VAGYONNYILATKOZAT

Vagyonnyilatkozat nyilvntartsi szma:

A KTELEZETT SZEMLYI ADATAI, VALAMINT A JVEDELMI,

RDEKELTSGI S VAGYONI VISZONYAIRA VONATKOZ ADATOK .
I. Rsz
SZEMLYI ADATOK
A ktelezett neve: .................................................................................................................................
szletsi helye s ideje: .........................................................................................................................
anyja neve: ............................................................................................................................................
lakcme: ................................................................................................................................................

II. Rsz
NYILATKOZAT A JVEDELEMRL
A nyilatkozatot ad ves sszes jvedelme:
1. ................ v ........................... Ft
2. ................ v ........................... Ft
3. ................ v ........................... Ft
4. ................ v ........................... Ft
5. ................ v ........................... Ft
Az ves jvedelem forrsai tevkenysgek szerinti bontsban:
1. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

2. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

3. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft

Ft
Ft
Ft
Ft
4. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

5. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

III. Rsz
VAGYONI NYILATKOZAT
A) Ingatlanok
1. Lakstulajdon s laktelek-tulajdon (vagy lland, illetve tarts hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. dltulajdon s dltelek-tulajdon (vagy lland, illetve tarts hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.

2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Egyb, nem laks cljra szolgl plet-(pletrsz-)tulajdon (vagy lland hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) megnevezse (zrtkerti ptmny, mhely, zlet, mterem, rendel, garzs stb.): ..........................
cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b) megnevezse: ...................................................................................................................................
cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c) megnevezse: ...................................................................................................................................
cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4. Termfldtulajdon (vagy lland hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) megnevezse: ................................................................................................................................
2
cme: .................................... vros/kzsg ....................................... hrsz., alapterlete: ........... m
mvelsi ga: ......................................................... tulajdoni hnyad: ..............................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
aranykorona-rtke: ...........................................................................................................................
b) megnevezse: ................................................................................................................................
2
cme: .................................... vros/kzsg ....................................... hrsz., alapterlete: ........... m
mvelsi ga: ......................................................... tulajdoni hnyad: ..............................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
aranykorona-rtke: ...........................................................................................................................
c) megnevezse: ................................................................................................................................
2
cme: .................................... vros/kzsg ....................................... hrsz., alapterlete: ........... m
mvelsi ga: ......................................................... tulajdoni hnyad: ..............................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
aranykorona-rtke: ...........................................................................................................................
B) Nagy rtk ingsgok (idertve a lzingelt vagyontrgyakat is)
1. Jrmvek:
a) szemlygpkocsi: ............................................................... tpus .................................... rendszm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
.............................................................................................. tpus .................................... rendszm

a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................

.............................................................................................. tpus .................................... rendszm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
b) egyb jrm: .....................................................................................................................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
2. Vdett malkots, vdett gyjtemny:
a) egyedi alkotsok:
..................................... alkot ...................................... cm ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
..................................... alkot ...................................... cm ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
..................................... alkot ...................................... cm ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
b) gyjtemny:
................................................... megnevezs ................ db ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
................................................... megnevezs ................ db ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
................................................... megnevezs ................ db ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
3. Egyb, darabonknt vagy kszletenknt (gyjtemnyenknt) a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb
munkabr havi sszege tzszerest meghalad rtk ingsg:
a) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
b) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
c) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
d) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
e) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
4. rtkpaprban elhelyezett megtakarts (rszvny, ktvny, rszjegy, kincstrjegy, vagyonjegy stb.):
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
5. Takarkbettben elhelyezett megtakarts:
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
6. A hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege tzszerest meghalad kszpnz:
........................................................................................................................................................ Ft

7. Az sszessgben a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege tzszerest meghalad
pnzintzeti szmlakvetels vagy ms, szerzds alapjn fennll pnzkvetels:
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
A szerzds (kvetels)
A pnzkvetels jogcme

A ktelezett neve,
lakcme

A kvetels sszege

kelte

lejrati ideje

8. Ms, a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege ktszerest meghalad rtk
vagyontrgyak, ha azok egyttes rtke a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege
tzszerest meghaladja:
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat

