian intelektual dengan wawasan emosional - Mengungkapkan dan melewati pengalaman traumatik masa lalu yang menyakitkan

Tehnik - Mengungkap bahan tak sadar yang dibawa kedalam kesadaran termasuk asosiasi bebas,mimpi dan fantasi - Penyusunan kembali,menjelaskan dan menginterpretasikan - Merekonstruksi data klinis khususnya yang berkaitan dengan riwayat perkembangan

Tokoh psikoanalitik Freud: PSIKOANALISIS Klasik Adler: Psikologi individu Jung : Psikologi analitik Wolberg: Hipno analisis

Terapi Elektro Konvulsi

Suatu pengobatan gangguan psikiatri dengan cara memberikan arus listrik singkat pada daerah kepala pasien sehingga menghasilkan kejang tonik klonik umum.

Digunakan apabila:

1. Pasien tidak memberi respon terhadap psiko farmaka yang adekwat 2. Keadaan medis menghalangi penggunaan obat psiko farmaka 3. Keadaan sedemikian rupa sehingga memerlukan perbaikan cepat yang bisa diperoleh dengan ECT 4. Dipertimbangkan pada pasien dengan kehamilan trimester pertama sebagai alternatif penggunaan psikotropik

Kontra indikasi :
1. Pasien dengan masalah pernafasan yang berat 2. Pasien dengan miocard infark 3. Pasien dengan tekanan intra kranial meninggi (tumor otak,hematom,aneurisma) 4. Pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol

 Persiapan ECT
1. Persetujuan tertulis 2. Catatan medik lengkap 3. Evaluasi pra pengobatan: Pemeriksaan fisik dan neurologik Pemeriksaan laboratoriium. Pemeriksaan EKG. Foto rontgen Torako-lumbal. 4. Penderita puasa selama 8-12 jam sebelum ECT

 Pelaksanaan ECT

1. Ruangan khusus yang dirancang untuk ECT dilengkapi dengan peralatan resusitasi kardio pulmonar,EKG.tensimeter,dan alat bantu pernafasan 2. Penderita dibaringkan,dipasang pengganjal lidah 3. Kedua elektrode ditempelkan didaerah temporo frontal 4. Listrik dialirkan sesuai dengan kuat arus ,tegangan dan waktu yang ditentukan 5. Terjadi kejang tonik-klonik umum Biasanya hasil efektif didapat sesudah satu seri ECT (6-12 kali) Lazimnya 2-3 kali/minggu

Indikasi :
1. Gangguan depresi berat dengan melankolia 2. Pasien Mania : hasil pengobatan ECT sama efektifnya dengan penggunaan lithium. 3. Skizopren yang disertai gejala afektif akut dan gejala katatonik

MANIPULASI LINGKUNGAN
Cara seorang individu untuk berhubungan,merasa dan berpikir mengenai lingkungannya sangat dipengaruhi oleh keluarga asalnya dan keadaan keluarga saat ini. Oleh karena itu pelaksanaan terapi manipulasi lingkungan khususnya berkaitan dengan keluarga merupakan hal sangat perlu untuk dipertimbangkan.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan Bina rapport yang baik dengan anggota keluarga pasien. Identifikasi masalah:terapis harus mengeksplorasi setiap pandangan keluarga terhadap masalah,penyelesaian apa yang telah dicoba dan hasil apa yang diharapkan.

1. 2.

3. 4. 5.

Amati interaksi yang terjadi antara keluarga Kembangkan suatu rumusan diagnostik Umpan balik dan saran keluarga. Dengan demikian selanjutnya terapis dapat menyusun strategi untuk melibatkan dan menyamakan persepsi untuk kesembuhan dan memberikan dukungan dari lingkungan demi kepentingan pasien dan keluarga.

Kesehatan Jiwa Masyarakat

Semua aspek perawatan,dari perawatan dirumahsakit ,penatalaksanaan kasus dan intervensi krisis sampai dengan pengobatan harian serta mengatur kehidupan yang mendukung semuanya dimasukkan dibawah payung kesehatan jiwa masyarakat.

Psikiatri masyarakat dikenal sebagai revolusi psikiatri yang ketiga. Revolusi pertama disebut sebagai tahun pencerahan dimana diputuskan bahwa penyakit mental bukan sebagai akibat ilmu sihir. Revolusi kedua adalah perkembangan psikoanalisis oleh Sigmund Freud.
Kesehatan jiwa masyarakat adalah sistem yang total bukan pelayanan tunggal.

Psikiatri Pencegahan
Adalah bagian dari kesehatan jiwa masyarakat. Tujuan dari pencegahan adalah: - Menurunkan onset(insidensi) - Menurunksn lama(prevalensi) - Menurunkan kecacatan sisa dari gangguan mental

Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah mencegah onset penyakit atau gangguan ,dengan demikian menurunkan insidensi (rasio kasus baru terhadap populasi didalam periode tertentu).

