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FORMULARIO IMPUGNACION DE CARGOS

( Este formulario deber ser completado con relacin a la impugnacin de los cargos registrados
en tarjetas de Crdito ). Completado el mismo, deber ser remitido a la siguiente direccin :
(argentina.homebanking@Citi.com) , o bien entregarlo en la Sucursal CITI mas prxima .
Buenos Aires . de .de 2013
Identificacin del nmero de tarjeta en el cual fueran imputados los cargos cuestionados.
Marcar con una (x) si los mismos fueron ingresados en la tarjeta titular o en tarjeta adicional.
Visa N: .. Vto: . / ( Titular .. / Adic ... )
Mastercard N: . Vto: / ( Titular .. / Adic )
Diners Club N: . Vto: / ( Titular .. / Adic )

A continuacin detalle los cargos por UD. cuestionados :

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

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*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

*Fecha : ../../..
Importe : ..

Nombre del Comercio: ..

Especifique tipo de Moneda: (
)

Marcar con un crculo segn corresponda: ( Opcin A o B ) en relacin a el/los cargo/s detallados:
A. Declaro bajo juramento que los mismos han sido realizados por mi persona, pero se han
facturado incorrectamente; debindose facturar segn consta en mi comprobante: .........
..........................................................................(Completar y adjuntar fotocopia del mismo ).
B. Declaro bajo juramento que ni yo, ni nadie autorizado bajo mi conocimiento ha recibido o
ha esperado recibir algn beneficio o valor proveniente de las transacciones de referencia.
*Declaro que considero los cargos detallados como fraudulentos y que estn incluidos en este
desconocimiento : ( Marque con un crculo la opcin que corresponda - opciones 1 a 4 - ).

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Mi tarjeta fue:
1. Perdida / Robada.

Fecha: .... /.... / .....

Lugar: ..........................................................

2. Nunca recib la tarjeta.

3. La tarjeta estaba en mi poder al momento de la utilizacin fraudulenta (ADJUNTE SU
TARJETA DESTRUIDA O COPIA DE LA MISMA ).
4. Otras circunstancias. (Describa dicha circunstancia ):
..
..
..
*Autorizo expresamente a investigar en todas las instancias, los consumos custionados como
fraudulentos.
Me comprometo a colaborar con la justicia a fin de esclarecer los hechos, si fuera necesario.
*Existen razones para creer que la persona que detallo a continuacin, pudo haber utilizado la
tarjeta reportada o que tuvo acceso a m nmero de cuenta sin mi previa autorizacin:
(Completar de corresponder )
Nombre: ..........................................Apellido ...........................................................................
Domicilio: ...............Tel.: .................
Localidad: ................................
Razones que justifican Esto: ...........................................................................

*Firma del Titular o Adicional (Segn corresponda: el firmante es la persona a la cual le fueran

facturados los cargos objetados)

.
Firma del Titular / Adicional

(Tachar lo que no corresponda)

.
Aclaracin

Domicilio actual: ...............................................................

Telfono particular: .....................................Telfono laboral: ..........................................................
DNI / LC / LE / CI / PASAPORTE: N ..........................................................

( Marque con un crculo tipo de documento )