IV. Rsz
PNZINTZETTEL, MAGNSZEMLYEKKEL SZEMBEN FENNLL
TARTOZSOK
1. Pnzintzettel szemben:
A tartozs
A hitel megnevezse

A tartozs sszege

kelte

lejrati ideje

2. Magnszemlyekkel szemben:
A tartozs
A hitelez neve, lakcme

A tartozs sszege

kelte

lejrati ideje

V. Rsz
GAZDASGI RDEKELTSGI NYILATKOZAT
Gazdasgi trsasgban (idertve az llami tulajdoni rszesedssel mkd gazdlkod szervezetet is) fennll
tisztsge vagy rdekeltsge:
A)
1. cgbejegyzs szma: .........................................................................................................................
2. gazdasgi trsasg neve: ...................................................................................................................
3. szkhelye: .........................................................................................................................................
4. az rdekeltsg formja: ..................................................................................................................
5. a tulajdoni rdekeltsg keletkezskori arnya: ............................................................................. %
6. a tulajdoni rdekeltsg jelenlegi arnya: ...................................................................................... %
7. nyeresgbl val rszesedse: ...................................................................................................... %
8. a gazdasgi trsasgban viselt tisztsge: ..........................................................................................
B)
1. cgbejegyzs szma: .........................................................................................................................
2. gazdasgi trsasg neve, formja: ...................................................................................................
3. szkhelye: .........................................................................................................................................
4. az rdekeltsg formja: ..................................................................................................................
5. a tulajdoni rdekeltsg keletkezskori arnya: ............................................................................. %
6. a tulajdoni rdekeltsg jelenlegi arnya: ...................................................................................... %
7. nyeresgbl val rszesedse: ...................................................................................................... %
8. a gazdasgi trsasgban viselt tisztsge: ..........................................................................................
C)
1. cgbejegyzs szma: .........................................................................................................................
2. gazdasgi trsasg neve, formja: ...................................................................................................
3. szkhelye: .........................................................................................................................................
4. az rdekeltsg formja: ..................................................................................................................
5. a tulajdoni rdekeltsg keletkezskori arnya: ............................................................................. %
6. a tulajdoni rdekeltsg jelenlegi arnya: ...................................................................................... %
7. nyeresgbl val rszesedse: ...................................................................................................... %
8. a gazdasgi trsasgban viselt tisztsge: ..........................................................................................

A KTELEZETTEL EGY HZTARTSBAN L HOZZTARTOZ

SZEMLYI ADATAI, VALAMINT JVEDELMI, RDEKELTSGI S
VAGYONI VISZONYAIRA VONATKOZ ADATOK
I. Rsz
SZEMLYI ADATOK
A ktelezettel egy hztartsban l hzastrs, lettrs, kzs hztartsban l szl, gyermek
neve: ....................................................................................................................................................
szletsi helye s ideje: .........................................................................................................................
anyja neve: ............................................................................................................................................

II. Rsz

NYILATKOZAT A JVEDELEMRL
A nyilatkozatot ad ves sszes jvedelme:
1. ................ v ........................... Ft
2. ................ v ........................... Ft
3. ................ v ........................... Ft
4. ................ v ........................... Ft
5. ................ v ........................... Ft
Az ves jvedelem forrsai tevkenysgek szerinti bontsban:
1. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

2. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

3. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

4. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

5. ............. v
Tevkenysg

Jvedelem
Ft
Ft

Ft
Ft
Ft

III. Rsz
VAGYONI NYILATKOZAT
A) Ingatlanok
1. Lakstulajdon s laktelek-tulajdon (vagy lland, illetve tarts hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. dltulajdon s dltelek-tulajdon (vagy lland, illetve tarts hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c) cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Egyb, nem laks cljra szolgl plet-(pletrsz-)tulajdon (vagy lland hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) megnevezse (zrtkerti ptmny, mhely, zlet, mterem, rendel, garzs stb.): ..........................
cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b) megnevezse: ...................................................................................................................................
cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................

............................................................................................................................................................
c) megnevezse: ...................................................................................................................................
cme: .......................................................... vros/kzsg ................................. t/utca ........... hsz.
2
alapterlete: ........................................................ m , tulajdoni hnyad: ...........................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4. Termfldtulajdon (vagy lland hasznlat, haszonlvezeti jog):
a) megnevezse: ................................................................................................................................
2
cme: .................................... vros/kzsg ....................................... hrsz., alapterlete: ........... m
mvelsi ga: ......................................................... tulajdoni hnyad: ..............................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
aranykorona-rtke: ...........................................................................................................................
b) megnevezse: ................................................................................................................................
2
cme: .................................... vros/kzsg ....................................... hrsz., alapterlete: ........... m
mvelsi ga: ......................................................... tulajdoni hnyad: ..............................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
aranykorona-rtke: ...........................................................................................................................
c) megnevezse: ................................................................................................................................
2
cme: .................................... vros/kzsg ....................................... hrsz., alapterlete: ........... m
mvelsi ga: ......................................................... tulajdoni hnyad: ..............................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
aranykorona-rtke: ...........................................................................................................................
B) Nagy rtk ingsgok (idertve a lzingelt vagyontrgyakat is)
1. Jrmvek:
a) szemlygpkocsi: ............................................................... tpus .................................... rendszm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
.............................................................................................. tpus .................................... rendszm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
.............................................................................................. tpus .................................... rendszm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
b) egyb jrm: .....................................................................................................................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
2. Vdett malkots, vdett gyjtemny:
a) egyedi alkotsok:
..................................... alkot ...................................... cm ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
..................................... alkot ...................................... cm ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
..................................... alkot ...................................... cm ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
b) gyjtemny:
................................................... megnevezs ................ db ............................. nyilvntartsi szm

a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................