Contoh pencegahan primer dalam program kesehatan masyarakat: 1. Latihan bagi orang tua tentang perkembangan anak dan program pendidikan tentang narkoba 2. Usaha dan sarana tertentu untuk anak yang kurang beruntung 3. Program bantuan awal untuk membantu orang dalam menyiapkan situasi penuh ketegangan yang diperkirakan akan terjadi(konseling bagi korps perdamaian) 4. Inervensi krisis setelah peristiwa kehidupan yang penuh stres seperti perceraian,kehilangan,bencana alam 5. Program pembebasan sandera,dimana sandera yang dilepaskan dari tahanan dipersiapkan untuk kembali ke masyarakatnya

Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder didefinisikan sebagai identifikasi dini dan pengobatan segera terhadap penyakit atau gangguan dengan tujuan menurunkan prevalensi gangguan dengan memperpendek durasi penyakit. Didalam psikiatri pencegahan sekunder contohnya adalah mengidentifikasi dan mengobati anak dengan gangguan mental untuk mendukung struktur keluarganya dan mencegah kecacatan dikemudian hari.

Pencegahan Tersier
Tujuan pencegahan tersier
Menurunkan prevalensi defek dan kecacatan residual yang disebabkan penyakit atau gangguan. Pada kasus gangguan mental memungkinkan mereka dengan gangguan mental kronis dapat mencapai tingkat fungsional tertinggi yang dimungkinkan. Rehabilitasi psikiatrik menjawab kebutuhan medis, psikiatrik dan sosial dari orang yang menderita gangguan mental kronis.

Intervensi Krisis
Yang dimaksud dengan intervensi krisis adalah suatu mode pengobatan yang ditujukan kepada pasien tidak dalam keadaan darurat, tetapi mempunyai resiko terjadi gangguan secara akut bila tidak segera diatasi.

Tujuan :
Mengembalikan kemampuan pasien untuk memperkuat mekanisme pertahanan atau membantu untuk mengurangi stres eksternal. Contoh beberapa krisis akut: Tentamen suicide, ide bunuh diri, kesedihan dan kehilangan secara akut, korban bencana

 Respons kesedihan normal

1. Anaethesia afektif (mati rasa) - Berlangsung beberapa menit - Terjadi segera setelah adanya stresor 2. Protes - Berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam. - Diiringi periode penyangkalan dan protes keras. 3. Disorganisasi - Berlangsung beberapa jam hingga beberapa hari - Tidak mampu melaksanakan pola kehidupan sehari hari seperti biasanya - Kehilangan realitas.

Tindakan yang perlu diperhatikan: - Terapis harus dapat ber empati - Bersikap ramah dan informatif - Siap menemani sampai dilakukan tindakan medis yang diperlukan - Mampu memberikan psikoterapi suportif singkat

Manajemen Kasus Psikiatrik di Puskesmas

Manajemen kasus psikosis fungsional
1. Bila penderita dalam keadaan gaduh gelisah,maka ikuti prosedur gawat darurat psikiatrik untuk penderita gaduh gelisah 2. Bila tidak gaduh gelisah, penderita diatasi di puskesmas, selanjutnya ditentukan ada insomnia atau tidak. 3. Bila ada insomnia, pilihan obat adalah klorpromasin. 4. Bila penderita dapat menjadi tenang, maka dosis obat dapat diturun kan dengan dosis maintenance, pada kasus skisopren bisa sampai 2 tahun. 5. Bila tidak berhasil ditenangkan maka dirujuk ke rumah sakit jiwa atau rumah sakit umum yang memiliki fasilitas psikiatri.

 Manajemen Gangguan Penyesuaian dengan afek cemas

1. Beri kesempatan kepada penderita untuk mengemukakan keluhannya 2. Berikan psiko terapi suportif. 3. Beri obat anti cemas bila diperlukan. 4. Sesudah 1 bulan, bila penderita sudah tenang, hentikan pengobatan secara bertahap. 5. Bila sesudah 1 bulan penderita masih cemas, sebaiknya penderita dirujuk ke fasilitas psikiatri.

 Manajemen Gangguan Penyesuaian dengan afek depresi

1. Beri kesempatan penderita untuk menyampaikan keluhannya 2. Beri psikoterapi suportif. 3. Beri anti depresan bila perlu. 4. Bila dalam 2 bulan tidak menunjukkan perbaikan, sebaiknya penderita dirujuk kefasilitas psikiatri.

 Manajemen gangguan somatisasi

1. Lakukan pemeriksaan medik secara teliti tanpa menunjukkan perhatian berlebihan pada keluhan fisik penderita, hindari pemeriksaan tambahan bila tanpa indikasi yang kuat. 2. Bila tidak dijumpai kelainan fisiologik maupun anatomik, maka dilanjutkan dengan menyingkirkan kemungkinan kasus psikitrik seperti psikosis, depresi terselubung, dan gangguan cemas. 3. Bila sudah diyakini sebagai gangguan somatisasi, maka setiap keluhan fisik dianggap sebagai ekspresi perasaannya. 4. Beri psikoterapi suportif, pertama dengan ventilasi, kemudian persuasi.

5. Hendaknya penderita dihindarkan dari doctor shopping Berobat dengan cara demikian akan meningkatkan keluhan fisik nya. 6. Bila sudah diterapi 1 bulan tanpa kemajuan, hendaknya dirujuk ke fasilitas psikiatri.