................................................... megnevezs ................ db ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
................................................... megnevezs ................ db ............................. nyilvntartsi szm
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
3. Egyb, darabonknt vagy kszletenknt (gyjtemnyenknt) a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb
munkabr havi sszege tzszerest meghalad rtk ingsg:
a) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
b) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
c) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
d) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
e) ..................................................................... megnevezs ........................................ azonost adat
a szerzs ideje, jogcme: ....................................................................................................................
4. rtkpaprban elhelyezett megtakarts (rszvny, ktvny, rszjegy, kincstrjegy, vagyonjegy stb.):
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
.......................................................... megnevezs ......................... szm .......................... nvrtk
5. Takarkbettben elhelyezett megtakarts:
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
........................................ pnzintzet ......................... bettknyv szma ............................ sszeg
6. A hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege tzszerest meghalad kszpnz:
........................................................................................................................................................ Ft
7. Az sszessgben a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege tzszerest meghalad
pnzintzeti szmlakvetels vagy ms, szerzds alapjn fennll pnzkvetels:
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
....................................... pnzintzet .............................. szmlaszm .................................. sszeg
A szerzds (kvetels)
A pnzkvetels jogcme

A ktelezett neve,
lakcme

A kvetels sszege

kelte

lejrati ideje

8. Ms, a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege ktszerest meghalad rtk
vagyontrgyak, ha azok egyttes rtke a hnap els napjn rvnyes ktelez legkisebb munkabr havi sszege
tzszerest meghaladja:

............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat

............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat
............................................................ megnevezs .................................................. azonost adat

IV. Rsz
PNZINTZETTEL, MAGNSZEMLYEKKEL SZEMBEN FENNLL
TARTOZSOK
1. Pnzintzettel szemben:
A tartozs
A hitel megnevezse

A tartozs sszege

kelte

lejrati ideje

2. Magnszemlyekkel szemben:
A tartozs
A hitelez neve, lakcme

A tartozs sszege

kelte

lejrati ideje

V. Rsz
GAZDASGI RDEKELTSGI NYILATKOZAT
Gazdasgi trsasgban (idertve az llami tulajdoni rszesedssel mkd gazdlkod szervezetet is) fennll
tisztsge vagy rdekeltsge:
A)
1. cgbejegyzs szma: .........................................................................................................................
2. gazdasgi trsasg neve: ...................................................................................................................
3. szkhelye: .........................................................................................................................................
4. az rdekeltsg formja: ..................................................................................................................
5. a tulajdoni rdekeltsg keletkezskori arnya: ............................................................................. %
6. a tulajdoni rdekeltsg jelenlegi arnya: ...................................................................................... %
7. nyeresgbl val rszesedse: ...................................................................................................... %
8. a gazdasgi trsasgban viselt tisztsge: ..........................................................................................
B)
1. cgbejegyzs szma: .........................................................................................................................
2. gazdasgi trsasg neve, formja: ...................................................................................................

3. szkhelye: .........................................................................................................................................
4. az rdekeltsg formja: ..................................................................................................................
5. a tulajdoni rdekeltsg keletkezskori arnya: ............................................................................. %
6. a tulajdoni rdekeltsg jelenlegi arnya: ...................................................................................... %
7. nyeresgbl val rszesedse: ...................................................................................................... %
8. a gazdasgi trsasgban viselt tisztsge: ..........................................................................................
C)
1. cgbejegyzs szma: .........................................................................................................................
2. gazdasgi trsasg neve, formja: ...................................................................................................
3. szkhelye: .........................................................................................................................................
4. az rdekeltsg formja: ..................................................................................................................
5. a tulajdoni rdekeltsg keletkezskori arnya: ............................................................................. %
6. a tulajdoni rdekeltsg jelenlegi arnya: ...................................................................................... %
7. nyeresgbl val rszesedse: ...................................................................................................... %
8. a gazdasgi trsasgban viselt tisztsge: ..........................................................................................